糖尿病诊断与治疗标准PPT课件.ppt

糖尿病质量控制标准稿,2010年中国糖尿病防治指南 2013年ESC+EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管病指南 2013年 新诊断儿童和青少年2型糖尿病的管理 2013成人2型糖尿病胰岛素临床应用的中国专家共识 2013 新诊断2型糖尿病患者短期胰岛素强化治疗专家共识 2014+ADA+糖尿病医学诊疗标准 中国成人住院患者高血糖管理目标 中国成人2型糖尿病胰岛素促泌剂应用的专家共识 2013 2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药应用原则中国专家共识 糖尿病周围神经病变-专家共识,糖尿病相关指南、专家共识,内容提要,前言 引言 糖尿病诊断和治疗质量控制 附录A-G 参考文献,内容提要,前言 引言 糖尿病诊断和治疗质量控制 附录A-G 参考文献,全文推荐，部分条款强制。 本标准按照GB/T 1.1-2009给出的规则起草。 本标准由卫生部医疗服务标准专业委员会提出。 标准项目起草人：宁光 、翁建平、纪立农、单忠艳、肖新华。 标准项目起草单位：上海交通大学医学院附属瑞金医院、中山大学附属第 三医院、北京大学人民医院、中国医科大学附属第一医院、中国医学科学 院北京协和医院。,前 言,本“标准”的制定旨在规范各级医疗机构对糖尿病患者诊断、治疗、患者教育、血糖检测、危险因素评估、后期随访和监测，并实施质量控制，以提高我国糖尿病的预防和治疗水平。,引 言,内容提要,前言 引言 糖尿病诊断和治疗质量控制 附录A-G 参考文献,1 范围 本标准规定了糖尿病诊断和治疗质量控制的标准 本标准适用于所有能诊断和治疗糖尿病的医疗机构 2 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 2.1 空腹静脉血浆糖 是指隔夜禁食8-10小时，未进任何食物（饮水除外）后，早餐前采血所检测的静脉血浆糖值。 2.2 任意时间静脉血浆糖 是指一天内任何时间的静脉血浆葡萄糖值，与上次进食时间以及食物摄入量无关。 2.3 微量白蛋白尿 微量白蛋白尿是指尿白蛋白排出量为30mg/24h300mg/24h或白蛋白/肌酐为30 mg/g300mg/g。 2.4 常用体质指标 a) BMI（体重指数）= 体重（kg）/ 身高2（m2） b) 腰围：肋骨下缘与髂嵴连线中点的腹部周径 c) 臀围：臀部最大周径 d) 腰臀比（WHR）：腰围/ 臀围,糖尿病诊断和治疗质量控制,对参加单位的要求 本标准发布后，拟采取分阶段推广执行。初期将在全国选择有条件的医疗机构试行。 a)严格遵循糖尿病诊断和治疗质量控制标准； b)将质量控制标准中的所有指标（见附录A）整合入电子病案系统； c)接受卫生行政机构糖尿病质量控制专家组的监督和检查。,糖尿病诊断和治疗质量控制,质控流程和环节 相关卫生行政机构应根据“糖尿病质量管理控制调查表”（见附录A）及质量控制流程（见附录B）所示的内容对各级医疗机构糖尿病诊治管理的各个环节（监测、评估、诊断和治疗、教育和随访）进行督查，对出院患者进行定期随访评估。,糖尿病诊断和治疗质量控制,糖尿病诊治 5.1 诊断糖尿病的血糖切点： a) 空腹血糖7.0 mmol/L (126 mg/dL)； b) OGTT 2 h血糖11.1 mmol/L (200 mg/dL)； c) 随机血糖11.1 mmol/L (200 mg/dL)。 5.2 有典型的糖尿病症状（多饮、多尿、多食、体重减轻等），并符合5.1 a)、b) 或 c) 中任何一条者即可诊断为糖尿病。无明确的糖尿病症状者，只有符合5.1 a) 或 b) 才可作为诊断条件，并且需在另一天进行复查核实。 