聚焦耐药菌感染和抗生素管理PPT课件.ppt

聚焦耐药菌感染和抗菌药物管理,2011 年6 月26 日，主题为“聚焦耐药菌感染和抗生素管理”的抗感染论坛在京举行，来自我国北方地区的350 位呼吸科、感染科及重症监护病房（ICU）医师参加了此次会议 钟南山院士在开幕致辞时说，在全球范围内，由于抗生素的不当使用造成细菌耐药的形势越来越严峻，同样，关注耐药菌感染和抗生素的合理使用也是我国卫生主管部门关注的热点，是节省医疗费用、提高医疗质量的核心问题 来自美国华盛顿大学医学院重症监护科科勒夫(Kollef)教授、台大医院感染科薛博仁教授和北京协和医院感染科的马小军教授分别从ICU 抗生素耐药的控制、细菌耐药对抗生素治疗的影响以及抗菌药物的临床管理等不同角度就如何合理使用抗生素、控制细菌耐药性增加的问题进行了讲述,ICU抗菌药物耐药的预防 院内G-菌耐药现状及对抗菌药物治疗的影响 抗菌药物临床应用及管理,众所周知，肠杆菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)和屎肠球菌是院内感染的主要致病菌，而这些细菌又可有效地“逃避”抗菌药物治疗，耐药形式严峻,2009年分离自亚太地区腹腔感染G-杆菌敏感性： 肠杆菌科细菌对第3代头孢菌素的敏感性相当低,Yen-Hsu Chen et al, Journal of Infection Feb 2011,AMK,阿米卡星；AS,阿莫西林/舒巴坦；CAZ，头孢他啶；CIP,环丙沙星；CRO,头孢曲松；CTX,头孢噻肟；EPM,厄他培南；FEP,头孢吡肟；FOX,头孢西丁；LVX,左氧氟沙星；IPM,亚胺培南；TAP,拍哌拉西林他唑巴坦,总体和不同国家体外敏感性,氟喹诺酮类用量与铜绿假单胞菌及G-杆菌耐药菌株增加呈正相关,环丙沙星耐药菌株 %,氟喹诺酮使用量, kg X 103,r = 0.976; P 0.001 铜绿假单胞菌 r = 0.891; P = 0.007 革兰阴性杆菌,Neuhauser et al. JAMA 2003;289:885888,多耐药肠杆菌耐药率逐年增高,Livermore. J Antimicrob Chemother 2007;60:i59i61,英国数据显示：多耐药肠杆菌对环丙沙星及头孢菌素耐药率呈逐年增高趋势,经验性抗生素治疗充分率 (a) 和患者死亡率(b) 血培养分离的大肠埃希菌 多少抗生素不敏感有关,不充分抗生素治疗,充分抗生素治疗,不充分的经验性抗生素治疗是大肠埃希菌血流感染（菌血症）死亡的独立危险因素,Dead,Surviving,Peralta et al. J Antimicrob Chemother 2007;60:855886,随着耐药G-杆菌感染的增多，及其对内酰胺及喹诺酮类等抗菌药物耐药性的增强，未来将更多依赖碳青霉烯类药物 但KPC等碳青霉烯酶的出现也影响了碳青霉烯类药物的有效性,抗菌药物管理策略及方法,Dellit TH, et al. CID 2007; 44: 159-77,Apisarnthanarak A, et al. Clin Infect Dis. 2008;47(6):760-767.,5,4.5,4,3.5,3,2.5,2,1.5,1,0.5,0,病例数/ 1000 患者日,1月,3月,5月,7月,9月,11月,1月,3月,五月,7月,9月,11月,1月,三月,5月,7月,9月,11月,1月,2005,2006,2007,第1周期,第2周期,第3周期,使用去污剂,/石碳酸复合物替代次氯酸钠溶液,开始干预,多层面干预可以减少ICU中鲍曼不动杆菌的感染,多层面干预后，患者不动杆菌感染人数显著下降,.,降阶梯一种平衡的方法,选择正确的/最好的抗生素 考虑联合治疗 正确的剂量和用药间隔 监测培养/实验室,凭微生物学报告收缩抗菌谱 缩短治疗时间 监视临床终点 管理对诊断的评估,避免不必要的抗生素,起始充分的抗生素治疗,.,在临床工作中，常不能严格遵守抗菌药物管理原则，如抗菌药物使用过量、治疗时间过长和未实现降阶梯治疗等 因此，要求医师应注意以下几点： 减少不必要抗菌药物的使用 缩短抗菌药物治疗时间 采用更有效的治疗，即联合治疗、延长某些时间依赖性抗菌药物的输注时间和使用新抗菌药物等,对需入住 ICU 的感染患者， 不充分的抗菌药物治疗增加死亡率,ICU=重症监护病房. 