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神经症,1,.,概述 神经症定义 神经症的共性 神经症的分类 神经症的流行病学资料 神经症的诊断和鉴别诊断,2,何谓神经症(neurosis) 旧称神经官能症，是一组心理疾病。主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病症状或神经衰弱症状的精神障碍，也包括因植物神经系统功能紊乱而导致的躯体症状。但检查不能发现相应的病理形态学变化，无可以解释各种神经症性症状和躯体症状的器质性原因。,3,神经症的共性,起病常与心理社会因素有关；,社会功能相对完好；,患病前常有一定的易患素质和人格基础；,症状没有相应的器质性病变为基础；,一般自知力完整，有求治要求。,一般无明显或持续的精神病症状；,4,分类 CCMD3将神经症分为： 焦虑症 恐惧症 强迫症 躯体形式障碍 神经衰弱 其他或待分类的神经症,5,流行病学资料 我国1982年12地区精神疾病流行病学调查资料显示：神经症的总患病率为2.2%,女性高于男性；4044岁年龄段患病率最高，初发年龄最多为2029岁，文化程度低、经济状况差、家庭气氛不和睦者患病率较高。1990年调查结果为：总患病率1.5，其中神经衰弱为0.84，抑郁性神经症为0.3，癔症为0.13%。国外报道神经症总患病率为5左右。,6,诊断 总诊断标准：CCMD3标准 1.症状标准：至少有下列1项： 恐惧；强迫症状; 惊恐发作； 焦虑；躯体形式症状；躯体化症状 疑病症状；神经衰弱症状。 2.严重标准：必须符合以下条件之一 上述症状对工作、学习生活产生不利影响；力图摆脱病理体验的纠缠，担忧无能为力，因而感到痛苦; 承认是病理状态，主动要求治疗。,7,诊断原则 依据诊断标准和遵循等级制诊断原则 等级制诊断原则的要点： 虽有神经症性症状，但也有器质性疾病存在， 应诊断为器质性疾病； 既有神经症性症状，也有精神病性疾病，应诊 断为精神病； 同时有几种神经症性症状存在，则优先考虑优 先诊断为较具特异性的高等级的神经症，等级 高低顺序依次为：癔症、抑郁性神经症、恐怖 症、强迫症、焦虑症、疑病症、神经衰弱,8,鉴别诊断 器质性精神障碍：生物源性的病因、脑器质性精神障碍的症状、精神病性症状、 精神病性障碍：主要与精神分裂症鉴别。 鉴别要点： 1.有神经症症状患者要仔细寻找有无精神分裂症的症状，尤其是阴性症状，如懒散、孤僻、情感淡漠、意志力减退； 2.求治愿望：分裂症患者常漠视自身症状，缺乏治疗要求或求治心不强烈； 3.自知力：分裂症患者常缺乏现实检验能力，社会功能损害相对严重，尤其典型的阳性症状如妄想、幻觉更容易判断。,9,心境障碍 主要是抑郁发作的患者，常伴有焦虑、强迫以及其他神经症的症状。 鉴别要点：心境障碍患者以抑郁或躁狂为主要表现，其他症状大多继发于抑郁或躁狂，且情感症状程度严重，社会功能受损明显。神经症患者也有抑郁情绪，但大多程度轻，持续时间短，不是主要临床表现，多继发于心因或其他神经症症状。,10,应激相关障碍,神经症的发生和发展并不取决于精神应激的强烈程度，而与易患素质和人格特征有关，起病与生活事件之间无特定相关，一般对其病因无意识，病程常迁延和反复发作。,应激相关障碍致病因素常为重大的生活事件，是个体对应激事件的直接体验，常能意识到症状的发生和发展与事件有关，病程多短暂，少反复发作。,11,人格障碍,神经症的发生发展有一个疾病过程，即健康和疾病两个阶段的明显区别。,人格障碍是自幼人格发展的偏离常态，没有正常和异常的区别。人格障碍不是神经症发生的必备条件，若神经症症状继发于人格障碍则可做两个诊断。,12,恐惧症(phobia),定义：原称为恐怖性神经症。是指一种以过分和不合理地惧怕外界某种客观事物或情景为主要表现的神经症。 表现 患者明知这种恐惧反应是过分的或不合理的，但置身于同样场合下仍反复出现恐惧，难以控制； 发作时伴有焦虑和自主神经症状； 回避行为,13,发病原因 遗传因素 广场恐惧具有家族遗传倾向，尤其女性亲属。某些特定的恐惧症具有明显的遗传倾向，如血液和注射。 (2)生物学因素 有研究发现，社交恐惧症患者出现恐惧症状时血浆肾上腺素水平升高。 (3)心理社会因素 条件反射理论认为恐惧症发生的机制是由于恐怖症状的扩展和持续是由于症状反复出现使焦虑情绪条件化，回避行为阻碍了条件化的消退。,14,分类及表现 场所恐惧症 又称广场恐怖症、旷野恐怖症，是常见的一种。多起病于25岁左右，35岁左右是另一发病高峰年龄，女性多见。表现为对特定场合的恐惧，如高处、广场、拥挤的公共场所和密闭的环境等。害怕离家或独处，害怕进入商店、剧场、车站等地方，由于担心出现恐惧感尽量回避这些环境，甚至不敢出门。,15,社交恐惧症 多起病于1730岁左右，女性明显多于男性。表现害怕被别人注视，一旦发现别人注视自己，会出现脸红，不敢抬头，不敢与人正视，甚至无地自容，回避社交场合，不敢在公共场合演讲，集会不敢坐在前面。常见的回避对象是异性，严厉的上司、未婚夫（妻）的父母，也可以是熟人、亲属、配偶。,16,单一恐惧症 指对某一具体的物件、动物等有一种不合理的恐惧，最常见是对动物或昆虫的恐惧，如蛇、蜘蛛、青蛙等，有些害怕血液、尖锐的物品，还有些是对雷、黑暗、风的恐惧。,17,诊断 CCSD3诊断标准 1.符合神经症诊断标准 2.以恐惧症状为主要临床表现，符合以下各条： 对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧程度与实际危险不相称； 发作时有焦虑和自主神经系统症状； 反复或持续的回避行为； 知道恐惧过分和不合理，但无法控制。 3.对恐惧的情景和事物的回避必须是曾经突出的症状 4.排除焦虑症、疑病症、精神分裂症,18,鉴别诊断 1.正常人的恐惧：恐惧的合理性、发生频率、恐惧程度、是否伴有植物神经系统症状、是否影响社会功能，是否有回避行为 2.与其他神经症：焦虑症、强迫症、疑病症,19,治疗 心理治疗：行为疗法 药物治疗,20,焦虑症(anxiety neurosis),定义 是一种以焦虑情绪为主的神经症，以广泛和持续性焦虑或反复发作的惊恐不安为主要特征，常伴自主有神经紊乱、肌肉紧张、运动不安、可分为广泛性焦虑障碍和惊恐障碍两种。,21,发病原因 1.遗传因素 2.生化因素 乳酸盐假说：乳酸钠可诱发惊恐发作 去甲肾上腺素、5HT 3.心理因素,22,分类及表现 广泛性焦虑症 精神焦虑 躯体焦虑：运动不安和躯体症状 觉醒度提高 其他症状,23,惊恐发作（急性焦虑发作） 突然性和不可预测性，反应程度强烈，常会体现到濒临灾难性结局的害怕和恐惧，而中止亦迅速。表现为常在无特殊的恐惧性处境时，突然感到一种突如其来的恐惧体验，伴濒死感或失控感及严重的自主神经功能紊乱症状。一般历时520分钟，很少超过1个小时，但不久又可突然发作。,24,诊断 CCMD3诊断标准 1.广泛性焦虑 符合神经症诊断标准； 以持续性的原发性焦虑症状为主； 经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆；伴有自主神经症状和运动性不安 社会功能受损，病人难以忍受又无法摆脱； 符合症状标准至少6个月； 排除躯体疾病继发的焦虑（甲亢、高血压、冠心病等）、兴奋药物过量和药物戒断后伴发的焦虑，其他类型精神疾病或神经症伴发焦虑,25,2.