5.3 应激状态（感染、创伤、手术等）下可出现血糖增加并达到糖尿病诊断的血糖水平以上，不应据此诊断糖尿病，应在应激状态消失后再次复查血糖，以明确诊断。 5.4 静脉血浆葡萄糖应作为测定和报告血糖水平的标准方法，不推荐使用毛细血管血样检测的血糖值作为糖尿病的诊断指标。暂不推荐将糖化血红蛋白（HbA1c）检测作为糖尿病的诊断方法。,糖尿病诊断和治疗质量控制,糖尿病治疗 6.1 血糖控制目标 糖化血红蛋白是血糖控制的主要目标值，其测定应限制在二级或以上医疗机构完成。目标值原则应低于7.0，但必须个体化，其所对应的平均血糖为8.3 mmol/L8.9 mmol/L, 理想的空腹血糖5.0 mmol/L7.2 mmol/L, 餐后血糖10 mmol/L；老年、病程长伴有多重心血管危险因素的中后期糖尿病患者，目标值应相应放宽。 6.2 生活方式干预 患者在开始药物治疗前或同时均应进行生活方式干预。重点是戒烟、限酒、健康饮食、增强体能锻炼和保持正常体重。,糖尿病诊断和治疗质量控制,6.3 药物治疗 6.3.1 2型糖尿病的药物治疗 6.3.1.1 药物选择 2型糖尿病口服降糖药物使用选择路径，见附录C。 在使用胰岛素泵输注胰岛素的过程中需遵守胰岛素泵质量控制规范。见附录D。 6.3.1.2 药物储存 药物储存是药品临床应用管理的重要部分，是药品安全、合理使用，减少不良事 件发生的重要保证。 6.3.1.2.1 胰岛素的储存 a)胰岛素是生物制剂，应贮藏于冰箱中，保存在外包装内，2C8C保存，切 勿冷冻或接近冰格，冰冻且结晶的胰岛素不可使用； b) 一旦启用，其储藏温度不能高于25C； c) 在室温不高于25C条件下可保存6周。启用的笔芯胰岛素可随身携带1个月。 过期应弃之； d) 注射装置切勿接触冰冻层或冰冻盒； e) 启用的注射装置请勿储藏在冰箱内。,糖尿病诊断和治疗质量控制,6.3.1.2.2 GLP-1受体激动剂的储存 a) 避光保存于2 8 ，不得冷冻； b) 启用后，在室温条件下或冷藏在2 8 冰箱中，盖紧笔帽避光保存，可保存30 天。 6.3.1.2.2 口服降糖药的储存 储存于原密封包装中。启用后，储存于15 25 通风干燥，阴凉处。,糖尿病诊断和治疗质量控制,6.3.2 1型糖尿病的治疗： 6.3.2.1 胰岛素治疗 1型糖尿病患者必须使用胰岛素治疗。 6.3.2.1.1 可供选择的胰岛素 常规胰岛素，胰岛素类似物，中长效胰岛素，预混胰岛素。 6.3.2.1.2 胰岛素注射方案 常规方法有：一天多次注射包括基础胰岛素及三餐前胰岛素注射，或持续皮下胰岛素注射即胰岛素泵（此项治疗方式应限于二级或以上医疗机构有资质的内分泌专科）。,糖尿病诊断和治疗质量控制,6.3.2.1.3 药物储存 a) 胰岛素是生物制剂，应贮藏于冰箱中，保存在外包装内，2C8C保存，切 勿冷冻或接近冰格，冰冻且结晶胰岛素不可使用； b) 一旦启 用，其储藏温度不能高于25C； c) 在室温不高于25C条件下可保存6周。启用的笔芯胰岛素可随身携带1个月。过期应弃之； d) 注射装置切勿接触冰冻层或冰冻盒； e) 启用的注射装置请勿储藏在冰箱内。 6.3.2.2 1型糖尿病移植治疗 目前，可通过下列三种途径重建1型糖尿病患者体内的功能性胰岛细胞总量，即胰腺移植、胰岛移植及干细胞移植。胰腺移植和胰岛移植已经用于临床治疗1型糖尿病。干细胞移植尚处在临床研究阶段，有待进一步完善。（由于移植技术要求较高，此项治疗方式应限于二级或以上医疗机构有资质的内分泌专科）。,糖尿病诊断和治疗质量控制,6.3.2.3 血糖监测 6.3.2.3.1 糖化血红蛋白监测 糖化血红蛋白（HbA1c）是葡萄糖或其它糖与血红蛋白的氨基发生反应的产物，反映测定前2个月3个月期间患者血糖的平均浓度。反映糖尿病患者血糖控制情况的最佳指标。其检测仪器需达到国家相应的仪器标准。糖尿病患者必须每三个月检测一次，一旦达标可适当延长至每六个月检测一次。 