感染部位包括：血液、肺、伤口、胃肠道、泌尿道、以及其他 (包括腹腔感染、脑膜炎、心内膜炎和皮肤或筋膜感染). Kollef MH. Chest. 1999;115:462-474.,院内死亡率 (%),0,10,20,30,40,60,所有原因,P.001,感染相关性,P.001,死亡因素,不充分的抗菌药物治疗 充分的抗菌药物治疗,50,52%,24%,42%,18%,前瞻性、单中心、队列研究 (n = 2000),655 (32.8%) 感染， 169 (25.8%) 不合适用药,Chastre J, et al. JAMA. 2003;290(19):2588-2598.,VAP患者中抗菌药物短程治疗的有效性,死亡率 (%),8天 方案,肺部感染复发(%),0,5,10,15,20,25,0,10,20,30,40,26%,29%,17%,19%,90% CI: 3.76.9; P=.41,前瞻性, 多中心, 随机, 双盲试验 (法国),15天 方案,8天 方案,15天 方案,35/204,37/197,90% CI: 3.29.1; P=.16,53/204,57/197,接受起始充分经验性抗菌药物治疗的患者死亡率及肺部感染复发率均明显降低,CI=可信区间,剂量,500 mg 1 h,500 mg 4 h,1500 mg (24小时持续输注),MIC=4,32,16,8,4,2,1,0,6,4,2,8,10,12,31%,49%,100% TMIC,24,延长碳青霉烯类输注时间增加 %TMIC,碳青霉烯类的浓度 (mg/L),输注时间 (h),亚胺培南的MIC=4 mg/L，可使用每日3次，每次1 g/2h内静脉输注，使其血药浓度超过MIC水平的时间延长,碳青霉烯类联合氨苄西林/舒巴坦 治疗MDR鲍曼不动杆菌感染的预后更好,Kuo LC, Lai CC, Liao CH, et al. Multidrug-resistant Acinetobacter baumannii bacteraemia: clinical features, antimicrobial therapy and outcome. Clin Microbiol Infect. 2007;13(2):196198.,N=5,N=26,N=10,MDR鲍曼不动杆菌感染患者使用不同抗菌药物治疗的病死率,死亡率 (%),ICU抗菌药物耐药的预防 院内G-菌耐药现状及对抗菌药物治疗的影响 抗菌药物临床应用及管理,导致医院感染性肺炎的常见耐药菌为产ESBL肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌 抗菌药物的经验性起始治疗是否充分决定了患者预后，而抗菌药物的选择则需要结合各地区、各医院自己的流行病学和药敏数据,产ESBL肠杆菌科细菌感染的治疗 铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌的治疗,13967株,5380株,431株,1733株,1623株,汪复, 等. 中国感染与化疗杂志. 2010;10(5):325-334.,肠杆菌科是我国医院各类标本中主要致病菌,汪复, 等. 中国感染与化疗杂志. 2010;10:325-334.,大肠杆菌和肺炎克雷伯菌的产ESBL率不断上升,产ESBL菌株 (%),Drugs 2010; 70: 313-33.,肺炎、菌血症、腹腔感染、复杂尿路感染,产ESBL细菌,产ESBL肠杆菌科细菌感染的抗菌药物选择,p=0.40,p=0.24,p=0.01,p0.001,患者(%),氨基糖苷类(n=20),-内酰胺/-内酰胺酶抑制剂 (n=33),碳青霉烯类(n=28),环丙沙星(n=16),碳青霉烯类药物可显著降低产ESBL 肺炎克雷伯菌菌血症患者死亡率,186例ESBL所致菌症患者，97例ESBL菌血症患者接受适当治疗,Tumbarello