惊恐发作 符合神经症诊断标准； 惊恐发作需符合以下四项： 发作无明显诱因、无相关的特定情景，发作不可预测； 在发作间歇期间，除害怕再发作外，无明显症状； 发作时表现强烈的恐惧、焦虑及明显的自主神经症状，并有人格解体、现实解体、濒死感或失控感； 发作突然，迅速达高峰，发作时意识清醒，事后能回忆 病人难以忍受又无法摆脱； 一个月内至少有三次惊恐发作，或首次发作后继发害怕再发作的焦虑持续1个月 排除：其他精神障碍继发的惊恐发作,26,治疗 心理治疗 健康教育 认知治疗 行为治疗 药物治疗,27,疑病症（Hypochondriasis）,描述性定义 是以疑病症状为主要特征的一种神经症性障碍，患者对自身的健康或身体的某一部分功能过分关注，怀疑患了某种疾病，但与实际健康状况不符，医生的解释也不能消除其对自身健康的固有成见,28,疑病症的流行病学,国内（1982）流调 患病率0.15，占全部神经症病历的0.7% 国外资料（1976） 内科病例331%为疑病症，精神科患者中疑病症占12%,29,疑病症具体表现（1）,疑病性烦恼 对身体健康和对所怀疑的疾病的纠缠，而不是对疾病的后果或继发性社会效应的苦恼 对健康的过分关注 表现为对身体任何轻微的变化都特别注意，尤其是对他们所怀疑的身体部位或功能敏感,30,疑病症具体表现（2）,疑病性不适 感觉过敏或感觉异常，与患者的过度注意有关 疑病观念 为一类超价观念，他们确信自己患有并不存在的疾病,31,疑病症的识别,症状学标准 过分关注健康，牢固的疑病观念，对通常出现的生理现象的异常感觉作出疑病性的解释 严重程度标准 影响患者的日常生活能力和学习工作能力 病程标准 6个月（研究用标准3个月）,32,疑病症的治疗,心理治疗 药物治疗,33,强迫症（obsessive compulsive neurosis）,描述性定义 以反复出现强迫观念（obsessive）和强迫动作（compulsive）为基本特征的一类神经症性障碍 ICD-9中的简明描述性定义：“强迫症是一类以自我强迫为突出症状的神经症”。自我强迫包括：强迫观念、强迫意向和强迫行为等,34,强迫症的流行病学,国内资料 1982精神病流行学调查：患病率为0.3，占全部神经症病例的1.3% 天津市区的调查，患病率为0.13，占全部神经症的1.0%,35,强迫症生化机制说,5-HT（5-羟色胺）系统功能增强可能与强迫症发病有关 氯丙咪嗪、氟西汀（fluoxtine）、氟伏草胺等具有抑制5-HT重摄取的药物，对强迫症有良好效果 强迫症状的减轻常伴有血小板5-HT含量下降和脑脊液5-羟吲哚醋酸（5-HIAA）含量下降 治疗前血小板5-HT和脑脊液中5-HIAA基础水平较高的病例用氯丙咪嗪治疗效果较好 给强迫症患者口服选择性5-HT激动剂（mcpp）可使强迫症状暂时加剧,36,强迫症的神经解剖学说（基底节假说）,有报导提示强迫症的发病可能与选择性基底节功能失调有关。在基底节部位5-HT-2受体和5-HT的含量较高。用选择性作用于5-HT系统的药物治疗强迫症有效 基底节假说的另一个根据是：儿童的“抽动秽语综合征”是与基底节功能障碍密切相关的病征，1518%的这样患者有强迫症状,37,强迫症的具体表现（1）,强迫观念（obsessive idea or thought） 强迫性穷思竭虑（thought rumination） 强迫性怀疑（obsessive doubt） 强迫回忆（obsessive reminiscences） 强迫性对立思维（obsessive contradictory ideas）,38,强迫症的具体表现（2）,强迫意向（obsessive intentions）内在驱使、内在冲动，具有伤害性，不会付诸行动，只是一种意向。 如看到刀就有一种冲动，想到可能会去砍什么，看到热水瓶想到可能会去烫伤某人等，大庭广众之下会脱自己的衣服等 强迫性情绪 强迫性恐惧，如：害怕自己会疯，会做出违反法律的事（与恐怖症的区别：特殊物体或处境）,39,强迫症的具体表现（3）,强迫行为 一类它们是满足了强迫观念的需要，（如强迫性洗涤，强迫性的检查门窗等），称为屈从型强迫行为（yielding compulsion） 一类是对抗性的，如反复背诵道德箴言或政治口号，称为控制性或对抗性强迫行为（controlling compulsion）,40,强迫症的具体表现（4）,强迫行为 另一类是强迫性仪式动作，如进家门时必须先跨左腿，出门之前必须按序化妆。 此外还有强迫计数、强迫眨眼、强迫耸肩、强迫摇头、强迫咬指甲,41,强迫症的识别,识别 症状学标准 至少有下列四项之一：强迫观念、强迫情绪、强迫意向、强迫动作 严重程度标准 影响病人的日常生活或学习、工作 自我感到强烈的焦虑和痛苦 病程标准 半年以上（研究用标准三个月以上）,42,强迫症的治疗,支持性心理治疗 行为心理治疗 暴露疗法 自控法：制想法、行为中止法和替代法。制想法是用震惊术打断强迫观念、意向和强迫情绪（闹钟）；行为中止法是用毅力强行中止强迫行为的自控方式；替代法用不相容的观念、行为和意向去替代强迫观念、行为和意向。,43,癔症（Hysteria）,描述性定义 它是一类因心理因素作用于易病个体而引起的精神障碍，主要表现为急性而暂短的意识范围缩小及各种精神症状和躯体症状，其症状和体征缺乏病理解剖学和病理生理学的基础,44,癔症的发生和心理社会因素的联系,紧接着心理社会刺激因素而起病，症状的形成是无意识的 症状可因暗示而发生、加重或减轻、消失 症状的出现或持续与摆脱困境或“继发性获益（secondary gain）”有关,45,癔症的临床表现（1）,癔症性精神障碍（分离性障碍） 情感爆发（emotional outburst) 癔症性遗忘（hysterical amnesia） 癔症性漫游（hysteria fugue） 癔症性假性痴呆（hysterical preudomentia） 癔症性多重人格（hysterical multiple personality）,46,癔症的临床表现（2）,癔症性躯体障碍（转换性障碍） 癔症性运动障碍 癔症大发作（hysterical seizure） 癔症性瘫痪（hysterical paralysis） 癔症性的感觉障碍： 癔症性失明（hysterical blindness） 癔症性失聪（hysterical deafness）,47,癔症的诊断和鉴别诊断,诊断：要具备排除性证据和支持性证据 排除性证据 以躯体症状为主者，排除器质性问题 以精神障碍为主者，排除精神分裂症，抑郁症等 支持性证据 因应激而起病；症状具有暗示性；继发获益。三者缺一不可,48,癔症治疗（1）,治疗原则 急性病人 安慰、保证、暗示，及一些镇静药物 慢性病人 若病情持续一周以上，治疗的重点是消除强化症状的因素，并鼓励和促进病人的正常行为，特别是要使家属了解患者的病情，配合治疗,49,癔症治疗（2）,心理治疗 疏泄、解释、暗示，慢性病人可用精神分析治疗 药物治疗 急性病人（如情感爆发）：予镇静药物，可肌注安定10mg，或氯丙嗪50mg。反复发作的病人：予抗焦虑的药物等,50,抑郁性神经症（depressive neurosis）,描述性定义 指一种持久的心境低落状态，常伴有焦虑、躯体不适感和睡眠障碍。患者有治疗要求，而无明显的运动性抑制以及幻觉、妄想、思维和行为紊乱等精神病性症状。其生活能力未受到明显影响,51,抑郁性神经症的概念演变,抑郁性神经症（neurotic depression）作为精神疾病的类别首次出现于1934年美国精神病学会的分类 1952年DSM1把神经症性抑郁反应（ neurotic depressive depression ）与精神病性抑郁反应（psychotic depressive reaction）区分开来 1968年