6.3.2.3.2 糖化血红蛋白质控要求 糖化血红蛋白的质控要求 见附录E。 6.3.2.3.3 自我血糖监测 自我血糖监测的频率取决于治疗的目标和方式。 a) 病情稳定或已达血糖控制目标时可每周监测2次4次； b) 血糖控制差的患者或病情危重者应每天监测4次7次，直到病情稳定，血糖得到控制； c) 使用胰岛素治疗者在治疗开始阶段每日至少监测血糖4次，达到治疗目标后每日监测 2次4次； d) 便携式血糖仪质控要求: 适用于所有糖代谢异常患者，作为患者自我监测的工具。便携 式血糖仪质控要求求见附录F； e) 动态血糖仪质控要求：适用于1型和2型糖尿病患者，尤其是伴低血糖或高血糖患者。 （此项监测方式应限于二级或以上医疗机构有资质的内分泌专科）动态血糖仪质量控制规 范见附录G。,糖尿病诊断和治疗质量控制,6.3.2.4 糖尿病教育 医疗机构有相对固定的场所对糖尿病患者进行相关知识教育。教员由专科医护人员担任。必须包括的宣教内容有： a) 糖尿病症状及其并发症发生风险； b) 个体化治疗方案及目标； c) 生活方式和健康饮食方案； d) 口服降糖药、胰岛素或其他降糖药物的治疗作用及不良反应； e) 避免低血糖的发生，以及低血糖处理，使患者充分了解血糖自我监测的方法和益处。,糖尿病诊断和治疗质量控制,内容提要,前言 引言 糖尿病诊断和治疗质量控制 附录A-G 参考文献,附录A (规范性附录)糖尿病质量管理控制调查表,A.1 初诊评估内容 A.1.1 年龄、起病特点（如有无糖尿病症状、酮症酸中毒） A.1.2 饮食、运动习惯、营养状况，儿童和青少年要了解生长发育情况 A.1.3 是否接受过糖尿病教育 A.1.4 复习以往的治疗方案和治疗效果（如HbA1c记录）、目前治疗情况包括药物、 饮食和运动、血糖检测结果 A.1.5 酮症酸中毒和高渗性昏迷等发生史、发生频率、严重程度和原因 A.1.6 低血糖发生史，发生频率、严重程度和原因 A.1.7 糖尿病并发症和合并症史 a) 微血管并发症：糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、神经病变 b) 大血管并发症：心血管病、脑血管病、外周动脉疾病 c) 合并症：高血压、血脂紊乱、高尿酸血症及代谢综合征 A.1.8 其他：初诊评估,A.1.9 体格检查 a) 身高、体重、BMI b) 血压 c) 甲状腺触诊 d) 皮肤检查（黑棘皮、胰岛素注射部位） e) 详细足部检查（望诊、足背动脉和胫后动脉搏动触诊、膝反射、震动觉、痛觉、温度觉和单尼龙丝触觉） f) 眼底检查,附录A (规范性附录)糖尿病质量管理控制调查表,A.1.10 实验室检测 1) HbA1c：诺无2月3月内结果，需测定 2) 1年内若无如下结果，需测定： a) 血脂谱，包括TC、LDL-C、HDL-C和TG b) 肝功能 c) 尿白蛋白排泄率和尿肌酐，并计算比值 d) 血清肌酐和计算的GFR e) 1型糖尿病、血脂异常者和年龄50岁的妇女需测定血清TSH,附录A (规范性附录)糖尿病质量管理控制调查表,附录A (规范性附录)糖尿病质量管理控制调查表,A.2 临床访视监测方案,见表A.1 表A.1 临床访视检测方案,附录B（规范性附录） 质控环节及评价标准,B.1 1型糖尿病流程,B.2 评价标准（必评指标糖化血红蛋白） 优良：8分 合格：6分，8分 不合格：6分 糖化血红蛋白为必评指标，若没有进行糖化血红蛋白检测，则评分不合格。,B.3 2型糖尿病质控环节,附录B（规范性附录） 质控环节及评价标准,图B.1 2型糖尿病质控环节 B.4 评价标准（必评指标糖化血红蛋白） 优良： 8分 合格： 6分，8分 不合格：6分 糖化血红蛋白为必评指标，若没有进行糖化血红蛋白检测，则评分不合格。,附录C （规范性附录）2型糖尿病降糖药物使用选择路径,生活方式干预,单药治疗,二甲双胍,胰岛素促泌剂,糖苷酶抑制剂,两种药物联合治疗,更多药物联合使用,二甲双胍 +胰岛素促泌剂 或 糖苷酶抑制剂 或 DPP-4抑制剂 或 GLP-1受体激动剂 或 噻唑烷二酮 或 基础胰岛素,二甲双胍+胰岛素促泌剂+糖苷酶抑制剂 或DPP-4抑制剂 或GLP-1受体激动剂 或噻唑烷二酮 或基础胰岛素,胰岛素促泌剂 +糖苷酶抑制剂 或 DPP-4抑制剂 或 GLP-1受体激动剂 或 噻唑烷二酮 或 基础胰岛素,二甲双胍+糖苷酶抑制剂+DPP-4抑制剂 或GLP-1受体激动剂 或噻唑烷二酮 或基础胰岛素 或预混胰岛素,二甲双胍+ DPP-4抑制剂 +噻唑烷二酮 或 基础胰岛素,二甲双胍+ GLP-1激动剂+噻唑烷二酮 或 基础胰岛素,糖苷酶抑制剂 +DPP-4抑制剂 或 GLP-1激动剂 或 噻唑烷二酮 或 基础胰岛素/预混胰岛素*,一天多次胰岛素治疗+1至2种口服降糖药物,图C.1 2型糖尿病质控环节,备选治疗途径,主要治疗途径,（*注释：“一般情况下首选基础胰岛素；如果空腹血糖达标，HbA1c不达标时可考虑使用预混胰岛素”）,附录D （规范性附录） 胰岛素泵质量控制规范,胰岛素泵为可设置个体化输注程序，并能自动输注胰岛素的小型精密仪器，已成功用于糖尿病治疗20余年，血糖控制良好，且低血糖或高血糖事件显著减少，各种糖尿病晚期并发症的发生与进展有所减轻或得到延缓。但随着胰岛素泵的广泛应用，规范化使用以防滥用也迫切需求。为规范胰岛素泵临床应用，减少因不正确使用所导致的医源性感染，严重低血糖发生及血糖异常波动，防止不合理使用及滥用所导致的医疗费用增高，并加强质量管理，保障医疗安全及合理医疗，特制定本规范。,附录E （规范性附录）糖化血红蛋白的质控要求,E.1 室内质控要求 E.1.1 每个工作日使用2个浓度水平的第三方质控品至少做一次室内质控。 E.1.2 质量控制方法可采用WDstgard多规则控制程序，包括包括12s警告规则和5个失控 规则13s、22s、R4s、41s、10 。临床实验室可用质量标准，结合实验室实际的不精 密度和不准确度，确定每个检验项目室内质控的控制规则和控制频率。每年至少 对检验项目的分析质量进行一次评价，确保分析性能的持续改进。 E.1.3 参考标准：临床化学项目的质量标准 E.2 室间质量评价要求 E.2.2 至少参加一项由省临检中心或卫生部临检中心组织的室间质评活动，建议同时参 加两项或以上，以便于对测定的准确度进行持续的，全面的评估。 E.2.3 评价标准 糖化血红蛋白测定允许误差范围为组均值8%。 E.3 同一项目在不同仪器（或不同方法、不同试剂）测定时，每年至少做一次比对实 验（至少40个样品，包括高、中、低各种浓度），比对结果至少应达到测定允许 误差范围的二分之一。 E.4 制定并执行检验仪器和检验项目校准程序，内容至少包括校准有效期、校准方、 校准方法和内容。项目校准参考制造商的建议、质量控制及实际工作情况。,附录F （规范性附录） 便携式血糖仪质控要求,F.1 应选择经中国食品药品监督管理局登记注册的产品。 F.2 应定期进行质量控制评价，以确保其精准性能够满足临床需求。评价时，可依据国家标准（GB/T19643-2005）执行 F.3 使用仪器外吸血样的采血方法以避免测试设备作为载体发生交叉感染 F.4 便携式血糖检测仪与全自动生化分析仪必须每半年做一次葡萄糖测定的比对实验，比对实验及评价标准可参考医疗机构便携式血糖检测仪管理和临床操作规范 （试行）,糖尿病诊断和治疗质量控制标准 药物治疗的解读,糖尿病诊治质控标准： 血糖的控制目标水平,糖化血红蛋白是血糖控制的主要目标值 目标值须个体化 新诊断的年轻，早期，非高危糖尿病患者： 糖化血红蛋白值可低于7.0（其所对应的平均血糖为8.38.9 mmol/L） 理想的空腹血糖5.07.2 mmol/L，餐后血糖10 mmol/L 老年，病程长，有多重心血管危险因素的中后期糖尿病患者，目标值应相应放宽,31,2012 ADA/EASD立场声明： 根据患者个体因素选择适当的管理目标,Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79.,严格的目标,宽松的目标,患者个体因素,积极主动，支持，自我 保健能力强,低,新确诊,长,没有,没有,全面,不够主动，不支持，自 我保健能力差,高,长期,短,严重,严重,有限,很少轻,很少轻,患者的态度和预期治疗努力,与低血糖有关风险或其他不良事件的可能性,疾病病程,预期寿命,重要合并症,确定的血管并发症,资源，支持系统,目前HbA1C检测在我国尚不普遍，检测方法的标准化程度不够，测定HbA1C的仪器和质量控制尚不能符合目前糖尿病诊断标准的要求 而且，中国人群中HbA1C诊断糖尿病的切点是否与国际上一致尚待研究证实 基于以上原因，目前不推荐在我国采用HbA1C诊断糖尿病 空腹血糖是糖尿病诊断和血糖监测的重要指标,糖尿病诊断和血糖监测的指标,33,2型糖尿病降糖药物使用选择路径,生活方式干预,单药治疗,二甲双胍,胰岛素促泌剂,糖苷酶抑制剂,两种药物联合治疗,更多药物联合使用,二甲双胍 +胰岛素促泌剂 或 糖苷酶抑制剂 或 DPP-4抑制剂 或 GLP-1受体激动剂 或 噻唑烷二酮 或 基础胰岛素,二甲双胍+胰岛素促泌剂+糖苷酶抑制剂 或DPP-4抑制剂 或GLP-1受体激动剂 或噻唑烷二酮 或基础胰岛素,胰岛素促泌剂 +糖苷酶抑制剂 或 DPP-4抑制剂 或 GLP-1受体激动剂 或 噻唑烷二酮 或 基础胰岛素,二甲双胍+糖苷酶抑制剂+DPP-4抑制剂 或GLP-1受体激动剂 或噻唑烷二酮 或基础胰岛素 或预混胰岛素,二甲双胍+ DPP-4抑制剂 +噻唑烷二酮 或 基础胰岛素,二甲双胍+ GLP-1激动剂+噻唑烷二酮 或 基础胰岛素,糖苷酶抑制剂 +DPP-4抑制剂 或 GLP-1激动剂 或 噻唑烷二酮 或 基础胰岛素/预混胰岛素*,一天多次胰岛素治疗+1至2种口服降糖药物,备选治疗途径,主要治疗途径,（*注释：“一般情况下首选基础胰岛素；如果空腹血糖达标，HbA1c不达标时可考虑使用预混胰岛素”）,糖尿病药物治疗的目的,减低胰岛素抵抗，改善细胞分泌； 增加细胞的数量，增强细胞的功能； 持久降低血糖； 降低心血管事件危险性； 保证治疗的安全性，并减少花费。,35,口服降糖药物,.,36,2型糖尿病降糖药物使用选择路径,生活方式干预,单药治疗,二甲双胍,胰岛素促泌剂,糖苷酶抑制剂,两种药物联合治疗,更多药物联合使用,二甲双胍 +胰岛素促泌剂 或 糖苷酶抑制剂 或 DPP-4抑制剂 或 GLP-1受体激动剂 或 噻唑烷二酮 或 基础胰岛素,二甲双胍+胰岛素促泌剂+糖苷酶抑制剂 或DPP-4抑制剂 或GLP-1受体激动剂 或噻唑烷二酮 或基础胰岛素,胰岛素促泌剂 +糖苷酶抑制剂 或 DPP-4抑制剂 或 GLP-1受体激动剂 或 噻唑烷二酮 或 基础胰岛素,二甲双胍+糖苷酶抑制剂+DPP-4抑制剂 或GLP-1受体激动剂 或噻唑烷二酮 或基础胰岛素 或预混胰岛素,二甲双胍+ DPP-4抑制剂 +噻唑烷二酮 或 基础胰岛素,二甲双胍+ GLP-1激动剂+噻唑烷二酮 或 基础胰岛素,糖苷酶抑制剂 +DPP-4抑制剂 或 GLP-1激动剂 或 噻唑烷二酮 或 基础胰岛素/预混胰岛素*,一天多次胰岛素治疗+1至2种口服降糖药物,备选治疗途径,主要治疗途径,（*注释：“一般情况下首选基础胰岛素；如果空腹血糖达标，HbA1c不达标时可考虑使用预混胰岛素”）,二甲双瓜,二甲双胍是目前全世界主要使用的双胍类药物，上市已50多年 由于其作用强，不引起低血糖，不增加体重等优点，成为2型糖尿病的主要用药 在UKPDS研究中肥胖亚组使用二甲双胍后糖尿病大血管病变有改善，可惜的是强化组使用二甲双胍的人数仅有342例，说服力不够强 众多荟萃分析显示二甲双胍有良好的疗效和安全性。被全球普遍接受为T2DM的一线用药,单药治疗和联合治疗中的基础用药,二甲双胍,39,二甲双胍,禁忌症 肾功能不全（血肌酐水平男性1.5mg/dl，女性1.4mg/dl或肾小球滤过率60ml/min） 肝功能不全 严重感染 缺氧 接受大手术的患者 作造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍,40,胰岛素促泌剂,胰岛素促泌剂在2型糖尿病治疗中仍占据不可或缺的地位，为多数权威2型糖尿病防治指南中的一线降糖药物 胰岛素促泌剂更符合中国成人2型糖尿病患者特点 磺脲类药物，历经50年考验，循证证据充分，降糖疗效肯定、安全性高，可减少糖尿病并发症 格列奈类能有效降低餐后血糖，在中国也广泛使用 由于患者的耐受性、依从性及经济条件差别较大，因此，在临床实践中应根据患者特点，选用合适的胰岛素促泌剂,胰岛素促泌剂：磺脲类,治疗2型糖尿病的一线用药 不适合使用二甲双胍的2型糖尿病患者的首选 与二甲双胍联用（初始合用或加用） 作为联合治疗方案（合用2-3种降糖药）的基本用药之一,有一定细胞功能、无使用禁忌的2型糖尿病患者,中华医学会内分泌协会 中国成人2型糖尿病胰岛素促泌剂应用的专家共识 2012 童南伟等,43,磺脲类,控制2型糖尿病患者高血糖的主要用药 需要注意低血糖风险，尤其是第一代药物和第二代的格列本脲这两种药物 这两种药物诱发的低血糖纠正后至少要观察48-72小时,磺脲类,44,现有瑞格列奈,那格列奈和米格列奈3个品种，降糖作用弱于SU类，但起效快，低血糖发生率低，也有增加体重的作用 至今无大型循证医学证据表明对糖尿病大血管或微血管病变有何作用 Navigator研究中使用了那格列奈，目的是评估其能否预防IGT发展为糖尿病以及能否降低IGT的大血管病变的风险。（阴性结果）,非磺脲类胰岛素促泌剂：格列奈类,45,是新型降糖药，已在我国上市。有多方面的降糖作用机制，降糖作用中等，GLP-1受体激动剂有降低体重作用，一般不引起低血糖。 尚无大型循证医学研究结果。由于上市时间较短，其长期不良反应有待观察。,GLP-1受体激动剂与DPP-抑制剂,46,肥胖者宜选用不增加体重、不刺激胰岛素分泌的药物 非肥胖者一般先选用促胰岛素分泌剂药物。 胰岛素促泌剂的降糖作用强弱与药物使用剂量密切相关，糖尿病人对药物的降血糖作用个体差异较大，一般先采用小剂量，然后根据血糖变化调整用量，以血糖达标为目的。,如何选用口服降糖药,47,胰岛素促泌剂降糖作用强，且降糖作用在常规剂量内呈剂量依赖性，除那格列奈外单药治疗一般可平均降低HbA1c 2%左右1,1. Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, et al. Diabetes Care. 2009; 32(1): 193-203.,不同口服降糖药物降糖作用比较,不同降糖药物血管获益的循证证据,微血管获益; 大血管获益; 全因死亡风险下降,联合治疗提出的基础 单一药物治疗疗效逐年减退，长期效果差 联合治疗的目的 改善糖代谢，长期良好的血糖控制 保护细胞功能，延缓其衰退 减轻胰岛素抵抗 延缓、减少并发症的发生和死亡,口服药物联合应用的基础和目的,50,胰岛素,51,2型糖尿病降糖药物使用选择路径,生活方式干预,单药治疗,二甲双胍,胰岛素促泌剂,糖苷酶抑制剂,两种药物联合治疗,更多药物联合使用,二甲双胍 +胰岛素促泌剂 或 糖苷酶抑制剂 或 DPP-4抑制剂 或 GLP-1受体激动剂 或 噻唑烷二酮 或 基础胰岛素,二甲双胍+胰岛素促泌剂+糖苷酶抑制剂 或DPP-4抑制剂 或GLP-1受体激动剂 或噻唑烷二酮 或基础胰岛素,胰岛素促泌剂 +糖苷酶抑制剂 或 DPP-4抑制剂 或 GLP-1受体激动剂 或 噻唑烷二酮 或 基础胰岛素,二甲双胍+糖苷酶抑制剂+DPP-4抑制剂 或GLP-1受体激动剂 或噻唑烷二酮 或基础胰岛素 或预混胰岛素,二甲双胍+ DPP-4抑制剂 +噻唑烷二酮 或 基础胰岛素,二甲双胍+ GLP-1激动剂+噻唑烷二酮 或 基础胰岛素,糖苷酶抑制剂 +DPP-4抑制剂 或 GLP-1激动剂 或 噻唑烷二酮 或 基础胰岛素/预混胰岛素*,一天多次胰岛素治疗+1至2种口服降糖药物,备选治疗途径,主要治疗途径,（*注释：“一般情况下首选基础胰岛素；如果空腹血糖达标，HbA1c不达标时可考虑使用预混胰岛素”）,胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段 胰岛素治疗患者需加强教育： 坚持生活方式干预 自我血糖监测 低血糖危险因素、症状和自救措施 理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌的模式,.,53,54,基础胰岛素与餐时胰岛素的生理性分泌,55,各种胰岛素的作用持续时间,56,Lepore M, et al. Diabetes. 2000 Dec;49(12):2142-8.,速效胰岛素,常规胰岛素,NPH （中效低精蛋白锌胰岛素）,长效胰岛素 （地特胰岛素）,长效胰岛素类似物 （甘精胰岛素）,当生活方式干预+1种或2种口服降糖药仍不能使血糖达标时（控制目标同前），即可启用基础胰岛素治疗（甘精胰岛素/地特胰岛素/NPH）,T2DM血糖由基础（空腹）血糖 和餐后血糖组成,若以曲线下面积来表示各部分血糖 餐后高血糖（与进餐相关的高血糖）：测得的空腹血糖以上的面积，即在基础高血糖基础上进一步增加的部分 基础高血糖：正常空腹血糖以上，测得的空腹血糖之下的面积 正常基础血糖：正常空腹血糖值以下的面积,57,Riddle M, et al. Diabetes Care. 2011 Dec;34(12):2508-14.,总体血糖 （通常以A1C表示）,基础血糖 （通常以空腹血糖表示）,餐后血糖 （通常以餐后2小时血糖表示）,餐后高血糖,基础高血糖,正常基础血糖,对于OAD控制不佳患者，Riddle研究提示 基础高血糖对A1C的贡献率达到7680%,6项治疗达标设计的研究，1699名应用饮食控制及OAD治疗的T2DM患者，平均糖尿病病程9年 平均A1C 8.69%，FPG 10.7 mmol/L (193 mg/dL)，监测7点SMBG情况，以5.6 mmol/L作为高血糖标准计算 在接受OAD治疗控制不佳拟起始胰岛素治疗的患者中 基础高血糖对A1C具有显著贡献,58,Riddle M, et al. Diabetes Care. 2011 Dec;34(12):2508-14.,基础与餐后高血糖对 A1C贡献比例（%）,基线A1C（%）,正常基础血糖,基础高血糖,餐后高血糖,在亚洲人群中的研究同样显示： 空腹血糖对A1C的贡献随A1C的升高而升高，呈线性相关,59,纳入20062008年进行糖尿病教育和血糖控制的66名T2DM患者。年龄3081岁，BMI 19.743.3，FBG 94330 mg/dL，HbA1C 5.712.5%。未应用过餐时/预混胰岛素，或糖苷酶抑制剂,日本研究：当HbA1C8，基础高血糖血糖对HbA1C的贡献更明显。该研究方法同Monnier研究,3000,2500,2000,1500,1000,500,0,-500,5,6,7,8,9,10,11,12,13,A1C(%),餐后血糖面积,空腹血糖面积,血糖曲线下面积（mg hr/dL）,空腹血糖控制后餐后血糖随之降低 水落船低,LANMENT研究 一项多中心、随机、开放、平行对照研究，110例口服降糖药物血糖控制不佳且未接受过胰岛素治疗的2型糖尿病患者，分别给予来得时+二甲双胍或NPH+二甲双胍治疗，比较2组的疗效和安全性，并探讨FPG与HbA1C间的关系,60,Yki-Jrvinen H, et al. Diabetologia. 2006 Mar;49(3):442-51.,2012 ADA/EASD立场声明：首选基础胰岛素,2012最新 ADA/EASD 2型糖尿病高血糖治疗 立场声明 在12种口服药治疗方案的基础上加用基础胰岛素，通常是最佳的胰岛素起始治疗方案（实线） 如果患者愿意接受多次注射或A1C较高（9%）可以考虑每日2次预混胰岛素或基础+餐时胰岛素方案（虚线） 对于已接受基础胰岛素治疗，空腹血糖达标而A1C未达标（9%），考虑增加餐时胰岛素13次（实线）。部分患者也可考虑转换为每天2次预混胰岛素（虚线），如果依然不达标，转换为基础-餐时胰岛素方案（实线）,61,Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79.,各学术组织胰岛素起始的治疗时机和方案推荐,62,Diabetes Care. 2012 Jan;35 Suppl 1:S1-2. Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 Epub ahead of print IDF Clinical Guidelines Task Force. Diabet Med. 2006 Jun;23(6):579-93. Canadian Journal of Diabetes 2008;32(Supple 1) Guidance on the management of Type 2 Diabetes 2011 2010版中国2型糖尿病防治指南,基础胰岛素是胰岛素个体化治疗的基石,对空腹血糖控制较好 低血糖相对较少（尤其是长效胰岛素类似物） 简单易行 患者依从性好,.,63,基础胰岛素作为基石，贯穿了胰岛素个体化治疗的全程 符合自然病史和个性化要求,64,Leahy JL. Endocrinol Metab Clin North Am. 2012 Mar;41(1):119-44.,生活方式调整,口服药物,基础 加用来得时并逐渐增加剂量,基础追加 加用12针餐时,基础餐时 1 + 3强化,FPG达标 HbA1C未达标,FPG未达标 HbA1C未达标,HbA1C未达标,-细胞功能进行性衰竭,2型糖尿病胰岛素治疗 “三步阶梯治疗”,胰岛素治疗方案： 两种药物联合治疗： 单药（二甲双胍/胰岛素促泌剂/糖苷酶抑制剂） + 基础胰岛素 更多药物联合治疗： 任意2种口服药物 + 基础胰岛素 二甲双胍 + 糖苷酶抑制剂 + 预混胰岛素 一天多次胰岛素治疗 + 1至2种口服药物,65,基础胰岛素治疗,当生活方式干预 + 一种口服降糖药不能使血糖达标（HbA1C 7%）时，即可启用基础胰岛素治疗（甘精胰岛素/地特胰岛素/NPH） 方案： 口服降糖药 + 睡前NPH，每日一次。起始剂量为10个单位。根据空腹血糖检测调整剂量 口服降糖药 + 睡前或早餐前长效胰岛素类似物，每日一次。起始剂量为0.2 U/(Kgd) 。根据空腹血糖调整剂量 血糖监测方案：主要检测早餐前血糖（空腹血糖），每日一次 如有低血糖表现可随时测血糖 如有夜间低血糖或不可解释的空腹血糖增高，可检测夜间血糖（03 AM） 胰岛素调整方案：根据空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每35天调整一次，至空腹血糖达标（见表1）,66,起始治疗的胰岛素剂量调整,表1：口服降糖药 + 基础胰岛素,67,中华医学会糖尿病学分会. 天津: 天津科学技术出版社, 2011: 1-108.,最简化的甘精胰岛素剂量调整方案 医生便