et al. Antimicrob Agents Chemother 2007; 51: 1987-1994,与氟喹诺酮类、头孢菌素类或内酰胺/内酰胺酶抑制剂类药物相比，碳青霉烯类药物可显著降低产ESBL 肺炎克雷伯菌菌血症所致14 天死亡率,碳青霉素类,非-碳青霉烯类,非-头孢菌素类,头孢菌素类,NY Lee, WC Ko, PR Hsueh. Diagn Microbiol Infect Dis (accept),累积生存率,累积生存率,发生菌血症后至死亡时间 (天),发生菌血症后至死亡时间 (天),碳青霉烯类药物可显著提高产ESBL 大肠杆菌和肺炎克雷伯菌感染患者生存率,与非碳青霉烯类、头孢菌素类药物相比，使用碳青霉烯类药物可显著提高产ESBL 大肠杆菌和肺炎克雷伯菌所致菌血症患者的30天累积生存率,产ESBL肠杆菌科细菌感染的治疗 铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌的治疗,导致医院感染性肺炎的常见耐药菌为产ESBL肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌 抗菌药物的经验性起始治疗是否充分决定了患者预后，而抗菌药物的选择则需要结合各地区、各医院自己的流行病学和药敏数据,MDR或PDR超级细菌感染的抗菌药物治疗,铜绿假单胞菌 联合2种敏感抗菌药物 单用或联合使用粘菌素治疗( PDR ) 鲍曼不动杆菌 一种碳青霉烯类(亚胺培南)+ 舒巴坦 联合粘菌素(亚胺培南) 联合替加环素 (亚胺培南),Bonten MJ et al. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416.,不动杆菌感染治疗： 如果碳青霉烯敏感，则首选碳青霉烯类,Current Opinion in Infectious Diseases 2010, 23:332339,二线用药,病死率 (%),OR = 0.58 P = 0.496,OR = 0.27 P= 0.204,OR = 0.23 P = 0.012,含碳青霉烯类,含氨苄西林/舒巴坦,碳青霉烯类 +氨苄西林/舒巴坦,是 (n=12),是 (n=5),是 (n=26),否 (n=29),否 (n=24),否 (n=17),3.Kuo LC et al. Clin Microbiol Infect 2007; 13: 196198.,以碳青霉烯为基础的联合治疗 显著降低MDR鲍曼不动杆菌感染病死率,一项对2003-2005年55例MDR不动杆菌菌血症患者的回顾性分析,碳青霉烯与氨苄西林/舒巴坦联合治疗， MDR鲍曼不动杆菌菌血症患者病死率明显下降,ICU抗菌药物耐药的预防 院内G-菌耐药现状及对抗菌药物治疗的影响 抗菌药物临床应用及管理,面对细菌耐药的挑战、治疗选择的窘境，以及为执行卫生部办公厅关于2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案，临床医师应该怎么做？,合理控制3代头孢菌素的使用 厄他培南在中重度社区获得性呼吸道感染中的应用 厄他培南在腹腔感染中的应用 厄他培南可改善院内微生物环境降低耐药发生,我国医疗机构流行的G-杆菌,G - 71% n=31002,G + 29% n=12668,大肠杆菌,克雷伯菌属,铜绿假 单孢菌,不动杆菌,肠杆菌,汪复, 等. 中国感染与化疗杂志. 2010;10(5):325-334.,前4位为大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌,4912 0-3.3% 1.7%,4556 0-11.1% 1.8%,4163 0-42.2% 17.8%,菌株数 检出率范围 总检出率,2009年泛耐药菌株的检出率,泛耐药菌株指的是对第三、四代头孢菌素、酶抑制剂复方制剂、碳青霉烯类、氟喹诺酮类和氨基糖苷类均耐药的菌株。但对多粘菌素敏感,汪复, 等. 中国感染与化疗杂志. 