疤痕子宫顺产护理查房精品医学PPT课件.ppt

VBAC的教学查房,产房,查房目标,了解VBAC的适应症 掌握VBAC产程中的观察及处理要点。,临床资料,病情介绍,产妇顾玲玲，女，31岁。因“1.瘢痕子宫 2.孕5产2妊娠40+6周头位临产3.脐带缠绕 4.巨大儿？”于2015-7-23 3:26收住我科。入院查体T:36.6 ,P：72次/分，R:19次/分，BP：138/74mmHg.身高:167cm 体重:66kg 孕妇平时月经规则，周期30天，末次月经2014年10月10日，预产期2015年07月17日。停经早期有恶心、食欲减退等早孕反应，较轻，未予特殊治疗；停经4月余始觉胎动，持续至今。孕期无传染病、无放射线接触史无黄疸皮肤瘙痒等。不定期产前检查，自诉行唐氏筛查、OGTT试验及四维彩超未见明显异常。余无特殊异常。今停经40+6周，2小时前无诱因出现下腹痛，间隔3-5分钟不等，持续20秒。无阴道流血流液，自诉胎动好。急诊入院。体重随孕周增加14kg。 2003年在当地医院行“剖宫产术”，剖出1女，体重3750g，余无殊。,现病史,既往史,基本信息,临床资料,病情介绍,生长于安徽省淮南市，来宁波6年，初中文化，余无殊。 月经量正常，无痛经，白带正常，22岁结婚，丈夫年龄34岁，身体健康。2-0-2-2。 2003年足月剖宫产一女婴：3750g,流产2次，2012年顺产一女婴：4750g 无殊。 胎位：头位，胎心：140bpm，胎儿体重估计：3800-4000g 宫缩：规律，肛查：宫颈软，居中，容受60%，宫口扩张：2cm，先露高低：-3，坐骨棘不突，骶尾关节活动可，胎膜未破。 2015-07-23我院B超示：单胎头位，胎心可见，双顶径102mm，头围353mm，腹围366mm，股骨76mm，羊水指数100mm,胎盘前壁前2+级，胎儿颈部可见“U”型脐带切迹。,月经史及婚育史,既往史,专科情况,个人史,辅助检查,临床资料,病情介绍,入院后情况,于02：00出现规律宫缩 于05：40分入产房，宫口开大3cm 于09：20宫口开全，先露+2，胎心频繁减速，最低70次/分。宋月花主任医师查看孕妇：考虑其瘢痕子宫及胎儿窘迫，建议行胎吸助产并交代相关风险 于09：27会阴侧切下胎吸助产一男活婴，重4550g，Apgar评分1分钟8分，5分钟10分，新生儿外观无畸形，脐带长约60cm,绕颈一周，胎盘胎膜娩出完整，分娩时羊水清，产时出血约400ml，子宫收缩良好。,有哪些护理诊断呢?,护理诊断,疼痛：与强烈宫缩及会阴被动伸展、扩张及裂伤有关 焦虑：与担心母婴安全及住院费用有关。 知识缺乏：与产妇文化程度低，缺乏相关知识。 胎儿受伤的危险:与子宫破裂、可能发生巨大儿肩难产有关。 有子宫破裂的危险：与疤痕子宫有关。 有休克的危险：与可能发生子宫破裂导致的大出血有关。 有感染的危险：与侧切口愈合有关。 潜在并发症：产后出血等可能发生。,知识缺乏,疼痛,8,护理目标,护理目标,护理措施,1.关心体贴产妇，耐心安慰解释，指导产妇宫缩时如何呼吸，来减轻疼痛，保持情绪稳定 2.入院时应该备血，做好抢救准备及手术准备 3.严密观察产程 观察宫缩的强度、间歇时间和持续时间，阴道出血及腹型变化，病人出现烦躁不安，下腹明显压痛，应高度重视，就要观察是否有病理性缩复环，是否有血尿，如果有病理性缩复环，可在腹部凹陷处作一标记。如发现缩复环持续上升、子宫下段压痛、圆韧带紧张等现象，通知医生同时采取抢救措施。 4.进入第二产程，缩短第二产程，胎儿娩出后耐心等待胎盘娩出，不能过早干预，对于需要手剥胎盘的，要动作轻柔，仔细检查子宫下段有无裂伤。 5.分娩后常规使用缩宫素 ，产后1小时内每15分钟观察一次子宫收缩，子宫有无压痛，阴道出血等情况，以后每30分钟观察一次观察恶露及切口情况。,护理措施,6.会阴护理:每天2次擦洗会阴，避免引起阴道或泌尿道的上行感染。 7.乳房护理：保持乳头周围清洁，按时哺乳，教会产妇挤奶。,健康教育,1、指导母乳喂养方法和技巧。 2、注意外阴卫生:每天清洗外阴，保持清洁。 3、产后复查：产后6周禁止性生活，壹周后复查妇科B超了解宫腔情况 4、产后避孕：避孕半年。 5、营养及饮食:饮食应以营养丰富、易消化、高热量及富含维生素为原则。 6、观察产后阴道流血情况及宫缩情况。,疤痕子宫,瘢痕形成（剖宫产为例）,术后数小时：切口边缘粘合在一起，由胶原束碎片和含有红、白细胞、肥大及巨噬细胞成分的纤维蛋白束构成。 术后3天：平滑肌细胞再生，修补缺损，新生血管及淋巴管形成。 术后5天：纤维母细胞产生胶原，宫腔内面疤痕形成部位的表面出现了子宫内膜腺体。 术后12天，疤痕肌肉化。但永远不能恢复至术前状态。 另有发现，剖宫产术后半年内者，取原疤痕做病理检查，仅少数切口疤痕肌肉化，大部分疤痕为纤维结缔组织，平滑肌纤维变性。 术后23年子宫疤痕肌肉化的程度达最佳状态。此后，疤痕将随术后再孕时间的延长而退化，疤痕组织也明显失去原器官结构。,3mm才能阴道试产,且再次 妊娠已足两年,以前只做过一次剖腹产手术，而且当时 子宫的切口是下段横切口，那么就具备 了尝试顺产的基本条件。如果做过一次 以上的剖腹产手术，或者子宫上段的切 口是垂直切口（也称“古典式剖腹产”） 那么子宫破裂的危险就会大大增加，不 适合尝试顺产。,学习目的,适应症,胎位正常,切口方式,疤痕子宫 的厚度,骨盆正常,产道,子 宫正常,本次怀孕是单胎，胎位是头位。 且无头盆不称,评估不是巨大儿,无妊娠 合并症,骨盆测量足够大，能够让胎儿安全通 过。目前，虽然没有办法能够确切地 了解孕妇的骨盆大小，不过，医生可 以在检查骨盆之后，凭经验做一个大 概的估计。,无双子宫,无阴道纵膈或者是双阴道,没有内科或产科的合并症，因为这 些病症会使阴道生产变得危险。,同时取决于医院的救治能力（技术水平、设备和人员）,瘢痕子宫妊娠的剖宫产指征,剖宫产术后再次妊娠的剖宫产指征： 前有两次及以上剖宫产史 本次妊娠存在产科指征 前次剖宫产为古典式或倒“T”字形切口；子宫下段愈合不良或感染； B超测量子宫下段厚度3mm，或见局部羊膜囊向外膨出。 剖宫产时间距本次妊娠分娩不足两年 有明显的内科、外科合并症 试产失败或出现先兆子宫破裂 不具备急症抢救的条件,瘢痕子宫妊娠的剖宫产指征,其它瘢痕子宫妊娠的剖宫产指征： 多个子宫肌瘤剔除或单个较大肌瘤剔除术，瘤窝较深或达宫腔 开腹子宫肌瘤剔除术后再次妊娠子宫破裂的报道较多，Roopnarinesingh等曾报道其发生率高达5.3%。与之相比，腹腔镜子宫肌瘤剔除术后再次妊娠子宫破裂发生率较低，几个较大样本的研究都充分显示了这一点，Dubuisson等报道腹腔镜肌瘤剔除术后病人100例中，有3例发生子宫破裂，其中仅有1例为前次手术疤痕破裂 重度子宫畸形整形术，子宫壁破损严重 子宫破裂史修补术后 角部妊娠破裂修补术后 宫颈物理治疗或锥切术后后严重瘢痕,VABC的产程观察和处理,第一产程 ： 观察内容 VBAC属于阴道分娩的高危人群，产程观察应格外仔细，认真 宫缩的观察（掌握临产开始的时间、宫缩强弱、间隔、持续时间） 胎心音观察（最好胎儿监护仪连续监测胎心率） 母体生命体征的观察 产程进展情况 （宫口开大、先露高低）、胎方位、羊水性状、尿色的观察,VABC的产程观察和处理,发现目标 产程进展异常及可能原因 胎儿窘迫 子宫破裂的先兆症状和体征 处理措施 一旦进入产程，应建立有效静脉通道，必要时留置导尿 宫口扩张后尽早行人工破膜 如产妇有需要，分娩镇痛不是禁忌症 产程进展异常时应认真分析原因，确因宫缩乏力时可使用缩宫素（必须谨慎，权衡利弊，充分医患沟通的前提下）；如果宫缩改善但产程进展仍不顺利，应果断行剖宫产 产程中若出现宫缩过强，伴子宫下段持续性撕裂样疼痛及血尿症状，应立即使用宫缩抑制剂并紧急剖宫产,VABC的产程观察和处理,第二产程 ： 母体生命体征的观察 胎