结直肠癌护理医学PPT课件.ppt

腹部疾病护理,.,结肠癌 (colon cancer),结肠癌carcinoma of colon,结肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤。 4150岁发病率最高。 在我国近20年来尤其在大城市，发病率明显上升，且有结肠癌多于直肠癌的趋势。 从病因看半数以上来自腺瘤癌变。 随分子生物学技术的发展，同时存在的分子事件基因表达亦被逐渐认识，从中明确癌的发生发展是一个多步骤、多阶段及多基因参与的遗传性疾病。,病因,病因尚不完全清楚，相关高危因素： 饮食因素:高脂、高蛋白、低纤维素饮食。 遗传易感性:如遗传性非息肉性结肠癌的错配修复基因突变携带的家庭成员。 癌前期疾病:如家族性结肠息肉病。 与结肠癌发生有密切关系的疾病:结肠腺瘤、溃疡性结肠炎、克隆氏病及结肠血吸虫病肉芽肿等。,病 理,肿块型(菜花型、软癌):肿瘤向肠腔内生长，易溃烂出血并继发感染、坏死。生长较慢，恶性程度低，好发右半结肠，尤其是盲肠。 浸润型(缩窄型、硬癌):肿瘤环绕肠壁浸润，引起肠腔狭窄和梗阻。转移早，恶性程度高。好发左半结肠，尤其是乙状结肠和直、乙交界处。 溃疡型:最常见。向肠壁深层生长并向四周浸润，易发生出血、感染、穿透肠壁。转移早，高度恶性。好发于左半结肠、直肠。,肿块型结肠癌 浸润型结肠癌 溃疡型结肠癌,组织学分型,腺癌 占3/4，腺癌细胞排列成腺管状或腺泡状。 粘液癌 癌细胞分泌粘液，在细胞内可将细胞核挤到一边(印戒细胞癌)，预后较腺癌差。 未分化癌 易侵入小血管和淋巴管，预后最差。,临床分期,期(Dukes A期):癌局限于肠壁内 A0期:局限于粘膜 A1期:局限于粘膜下层 A2期:侵及肠壁浅肌层 A3期:侵及肠壁深肌层 期(Dukes B期):穿透肠壁但无淋巴结转移 期(Dukes C期):穿透肠壁且有淋巴结转移 C1期:近处淋巴转移(结肠壁及结肠肠旁) C2期:远处淋巴转移(系膜及其根部) 期(Dukes D期):已有远处转移或广泛侵及邻近脏器,扩散转移,淋巴转移:依序扩散:结肠淋巴结结肠旁LN肠系膜LN 系膜根部LN；也可跨越转移。 血行转移:沿门静脉达肝脏、肺、骨等。 直接浸润: 可直接浸润周围组织与脏器。 种植转移:癌细胞脱落种植在腹膜上，引起癌性腹膜炎，出现腹水等。,临床表现,早期多无明显症状，随病程发展可出现: 排便习惯和粪便性状改变:常为最早出现的症状。便次增多，腹泻或便秘，粪便带血、脓或粘液。 腹痛:持续隐痛或仅为腹部不适或腹胀。出现肠梗阻时则腹痛加重或阵发性绞痛。 腹部肿块:多为瘤体本身，有时可能为梗阻近侧肠腔内积粪。 肠梗阻症状:慢性低位不完全性肠梗阻，表现为腹胀和便秘。腹部胀痛或阵发性绞痛。 全身症状:贫血、消瘦、乏力、低热、恶病质。,左右结肠癌区别,早期诊断,结肠癌早期症状多不明显，易被忽视。凡40岁以上有以下任一表现应列为高危人群： 级亲属有结、直肠癌史者； 有癌症史或肠道腺瘤或息肉史； 大便隐血试验阳性者； 以下五种表现具二项以上者: 粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎及精神创伤史。