2010;10(5):325-334.,采用三代头孢菌素治疗， 是产ESBL肠杆菌感染的独立风险因素,研究者认为，慎用三代头孢菌素有助于预防产ESBL肠杆菌感染,既往使用头孢菌素尤其是三代头孢治疗的患者，产ESBL肠杆菌感染的风险增加 多变量回归分析显示，既往使用 三代头孢菌素治疗是导致患者产ESBL肠杆菌感染的独立风险因素,风险比=4.146, 95% CI 1.44811.875, P=0.008,一项回顾性调查研究，评估产ESBL大肠埃希菌或肺炎克雷伯菌属感染的风险因素及其对患者临床预后的影响,28.B. Du et al. Intensive Care Med.2002; 28:17181723,普通三代头孢菌素已经成为大多数手术科室预防用药主要选择 普通三代头孢菌素已经成为多数手术科室感染患者的重要治疗选择,与内科相比，外科中耐药G-杆菌更多,3R 正确的时机、选用 正确的抗菌药物种类 用于正确的患者,2D 合适的剂量 治疗时间,2M 最大化的临床效果 最小的耐药菌出现,+,不合理抗菌药物使用会导致菌群失调、诱发耐药并导致治疗失败,Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416 Current Opinion in Infectious Diseases 2011, 24 (suppl 1):S21S31,应对策略抗菌药物的合理使用,面对细菌耐药的挑战、治疗选择的窘境，以及为执行卫生部办公厅关于2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案，临床医师应该怎么做？,合理控制3代头孢菌素的使用 厄他培南在中重度社区获得性呼吸道感染中的应用 厄他培南在腹腔感染中的应用 厄他培南可改善院内微生物环境降低耐药发生,厄他培南被证实为对肺炎链球菌活性最高的抗菌药物之一,厄他培南被证实为对肺炎链球菌活性最高的抗菌药物之一。 其MIC90 值在0.03-1g/ml 范围内，平均值 0.25g/ml,Hoban DJ et al. The 43rd ICAAC, Chicago, IL, USA, September 1417, 2003 (Poster E-2009).,厄他培南被众多指南推荐为中-重度社区获得性呼吸道感染的经验性治疗一线药物之一,2007年美国IDSA/ATC成人CAP管理指南,2007年中华医学会呼吸病学分会CAP诊断和治疗指南,Lionel et al Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772；中华医学会呼吸病学分会. 全科医学临床与教育. 2007. Vol.5 ,No.4: 270,面对细菌耐药的挑战、治疗选择的窘境，以及为执行卫生部办公厅关于2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案，临床医师应该怎么做？,合理控制3代头孢菌素的使用 厄他培南在中重度社区获得性呼吸道感染中的应用 厄他培南在腹腔感染中的应用 厄他培南可改善院内微生物环境降低耐药发生,肠杆菌科细菌是引起腹腔感染的最主要G-杆菌,肠杆菌科细菌以大肠杆菌最常见，占49.2%,肠杆菌科细菌对碳青霉烯的敏感性始终保持最高,复杂性腹腔感染诊治指南推荐：起始经验治疗方案及药物,Joseph et al. Clinical Infectious Diseases 2010; 50:133164,厄他培南指南推荐(1),Hsueh et al. Int J Antimicrob Agents. 2007. 30(2): 129-133.,厄他培南指南推荐(2),面对细菌耐药的挑战、治疗选择的窘境，以及为执行卫生部办公厅关于2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案，临床医师应该怎么做？,合理控制3代头孢菌素的使用 厄他培南在中重度社区获得性呼吸道感染中的应用 厄他培南在腹腔感染中的应用 厄他培南可改善院内微生物环境降低耐药发生,J Antimicrob Chemother.2011; doi: