神经科急性缺血性卒中抗栓治疗ppt学习课件.pptx

急性缺血性卒中抗栓治疗 老话题 新探索,1,.,纵观全球，卒中阴霾持续,卒中是全球第二位的死亡原因 Lancet杂志最新公布：2010年全球疾病负担研究（GBD）评估1990-2010年全球和不同地区卒中的负担，与1990年相比，2010年卒中疾病负担变化：,DALY：指从发病到死亡所损失的全部健康寿命年，是一项反映伤残负担的指标,VL Feigin, et al . The Lancet.Early Online Publication, 24 October 2013.,2,纵观全球，中国卒中发病率居高,2010年每100000人中年龄标准化卒中发病率情况,VL Feigin, et al . The Lancet.Early Online Publication, 24 October 2013.,3,回顾1990-2010二十年间中国总体疾病 负担变化卒中成为首位致死原因,一项由中国疾病预防与控制中心、美国华盛顿大学健康指标和评估研究所等机构的学者，对中国的 疾病负担进行了全面评估； 研究表明，与全球235种死因中缺血性心脏病居首位不同，卒中成为导致中国人死亡的首位原因;,Gonghuan Yang, et al. Lancet 2013; 381: 19872015.,4,我国卒中死亡率逐年上升,每年有250万中国人新发卒中 每年有160万中国人死于卒中 现存脑卒中患者近700万 卒中致残率高达75% 卒中复发率超过30% 每年脑卒中治疗费用约400亿元人民币,2009年卒中死亡粗率，相比2006年： 城市地区上升1.41倍 农村地区上升1.44倍,城乡地区脑血管病粗死亡率变化趋势,Liu L, et al. Stroke.2011;42(12):3651-4. 王陇德.中国医学前沿杂志（电子版）.2011;3(3):1-3. 中国心脑血管病报告2011,5,那么，如何降低卒中死亡率？ 美国百万患者的数据表明：改善急性期治疗，可降低死亡率,Get With The Guideline（GWTG，跟着指南走）-Stroke项目被评为全球最成功的卒中医疗质量改进项目，旨在缩短临床实践与指南间的差距。目前已有超过1400家医院参与，收集超过百万的卒中和TIA患者的数据。,患者预后,Fonarow GC, et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes.2010;3(3):291-302. Fonarow GC, et al. Circulation.2010;121(7):879-91.,6,抗栓治疗是急性缺血性卒中的 关键措施之一,溶栓、抗栓,早期血管再通恢复 缺血脑组织的灌注,改善脑循环,Adams HP Jr, et al. Stroke.2007;38(5):1655-711. 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中华神经科杂志.2010;43(2):146-53.,7,2013年AHA/ASA指南推荐 用于急性缺血性卒中的抗血小板药物,Jauch EC, et al. Stroke.2013;44(3):870-947.,I,A级推荐阿司匹林治疗急性缺血性卒中 氯吡格雷用于缺血性卒中急性期的疗效未被证实,8,其他指南同样I,A级推荐阿司匹林 治疗急性缺血性卒中,1. Lansberg MG, et al. Chest.2012 ;141(2 Suppl):e601S-36S. 2. 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中华神经科杂志.2010;43(2):146-53. 3. European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee. Cerebrovasc Dis.2008;25(5):457-507.,9,阿司匹林被推荐的证据来源： 国际卒中试验（IST试验）和中国急性卒中试验（CAST试验）,这两项研究奠定了阿司匹林在缺血性卒中 急性期治疗中的循证医学地位,International Stroke Trial Collaborative Group. Lancet.1997;349(9065):1569-81. CAST (Chinese Acute Stroke Trial) Collaborative Group. Lancet.1997;349(9066):1641-9.,1997年Lancet杂志上发表了两项大型随机临床对照研究,10,CAST：21106例起病48小时内脑梗死患者，ASA160mg/d vs Plac. 4周 IST：19435例起病48小时内脑梗死患者，ASA300mg/d vs Plac. 14天,IST/CAST研究荟萃分析显示： 阿司匹林显著降低急性期死亡率及梗死复发率,Chen ZM, et al. Stroke.2000;31(6):1240-9.,11,急性缺血性卒中防治中不能忽视的重点防治对象,目前无论是患者本身还是医护人员，均对这2种疾病表现出认知不足及干预不合理的情况，致使患者极易发展为临床卒中或症状性卒中， 从而进一步加重疾病负担；,轻型卒中 （minor stroke）,短暂性脑缺血发作 （TIA）,急性缺血性卒中防治 重点对象,12,轻型卒中和TIA的定义,2009年6月，美国心脏协会(AHA)美国卒中协会(ASA)在Stroke上发布了短暂性脑缺血发作(TIA)的新定义，即脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、未伴发急性脑梗死的短暂性神经功能障碍； 目前美国国立卫生院神经功能缺损评分(NIHSS)3分是临床研究中常用的轻型卒中定义标准；,鞠奕等.中华内科杂志.2012;51(2):165-7.,13,一项基于人群研究显示： 轻型卒中和TIA占全部缺血性脑血管病的65%,百分比（%）,所有缺血性脑血管事件严重程度分布,von Weitzel-Mudersbach P, et al. Neuroepidemiology.2013;40(1):50-5.,14,一项基于医院人群研究显示： 轻型卒中和TIA临床十分常见,疾病发生率（%）,Michel P, et al. Stroke.2010;41(11):2491-8.,15,Coull AJ et al.BMJ.2004;328(7435):326.,轻型卒中与TIA是早期不稳定事件,卒中风险（%）,天数,轻型卒中,秩和检验,秩和检验P=0.8说明的是轻型卒中后在第30,60,90天时发生卒中风险相似，无统计学差异,早期不稳定事件,16,轻型卒中/TIA后48小时内发生卒中风险最高,轻卒中/TIA后48h内发生卒中风险最高应快速诊断、尽早启动抗血小板治疗,4项队列研究，2416例缺血性卒中患者 23%(549例)的卒中患者既往有TIA病史 17%发生在卒中发作当天 9%发生在卒中发作前一天 43%发生在卒中发作事件的七天内,Rothwell PM, et al. Neurology.2005;64(5):817-20.,患者百分比,天数,从第一次TIA发作时间计算的患者发生卒中风险百分比 从最近一次TIA发作时间计算的患者发生卒中风险百分比,17,抗血小板药物治疗轻型卒中和TIA 临床研究探索.,18,2007年一项评价轻型卒中和TIA预防早期复发（FASTER）研究,研究对象： 392例发病在24小时内的TIA或轻型卒中患者（NIHSS3分）； 分组： 氯吡格雷阿司匹林（n=198）vs.阿司匹林安慰剂（n=194） ； 氯吡格雷剂量：负荷剂量300mg，随后75mg/天； 阿司匹林剂量：首次服用阿司匹林负荷剂量162mg，随后81mg/天； 主要终点/安全性终点： 90天卒中发生率/出血风险；,Kennedy J, et al. Lancet Neurol.2007 ;6(11):961-9.,19,以阿司匹林为基础的双抗治疗降低卒中发生率， 但无统计学差异,90天卒中发生率（%）,Kennedy J, et al. Lancet Neurol.2007 ;6(11):961-9.,风险比：0.7 (95% CI 0.3-1.2),20,以阿司匹林为基础的双抗治疗增加出血风险， 但无统计学差异,Kennedy J, et al. Lancet Neurol.2007 ;6(11):961-9.,21,TIA或轻型卒中后早期给予双抗治疗可能会降低卒中发生率； 双抗治疗带来潜在获益的同时会导致出血风险的增加；,Kennedy J, et al. Lancet Neurol.2007 ;6(11):961-9.,22,在TIA或轻型卒中患者中对目前常用的7种卒中预测模型进行有效性验证： 3个基于人群的预测模型(Framingham研究，SCORE和INDIANA项目) 4个基于卒中患者队列研究的预测模型(SPI-II，牛津-TIA研究，荷兰-TIA研究和ABCD2评分),对TIA或轻型卒中患者的卒中风险进行评估,Wijnhoud AD, et al. Stroke.2010;41(10):2178-85.,23,7种卒中预测模型总体概述,24,研究证实：对于TIA或轻型卒中患者， ABCD2评分的临床实用性最好,Clinical usefulness may be best for the ABCD2 model, which had a limited number of easily obtainable variables, a reasonable c-statistic (0.64), and good calibration.,Wijnhoud AD, et al. Stroke.2010;41(10):2178-85.,25,ABCD2评分是目前使用比较广泛的 早期卒中复发风险的预测模型,低危组(0-3分) 中危组(4-5分) 高危组(6-7分),鞠奕等.中华内科杂志.2012;51(2):165-7.,26,2014年新研究引发思考： 预测TIA后短期和长期卒中风险：ABCD3和ABCD3-I评分优于ABCD2评分？,Kiyohara T, et al. Stroke.2014;45(2):418-25.,27,ABCD3和ABCD3-I 在ABCD2评分基础上增加TIA发作频率与影像学检查,Kiyohara T, et al. Stroke.2014;45(2):418-25.,28,研究证实：与ABCD2评分相比， ABCD3和ABCD3-I 更有效的评估TIA患者的早期卒中风险,Kiyohara T, et al. Stroke.2014;45(2):418-25.,29,2013年全球瞩目的CHANCE研究 纳入ABCD24中高危TIA和轻型卒中患者,关键纳入标准： 年龄 40 岁; 以下两类患者: 轻型卒中(NIHSS3) 中高危TIA(ABCD2评分 4) 能在发病24小时内给药 签署知情同意,Wang Y, et al. New Engl J Med. 2013, 369:11-19.,30,排除标准,根据基线头CT或MRI诊断为出血或其他病理性脑疾患，例如血管畸形、肿瘤、脓肿或其他常见的非缺血性脑疾病（例如多发性硬化）； 仅存在单独的感觉症状（如麻木感），单独的视力改变，单独的头晕或眩晕，但基线头CT或MRI没有急性梗死证据； 随机化时mRS2分（发病前的病史评估）； 随机化时NIHSS4分； 具有明确的抗凝治疗指征（怀疑存在心源性栓塞，如房颤、已知的人工心脏瓣膜、可疑的心内膜炎等）； 存在使用氯吡格雷或阿司匹林的禁忌症； 颅内出血病史； 预计需要长期服用非研究性抗血小板聚集药物，或影响血小板功能的非甾体类抗炎药物； 随机化前十天内使用过肝素或口服抗凝药物； 随机化前三个月内有胃肠道出血或大手术； 血管成形术或血管外科手术导致的TIA或小卒中； 计划中的其他外科手术或介入性治疗可能需要终止服用试验药物； 血管成形术或血管外科手术导致的TIA或小卒中； 患有严重非心血管疾病，预期生存时间小于3个月的患者； 没有采取有效的避孕措施且妊娠试验阳性记录的育龄期女性； 正在接受试验性药物或仪器试验的患者；,Wang Y, et al. New Engl J Med. 2013, 369:11-19.,31,研究设计,阿司匹林75mg/d,氯吡格雷单药治疗期,首剂：氯吡格雷300mg,轻型卒中/TIA,R,氯吡格雷+阿司匹林,第1天,第21天,3个月,氯吡格雷75mg/d,首剂：阿司匹林75-300 mg,实际双抗治疗期,n=5170,多中心（中国114个医疗中心）双盲、随机安慰剂对照研究,*根据GUSTO出血标准分类,主要疗效终点： 缺血或出血性卒中 次要疗效终点： 卒中、心肌梗死、血管性死亡复合终点 主要安全性终点： 中重度出血事件*,Wang Y, et al. New Engl J Med. 2013, 369:11-19.,32,以阿司匹林为基础的双抗治疗，卒中复发降低32%,Wang Y, et al. New Engl J Med. 2013, 369:11-19.,33,以阿司匹林为基础的双抗治疗安全，不增加出血,Wang Y, et al. New Engl J Med. 2013, 369:11-19.,34,CHANCE研究模式是否适用于 所有急性缺血性卒中患者？,35,低危TIA（ABCD2 3）不适用 出血风险高的患者不适用,Wang Y, et al. New Engl J Med. 2013, 369:11-19.,Our findings may not apply to other populations of patients with ischemic events.,CHANCE研究纳入目标人群是具有缺血事件复发的高风险且出血风险相对降低的人群,36,总 结,抗栓治疗作为急性缺血性卒中的关键措施之一，中外指南均I,A级推荐阿司匹林治疗急性缺血性卒中； 轻型卒中和TIA是急性缺血性卒中防治中不能忽视的重点防治对象，临床十分常见，早期复发风险高； 对于TIA或轻型卒中患者风险评估，研究证实ABCD2评分的临床实用性最好，而2014年新研究引发的有关预测TIA后短期和长期卒中风险：ABCD3和ABCD3-I评分优于ABCD2评分的思考？ 未来还需相关研究进一步证实。 CHANCE研究证实中高危TIA（ABCD24）和轻型卒中患者，以阿司匹林为基础的双抗治疗，卒中复发降低32%，安全且不增加出血； 对于低危TIA（ABCD2 3）和出血风险高的患者不适用CHANCE治疗模式；,37,阿司匹林肠溶片简要处方,详细处方资料请参阅药品说明书。本简要处方资料仅供医学药学专业人士阅读。,【药品名称】通用名：阿司匹林肠溶片 【成份】主要成分：阿司匹林 【性状】本品为白色肠溶包衣片，除去包衣后显白色。 【规格】100mg 【适应症】 降低急性心肌梗死疑似患者发病风险，预防心肌梗死复发，中风的二级预防，降低短暂性脑缺血发作（TIA）及其继发脑卒中的风 险，降低稳定性和不稳定性心绞痛患者的发病风险，动脉外科手术或介入手术后，预防大手术后深静脉血栓和肺栓塞，降低心血管危险因素者（冠心病家族