,辅助检查,大便潜血试验:多阳性。 内镜检查:乙状结肠镜或纤维结肠镜直视下取活检。 影像学检查: X线钡剂灌肠或气钡双重对比造影检查:可出现肠壁僵硬、粘膜破坏、充盈缺损、肠管腔狭窄等。 B超、CT和MRI:对癌肿的部位，大小以及与周围组织的关系，淋巴及肝转移的判定有一定价值。 血清癌胚抗原（CEA）: 60%高于正常,但特异性不高，可用于判定预后。,治疗原则,以手术切除为主的综合治疗。 结肠癌根治性手术 右半结肠切除术：适用盲肠、升结肠、结肠肝曲癌肿。 横结肠切除术：适用于横结肠癌。 左半结肠切除术:适用于结肠脾曲和降结肠癌。 乙状结肠癌的根治性切除术：,右半结肠切除术,左半结肠切除术,横结肠切除术,A-A示横结肠癌的切除范围 B-B示横结肠癌的扩大切除范围,乙状结肠癌肿的根治切除,(1)A-A示乙状结肠上段癌的切除范围,治疗原则,结肠癌并发急性常梗阻的手术 胃肠减压，纠正水、电解质及酸碱失衡，早期手术 右侧结肠癌：右半结肠切除，一期回肠结肠吻合术，或先作盲肠造口，二期行根治术。 左侧结肠癌：梗阻近侧作横结肠造口，二期行根治术。 化疗 常用5-氟脲嘧啶(5-FU)，也可联合应用丝裂霉素、环磷酰胺等。 其他疗法: 免疫治疗、中药治疗,直肠癌 （carcinoma of rectum）,直肠癌(carcinoma of rectum),乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的癌，是消化道常见的恶性肿瘤，占消化道癌的第二位。 中国与西方人比较，有三个流行病学特点： 直肠癌结肠癌 1.5:1 低位直肠癌所占的比例高，65%75% 青年人(30岁)直肠癌比例高,10%15% 直肠癌根治性切除术后总的5年生存率在60%左右，早期直肠癌术后5年生存率为80%90%。,病因,饮食习惯:高脂、高蛋白、低纤维素饮食。 直肠慢性炎症:溃疡性结肠炎、肠血吸虫病。 遗传易感性 癌前期病变:家族性肠息肉病、直肠腺瘤，尤其是绒毛状腺瘤。,病理,大体分型: 溃疡型:较多，占50%以上，分化低，转移早。 肿块型:亦称髓样癌、菜花型癌，低度恶性。 浸润型:亦称硬癌，易肠梗阻，分化低，转移早。 组织学分类: 腺癌:管状腺癌，乳头状腺癌，粘液腺癌，印戒细 胞癌，未分化癌。 腺鳞癌:腺癌细胞和鳞癌构成，分化中度至低度。 临床病理分期: Dukes分期见结肠癌。,转移扩散,直接浸润: 多向肠管周围及肠壁深层浸润性生长，沿纵扩散较少。1cm肿瘤浸润1周约需1.52年。穿透肠壁可侵润邻近器官。 淋巴转移: 主要转移途径。上段向上、下段向上和侧方转移。齿状线周围癌肿向上、侧、下方转移。 血行转移: 经门V.转移至肝, 由髂静脉转移至肺、骨、脑等。 种植播散: 少见，上段直肠癌偶有种植。,临床表现,早期多无明显症状，癌肿破溃形成溃疡或感染时才出现症状。 直肠刺激症状 肠腔狭窄症状 癌肿破溃感染症状 其他症状: 癌肿侵犯前列腺、膀胱:可出现尿频、尿痛、血尿 癌肿侵犯骶前神经:可出现骶尾部剧烈持续疼痛 晚期出现肝转移:可有腹水、肝大、黄疸、贫血、消瘦、浮肿、恶病质,便意频繁，排便习惯改变； 肛门下坠感、里急后重、排 便不尽感，晚期有下腹痛。,初时大便变形、变细，部分梗阻后，腹痛、腹胀、肠鸣亢进等。