糖尿病诊治PPT课件.ppt

糖尿病的诊治,内 容,一、基本概念 二、临床表现 三、诊断标准 四、治 疗 五、胰岛素的使用原则,一、基本概念,糖尿病是一组以血糖增高为特征的代谢疾病群 高血糖是由于胰岛素分泌缺陷和/或作用缺陷所致 慢性高血糖可致多系统损害，尤其是引起眼、肾、神经、心脏及血管损害 各种应激因素可导致急性代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒和高渗性昏迷,一、代谢紊乱表现 “三多一少” 1、多尿： 高血糖 高尿糖 渗透性利尿 多尿 2、多饮： 多尿 脱水 高渗 口渴 多饮 3、多食： 高尿糖排出 机体缺能量 饥饿感明显 多食 4、消瘦：高血糖 高尿糖排出 机体缺能量 结构 蛋白质消耗 消瘦,二、伴发病症表现 1、可以有皮肤疖肿、外阴搔痒、屈光改变等表现 2、部分病人可以脑梗塞、糖尿病足为初发症状 3、妇女可有月经紊乱 4、儿童可出现生长发育缓慢,高血糖相关表现,二、临床表现,急慢性并发症表现 一、急性并发症 1、糖尿病酮症酸中毒 2、高渗性非酮症糖尿病昏迷 3、乳酸酸中毒 4、低血糖昏迷 5、各种感染：皮肤疖肿、痈、真菌感染；肺结核、泌尿道感染等 二、慢性并发症包括 1、大血管并发症、 2、微血管并发症（肾、视网膜） 3、神经并发症 4、眼部其他病变 5、糖尿病足 6、其他：如皮肤血管扩张、皮下出血、溃疡和关节炎,二、临床表现,1、糖尿病心肌病变-特有 糖尿病微血管病变可以减少心肌供血，影响患者的心肌功能，出现糖尿病心肌病变 表现：心力衰竭，或无症状的左心室收缩功能异常 2、糖尿病大血管病变：与非糖尿病者表现一致 心绞痛、心肌梗塞以及心力衰竭在糖尿病患者常见 糖尿病患者在发生脑中风后，死亡率及致残率较高 下肢动脉病变，可出现典型的间歇性跛行症状,糖尿病心血管病变,3、糖尿病心脏神经病变 早期：迷走神经损害，引起心动过速 后期：交感神经也受损，形成类无神经调节心脏， 表现为无痛性心梗、严重心律失常、心源性休克、急性心衰等,糖尿病肾脏病变包括 1、糖尿病特有病变 （1）糖尿病性肾小球硬化症 （结节性特异性最高、弥漫性、渗出性） （2）糖尿病性肾小管肾病 2、非糖尿病特有病变 （1）糖尿病肾动脉硬化症 （2）肾脏感染（肾盂肾炎、坏死性乳头炎）,糖尿病肾脏病变,临床上的“糖尿病肾病（DN）” 专指糖尿病特有的糖尿病性肾小球硬化症,糖尿病眼病包括 糖尿病性白内障 虹膜睫状体炎 青光眼 视神经病变 眼球运动神经麻痹 糖尿病性视网膜病变：-最常见、危害最大、最有特殊性,糖尿病眼病,包括 1、周围神经病变 对称性周围神经病变（又称多发性糖尿病性神经病变） 不对称性周围神经病变（又称单侧性神经病变） 神经根病变 2、颅神经病变 3、自主神经病变（自主性内脏神经病变） 4、脊髓病变（糖尿病性脊髓病变、脊髓软化症）,糖尿病神经病变,临床表现,皮肤搔痒、干燥、无汗、肢端凉 肢端感觉异常 包括刺痛、灼痛、麻木，感觉迟钝或丧失 肢端肌肉营养不良，萎缩 可出现足部骨骼变形及Charcot 关节 肢端动脉搏动减弱或消失，反射迟钝或消失 肢端皮肤糜烂、溃疡，可出现足坏疽,糖尿病足,糖尿病足溃疡,糖尿病足坏疽,糖尿病足坏死手术后,内 容,一、基本概念 二、临床表现 三、诊断标准 四、治 疗 五、胰岛素的使用原则,三、糖尿病诊断标准,2014年ADA糖尿病诊疗指南,糖化血红蛋白A1C6.5%。试验应该用美国糖化血红蛋白标准化计划组织（NGSP）认证的方法进行，并与糖尿病控制和并发症研究（DCCT）的检测进行标化。 空腹血糖（FPG）7.0 mmol/L。空腹的定义是至少8小时无热量摄入。 口服糖耐量试验（OGTT）2小时血糖11.1 mmol/L。试验应按世界卫生组织（WHO）的标准进行，用相当于75 g无水葡萄糖溶于水作为糖负荷。 在有高血糖典型症状或高血糖危象的患者，随机血糖11.1 mmol/L。 如无明确的高血糖，结果应重复检测确认。,糖代谢异常状态（WHO 1999）,IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）,糖尿病分型,其他特殊类型糖尿病,内 容,一、基本概念 二、临床表现 三、诊断标准 四、治 疗 五、胰岛素的使用原则,四、糖尿病的综合治疗,饮食diet 运动exercis 药物drug 糖尿病治疗五驾马车 监测monitor 缺一不可！ 教育education,国际糖尿病联盟：糖尿病综合管理,（一）教育内容,四、糖尿病的治疗,（二）糖尿病患者的监测指标,1、尿糖测定 方法：晨尿尿糖测定、24小时尿糖测定等 意义：肾功能（肾糖阈）正常时：尿糖可反映病情 肾小球硬化时：尿糖不能反映病情 尿糖不能作为糖尿病诊断依据，仅用于随访病情 2、血糖测定-准确地反映抽血当时的病情及治疗效果 点血糖：反映某一点的病情 动态血糖检测仪：反映24小时内血糖变化 需要排除假阳性、假阴性,3、糖化蛋白测定 糖化血红蛋白（A1c）： 反映糖尿病病人近23个月内血糖控制情况 糖化血浆蛋白（果糖胺）：反映糖尿病病人近23周内的血糖控制情况 4、血浆胰岛素及C肽测定 原理：胰岛素原（86A）=胰岛素（51A）+ 连接肽（4A）+ C肽（31A）；胰岛素与C肽是等分子分泌入血的；测定胰岛素和C肽水平，可以反映胰岛细胞的分泌功能 方法：空腹血清胰岛素、C肽测定 胰岛素、C肽释放试验最准确！,（二）糖尿病患者的监测指标,5、尿微量蛋白测定意义 糖尿病肾病早期，肾小球滤过膜的电荷屏障以及结构屏障刚刚开始受损，带负电荷的小分子蛋白质如白蛋白、转铁蛋白的滤过就开始增加，而此时其他的大分子、带正电荷的蛋白质尚不能滤出。因此检测尿液中滤出的小分子尿微量蛋白可以发现早期糖尿病肾病 尿微量蛋白家族有 白蛋白 转铁蛋白（TRF） 尿NAG（ N乙酰D氨基葡萄糖苷酶） 视黄醇结合蛋白（RBP） 血、尿2-微球蛋白测定,（二）糖尿病患者的监测指标,6、其他检测项目 血脂水平 肾功能 电解质 血浆渗透压：= 2（血钠+血钾）+血糖+血尿素氮mmol/L 眼底照相 足神经血管检查 心电图,（二）糖尿病患者的监测指标,糖尿病患者的监测频度,（三）饮食治疗：医学营养治疗的目标,运动治疗的原则,（四）糖尿病的运动治疗,口服降 糖药物,（五）糖尿病的药物治疗,常用剂型剂量,常用剂型剂量,常用剂型剂量,常用剂型剂量,常用剂型剂量,常用剂型剂量,四、糖尿病的治疗-药物治疗,口服降糖药的具体服法 磺脲类降糖药：餐前30分钟服 阿卡波糖、瑞格列奈、罗格列酮：主餐前服用（第一口饭） 双胍类降糖药：餐中或餐后服用,内 容,一、基本概念 二、临床表现 三、诊断标准 四、治 疗 五、胰岛素的使用原则,五、糖尿病的胰岛素治疗,赖脯胰岛素（优泌乐） 门冬胰岛素（诺和锐）（无色澄清）,普通胰岛素（RI） 诺和灵 （无色澄清）,诺和灵N（NPH）（白色混悬）,PZI、甘精胰岛素、地特胰岛素（无色澄清）,诺和锐30 诺和灵30R（50R） 优泌林70/30. 优泌乐25 （50）（白色混悬）,速效胰岛素 类似物,短效胰岛素,中效胰岛素,长效胰岛素,预混胰岛素,不同胰岛素作用时间,超速效胰岛素（类似物）：其优点是和常规胰岛素相比，更符合胰岛素的生理分泌模式，注射后能快速吸收，起效快，作用时间短，餐前、餐中、餐后都可注射，并能减少低血糖的发生。有利于提高患者的依从性，通常与中效或长效胰岛素合并使用。,短效胰岛素多餐前30min注射，促进葡萄糖的利用和储存，控制餐后高血糖。但普通胰岛素作用时间与生理性胰岛素分泌曲线不匹配，故存在着一定缺点。a.吸收缓慢而导致餐后血糖控制不佳，注射时间依从性差；b.较长的作用时间，增加了低血糖的发生。而DNA重组生物合成胰岛素：如诺和灵R等，此类胰岛素在紧急情况下可静脉滴注。,中效胰岛素如诺和灵N多餐前1小时或睡前注射，抑制两餐间和夜间血糖的产生；控制空腹血糖,长效胰岛素：有甘精胰岛素、地特胰岛素。该类胰岛素具有长效、平稳的特点，无峰值血药浓度。属一日用药一次的长效制剂。适合用于基础胰岛素替代治疗。一般和短效胰岛素配合使用。,预混胰岛素为双时相胰岛素，是短效与长效胰岛素混合制剂，使注射的胰岛素不仅有效短，而且同时也具有中长效的作用。这类胰岛素结合了短效和长效胰岛素的优点，即同时提供餐时胰岛素和基础胰岛素，减少每天注射次数，对于有一定胰岛功能的2型糖尿病患者提供了一个方便的议定书注射途径。但只是有限的混合方案，对于一些比较特殊的混合要求难于达到,初使剂量几种方法 开始剂量8-12单位 0.2单位/kg 按尿糖加号给药，每（+）4个单位（原始） 公式 （实测血糖值mg-100）x0.6x10x体重Kg多余糖克数g 按2-4:1计算胰岛素需要量,五、胰岛素的使用原则,例： （ 300mg100 ）0.61060=72克 每日需用胰岛素18-36单位 以后根据血糖检测空腹血糖量调整胰岛素剂量，每次增减2-4单位,五、胰岛素的使用原则,5、每日胰岛素剂量根据次数配备 一日两次 早2/3 晚1/3 一日三次 早45% 午25% 晚35% 一日四次 早35% 午2