,大便表面带血及粘液，甚至脓血便。,辅助检查,大便潜血检查:初筛手段。 直肠指检:约75%80%可触及，指检可达肛门缘以上8cm。指检要注意指套有无粘液或脓血。 内镜检查:直肠镜、乙状结肠镜和纤维结肠镜检查 影像学检查: 钡剂灌肠检查 腔内B超、腹部B超 CT检查 CEA测定:预测直肠癌的预后和检测复发。 其他检查:淋巴结活检。,直肠癌指检涂片,图注:癌细胞聚集成团。胞体大小不等，多为椭圆形或不规则形。胞浆量少，染成蓝色或灰蓝色。核大，偏在，染色质丰富，着色深浅不一，核仁隐约可见。,治 疗,手术切除仍然是目前主要的治疗方法。 临床分类： 低位直肠癌（距齿状线5cm以内） 中位直肠癌（距齿状线510cm） 高位直肠癌（距齿状线10cm以上） 手术治疗 手术原则:肿瘤彻底切除的前提下力争保留肛门。 1.局部切除 2.腹会阴联合直肠癌根治术(Miles手术) 3.经腹直肠癌切除术（Dixon手术） 4.经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术(Hartmann),治疗,5.其他术式 距肛缘5-7cm ，借助吻合器作直肠前切除术。 姑息性乙状结肠双腔造口术。 后盆腔脏器清扫、全盆腔清扫。 放射治疗: 作为辅助治疗可提高疗效。 1.术前放疗：提高切除率，降低复发率。 2.术后放疗:适用于晚期病人、手术未达根治或术后局部复发病人。 化疗:作为辅助治疗，可提高5年生存率。 其他治疗：基因治疗、免疫治疗等。,护 理 Nursing,护理评估,术前评估 健康史:年龄、性别、生活饮食习惯、既往患病情况，手术史，家族史等。 身体状况:有无大便习惯、大便性状改变；有无腹部肿块、腹痛、肠鸣亢进；有无贫血、消瘦、乏力、低热、恶病质等；辅助检查结果。 心理-社会状况:病人及家属对相关疾病的认识，对康复知识的了解及心理反应。 术后评估 麻醉方式、手术方式、术中情况、术后恢复情况、并发症及术后情况。,护理问题,焦虑:与对癌症、手术的恐惧及对结肠造口影响生活、工作的忧虑有关。 营养失调：低于机体需要量 与癌肿消耗、手术创伤、化疗反应有关。 自我形象紊乱:与结肠造口后排便方式的改变有关。 知识缺乏:缺乏疾病的有关知识及术前准备和结肠造口的护理知识。 潜在并发症:排尿排便异常，切口感染、吻合口瘘、出血、造口缺血坏死或狭窄及造口周围皮炎等。,护理目标,病人焦虑缓解或减轻。 病人营养状况得以维持。 病人了解疾病、手术及康复的相关知识。 病人能自理或自理能力提高。 病人能适应自我形象的变化。 术后并发症能得到预防或及时发现和处理。,护理措施,术前护理 心理护理: 针对性的心理护理，缓解焦虑、恐惧 加强营养: 高蛋白、高热量、丰富维生素、易消化的少渣饮食。贫血、低蛋白血症应输血。 肠道准备: 传统肠道准备法 全肠道灌洗法 口服甘露醇肠道准备法 阴道冲洗: 肿瘤侵犯阴道后壁，术前3天每晚冲洗阴道。 术日晨放置胃管和留置导尿管:,传统肠道准备法,控制饮食:术前3天少渣半流饮食，术前2日流质。 清洁肠道:术前3天番泻叶6g泡茶饮用或术前2天硫酸镁1520g或蓖麻30ml，每日上午1次。术前2天晚用1%2%肥皂水灌肠1次，术前1日晚清洁灌肠。 药物使用:口服肠道制菌剂，卡那霉素1.0bid、甲硝唑0.4qid ，同时补充VitK。,全肠道灌洗法,术前1214小时口服37等渗平衡电解质液(由氯化钠、碳酸氢钠、氯化钾配制)，引起容量性腹泻。灌洗全程34小时，灌洗液量不少于6000ml。灌洗液中可加抗生素。 年老体弱、心肾等器官功能障碍、肠梗阻者，不宜使用 。,口服甘露醇肠道准备法,术前1日午餐后0.52小时内口服5%10%甘露醇1500ml，起到有效腹泻而达到清洁肠道的效果。 此法可不改变病人饮食或术前2日进少渣半流质。 年老体弱、心肾功能不全者禁用。,直肠癌实用肠道准备,术前少渣半流质或流质饮食， 术前一天50%MgSO43050ml口服， 卡那霉素1.0、红霉素0.5、甲硝唑0.4 qid12天， 术前一天下午口服20%甘露醇250ml或便塞停8mg， 间断饮水10002000ml，否则输液。 目前主张不灌肠。,护理措施,术后护理 体位:病情平稳后，半卧位。 饮食: 23天后肠蠕动恢复或结肠造口开放后可进食:流质半流质术后1周少渣饮食2周普食 病情观察:测血压、脉搏、呼吸，30min 一次，平稳后延长间隔时间。 留置导尿护理:保持通畅、观察记录、尿道口护理每天2次、拔管前夹管46小时开放以训练膀胱。留置2周。,护理措施,引流管护理:保持引流通畅，妥善固定；观察引流液颜色、量、质。胃肠减压，4872h 拔；骶前引流管，57天拔；保留导尿管，2周左右拔。 结肠造口的护理（后祥述） 预防和处理并发症: 切口感染:用抗生素，保持切口周围清洁、干燥，会阴部切口于术后47天坐浴，每日2次。观察体温和切口，感染后开放引流。 吻合口瘘:术后710天不灌肠，瘘时盆腔持续滴注、吸引, 同时肠外营养。瘘口大可横结肠造口。,结肠造口的护理,造口开放前: 用凡士林或生理盐水纱布外敷造口，外层渗湿及时更换。注意观察有无肠段回缩、出血、坏死。 造口开放: 一般于术后23天，肠蠕动恢复后开放。 保护腹壁切口: 造口开放，取造口侧卧位，用塑料薄膜隔开造口与腹壁切口。 保护造口周围皮肤: 保持造口周围皮肤清洁、干燥，用中性皂液或洗必泰清洁造口周围皮肤，再涂氧化锌软膏；观察造口周围有无红、肿、破溃。,结肠造口的护理,正确使用造口袋: 选择袋口合适的造口袋； 造口袋内充满1/3排泄物时，应及时更换； 使用一次性造口袋，或备34个造口袋用于更换。换下造口袋洗涤后洗必泰浸泡、擦干、晾干。 饮食指导: 注意饮食卫生，避免产气或刺激性食物，避免引起便秘的食物。,结肠造口的护理,造口并发症的观察与预防 造口狭窄:造口拆线后每日扩肛1 次； 肠梗阻:观察有无肠梗阻表现； 便秘:术后1周后，下床活动，锻炼定时排便习惯。进食后34天未排便，可用导尿管插入不超过10cm，用液体石蜡或肥皂水灌肠。,结肠造口的护理,帮助病人及家属正视并参与造口的护理 鼓励说出对造口的感觉，促使病人以接受的态度处理造口，避免厌恶情绪。 护理中注意保护隐私和自尊。 鼓励家属参与护理。 协助病人逐步获得独立护理造口的能力。,护理措施,健康指导 手术前宣教：帮助病人及家属了解结、直肠癌的高危因素。 防癌宣教:对结、直肠癌高危人群，进行筛选性及诊断性检查。 做好造口护理宣教:出院后23月内每12周扩张造口1次。向病人介