康复病例模板.doc

_入 院 记 录神经康复科住院病历（第 次）姓名：性别：年龄：民族：婚姻状况：籍贯：职业：身份证号：工作单位：住址：入院时间：病史采集时间：联系电话：入院情况：病史陈述者：联系人：与患者关系：联系人电话：现病史：既往史：个人史及社会史：婚育史：家族史：职业史：心理史：体 格 检 查T： P：次/分 R：次/分 Bp： /mmHg一般状况：体型（正力型、无力型、超力型），发育（正常、畸形），营养（良好、中等、不良），体重 82 Kg神志（清晰、模糊、昏迷）言语（流利、不清、失语），体位（主动 、被动、强迫），查体（合作、不合作）皮肤结膜：正常 ，异常 淋 巴 结：正常 ，异常 头及器官：正常 ，异常 头颅：正常 ，异常 眼：正常 ，异常 耳：正常 ，异常 鼻：正常 ，异常 口腔：正常 ，异常 颈：正常 ，异常 胸部：正常 ，异常 肺脏：正常 ，异常 心脏：正常 ，异常 腹部：正常 ，异常 肛门，直肠：正常 ，异常 未查 外生殖器：正常 ，异常 未查 脊柱：正常 ，异常 骨盆：正常 ，异常 四肢：正常 ，异常 神经系统：正常 ，异常 简易精神状态检查量表（MMSE）序号检查内容初期评定中期评定末期评定年 月 日年 月 日 年 月 日1今年的年份？现在是什么季节？现在是几月份？今天是几号？今天是星期几？1. 01 01 01 01 01. 01 01 01 01 0 1. 01 01 01 01 02咱们现在是在哪个城市？咱们现在是在哪个区？咱们现在是在哪个地方？1 01 01 0 1 0 1 01 01 0 1 0 1 03现在我告诉您三种东西，在我说完后，请您重复一遍这三种东西是什么。请记住这三种东西，过一会儿我还要问您：树、钟、汽车 3 、2 、1 、0 3 、2 、1 、0 3 、2 、1 、041007？连续五次5、4、3、2、1、05、4、3、2、1、05、4、3、2、1、05现在请您说出我刚才让您记住的那三种东西3、2、1、03、2、1、03、2、1、06(出示手表)这个东西叫什么(出示铅笔)这个东西叫什么1、01、01、01、01、01、07请您跟我说：四十四只石狮子1、01、01、08我给你一张纸，请你按我说的去做，现在开始：用右手拿着这张纸（1分），用两只手把它对折起来（1分），放在您的左腿上（1分）3、2、1、03、2、1、03、2、1、09出示写有“请闭上您的眼睛”的卡片。请您念一下这句话，并并按照上面的意思做1、01、01、010请您给我写一个完整的句子（要有主语、谓语、而且要有意义。）1、01、01、011出示图案。请您照样把它画下来。1、01、01、0 总分评定者 评分标准：满分30分。正常标准：文盲17分；小学20分；中学（包括中专）22分；大学（包括大专）24分 神经系统检查表一、 利手 （右利手，左利手，混合利手）二、颅神经嗅神经（嗅觉）（正常、低下、消失、幻嗅） 视神经 视力 视野 眼底 动眼神经 滑车神经 外展神经 眼球位置 （正常，斜视，同侧凝视） 眼球运动 （正常，异常） 轴 辐 （正常，减弱，不能） 眼睑下垂 （-），（+） 复 视 （-），（+） 眼球震颤 （-），（+） 瞳孔大小 （左 mm，右 mm） 形状 （圆，不整） 直接对光反射（正常，迟钝，消失） 间接对光反射（正常，迟钝，消失） 三叉神经颜面感觉 （正常，减退，消失、过敏）角膜反射 （正常，迟钝，消失）咀嚼运动 （正常，减弱，不能）面神经 额 纹 （对称，一侧变浅） 鼻 唇 沟 （对称，一侧变浅） 面肌痉挛 （-），（+） 舌前2/3味觉 （正常，减弱）听神经听力 （正常，减弱）气导（，）骨导Weber实验 （居中，偏左，偏右）舌咽神经 迷走神经 舌后1/3味觉 （正常、减弱） 软腭活动 （对称，一侧变差，消失）发 生 （正常，嘶哑，构音不清，无声）吞 咽 （正常，呛咳，不能） 咽 反 射 （正常，迟钝，消失）副神经 耸 肩 （正常，减弱，不能） 转 颈 （正常，减弱，不能）舌下神经 伸 舌 （居中，偏左，偏右，不能） 舌肌萎缩 （-），（+）舌肌纤颤 （-），（+）三、反射，病理反射，感觉，共济失调项目左右项目左右浅反射上腹壁感觉痛觉减退正常中腹壁温度觉减退正常下腹壁位置觉减退正常深反射肱二头肌触觉减退正常肱三头肌震动觉减退正常膝腱实体觉减退正常跟腱二点辨别觉减退正常髌阵挛共济运动指鼻试验不能准踝阵挛跟膝胫试验不能准病理反射HoffmanRomberg征不能不能Babinski植物神经皮肤温度正常正常Chaddock湿度正常正常Oppenheim颜色正常正常Gordon排尿异常无下颌反射排尿方式自行排出吸吮反射余尿量（ml）未测掌颌反射排便情况正常检查者： 检查日期： 年 月 日肌痉挛评定（改良Ashworth法）部 位初 期 评 定 中 期 评 定 末 期 评 定 年 月 日 年 月 日 年 月 日左 右左 右左右颈 屈 伸 躯干 屈 伸 上肢上肢 屈 伸 下肢 屈 伸 手 屈 伸评 定 者注：0级：无肌张力增加。 级：肌张力轻度增加，受累部分被动屈伸时，在活动范围之末时出现最小阻力或突然出现的卡住和放松。+级：肌张力稍增高，在关节活动范围50之内出现突然卡住，然后在关节活动范围50之后均呈现最小阻力。级：肌张力增加较明显，关节活动范围的大部分肌张力明显增加，但受累部分仍能较容易的被动活动。级：肌张力严重增高，被动活动困难。级：挛缩，受累部分被动屈伸时呈挛缩状态而不能动。 肌 围 度 评 定 部 位 初 期 评 定 中 期 评 定 末 期 评 定 年 月 日 年 月 日 年 月 日 左 右 左 右 左 右上臂鹰嘴突上（5cm） 屈 伸前臂鹰嘴突下（5cm） 屈 伸大腿髌上 （10cm） 屈 伸 小腿髌下 （10cm） 屈 伸 评 定 者 简化FuglMeyer运动功能评分法项 目 内 容初期评定中期评定末期评定 0 分 1 分 2 分 日年 月 日年 月 日年 月 日上肢 坐位上肢 坐位1.有无反射活动（1）肱二头肌（2）肱三头肌不能反射活动同上能引起反射活动同上2.屈肌协同运动（3）肩上提（4）肩后缩（5）肩外展90（6）肩外旋（7）肘屈曲（8）前臀旋后完全不能进行同上同上同上同上同上部分完成同上同上同上同上同上无停顿地充分完成同上同上同上同上同上3.伸肌协同运动（9）肩内收、内旋（10）肘伸展（11）前臀旋前同上同上同上同上同上同上同上同上同上4.伴有协同运动的活动（12）手触腰椎（13）肩关节屈曲90，肘关节伸直（14）肩0肘屈90，前臀旋前、旋后没有明显活动开始时手臂立即外展或肘关节屈曲不能屈肘或前臀不能旋前手仅可以后越过骼前上棘在接近规定位置时肩关节外展或肘关节屈曲肩、肘位正确，基本能旋前、旋后能顺利进行能顺利完成能顺利完成5.脱离协同运动的活动（15）肩关节外展90，肘伸直，前臀旋后（16）肩关节屈曲90180（前屈举臂过头），肘伸直，前臀中立位（17）前屈曲3090，肘伸直，前臀旋前、旋后开始时肘就屈曲，前臀偏离方向，不能旋前开始时肘关节屈曲或肩关节发生外展前臀旋前、旋后完全不能进行或肩肘位不正确可部分完成此动作或在活动时肘关节屈曲或稍能旋前肩关节屈曲时肘关节屈曲、肩关节外展肩、肘位置正确，基本上完成旋前、旋后能顺利完成能顺利完成能顺利完成6.反射亢进（18）检查肱二头肌，肱三头肌和指屈肌三种反射至少2-3反射明显亢进一个反射明显亢进或至少两个反射活跃活跃反射1个，且无反射亢进7.腕稳定性（19）肩0，肘屈90时，腕背屈（20）肩0肘屈90，腕屈伸不能背屈腕关节达15不能随意屈伸可以完成腕背屈，但不能抗阻力不能在全关节活动范围内主动活动腕关节施加轻微阻力，仍能保持腕背屈能平滑地你、不停顿地进行8.肘伸直，肩前屈30度时（21）腕背屈（22）腕屈伸（23）腕环形运动不能背屈腕关节达15不能随意屈伸不能进行可完成腕背屈，但不能抗拒阻力不能在全关节活动范围内主动活动腕关节活动费力或不完全施加轻微阻力，仍能保持腕背屈能平滑地你、不停顿地进行能正常完成9.手指（24）集团屈曲（25）集团伸展（26）钩状抓握（27）侧捏（28）对捏（拇食指可捏住一支铅笔）（29）圆柱状抓握（30）球形抓握不能屈伸不能伸展不能保持要求的位置不能进行完全不能不能保持要求的位置同上能屈伸但不充分能放松主动屈曲的手指握力微弱能用拇指捏住一张纸，但不能抵抗拉力捏力微弱握力微弱同上能完全主动屈曲能完全主动伸展能够抵抗相当大的阻力可牢牢捏住纸能够抵抗相当大的阻力能够抵抗相当大的阻力同上10.协调能力与速度：手指指鼻实验（连续五次）（31）震颤（32）辨距障碍（33）速度明显震颤明显的或不规则的辨距障碍较较健侧长6s轻度震颤轻度或规则的辩距障碍较健侧长2-5s无震颤无辩距障碍两者差距2s下肢仰卧位坐位站位坐位 仰卧位1.反射活动（1）跟腱反射（2）膝腱反射无反射活动同上有反射活动同上2.屈肌协同运动（3）髋关节屈曲（4）膝关节屈曲（5）踝关节背曲不能进行同上同上部分进行同上同上充分进行同上同上3.伸肌协同运动（6）髋关节伸展（7）髋关节内收（8）膝关节伸展（9）踝关节拓展没有运动同上同上同上微弱运动同上同上同上几乎与对侧相同同上同上同上4.伴有协同运动的活动（10）膝关节屈曲（11）踝关节背曲无主动运动不能主动背曲膝关节能从微伸位屈曲，但屈曲90主动背屈不完全屈曲90正常背屈5.脱离协同运动的活动（12）膝关节屈曲（13）踝关节背曲在髋关节伸展位时不能屈膝不能主动活动髋关节0时膝关节能屈膝，但90，或进行时髋关节屈曲时能部分背屈能自如运动能充分背屈6.反射亢进（14）查根腱、膝腱和膝屈肌三种反射2-3个明显亢进1个反射亢进，或2个反射活跃活跃的反射17.协调能力和速度（跟膝胫实验快速连续做5次）（15）震颤（16）辨距障碍（17）速度明显震颤明显或不规则的辩距障碍较健侧长6s轻度震颤轻度或规则的辩距障碍较健侧长2-5s无震颤无辩距障碍两者差距2s总 分 值 等 级 结论（障碍程度）注：各项最高分2分：上肢33项，共66分；下肢17项，共34分。上下肢合计100分FuglMeyer平衡功能评定项目评分标准初期评定中期评定末期评定 年 月 日 年 月 日 年 月 日1.无支撑坐位0分：不能保持坐位；1分：能坐，但少于5min；2分：能坐5min以上；2.健侧伸展防护反应0分：肩部无外展或肘关节无伸展；1分：反应减弱；2分：反应正常；3.患侧伸展防护反应0分：肩部无外展或肘关节无伸展；1分：反应减弱；2分：反应正常；4.支撑站立0分：不能站立；1分：在他人最大的支撑下可以站立2分：能平衡站立1min以上5.无支撑站立0分：不能站立；1分：不能站立1min或身体摇晃；2分：能平衡站立1min以上6.健侧单足站立0分：不能维护1-2s；1分：平衡站稳4-9s；2分：平衡站稳超10s以上7.患侧单足站立0分：不能维护1-2s；1分：平衡站稳4-9s；2分：平衡站稳超10s以上 总 分 评 定 者结果分析：最高平衡评分14分，对训练前后平衡能力变化进行比较。注：1.无支撑坐位时双足应着地；2.检查健侧伸展防护反应时，术者要从患侧向健侧轻推患者至接近失衡点，观察有无反应，同理，检查患侧，要从健侧轻推。脑损伤后并发症以及手功能、下肢步行能力分级评定项 目 初 期 评 定 中 期 评 定 末 期 评 定 年 月 日 年 月 日 年 月 日手的功能分级 步行能力分级并 发 症 评 定 者注：手功能分级五个动作包括：（1）患手固定纸张，健手使用剪刀；（2）患手拿钱包，健手使用钱包；（3）用患手悬空撑伞10s以上；（4）用患手剪指甲；（5）用患手系纽扣。废用手：五个动作均不能完成。辅助手C：五个动作能完成1个辅助手B：五个动作能完成2个辅助手A：五个动作能完成3个使用手B：五个动作能完成4个使用手A：五个动作均能完成注：Holden功能步行分级（functional amlulation classification，FAC）0级：病人不能行走或2人或更多的人帮助1级：病人需1人持续有力的帮助转移重量和平衡。2级：病人持续或间断需要1人帮助平衡和协助3级：病人需要1人口头管理或伴行而无身体上的接触4级：病人在平面上可独立步行，但在台阶、斜面或不平的表面时需要帮助5级：病人可独立地去任何地方。注：并发症包括肩关节半脱位、肩痛、肩手综合征、压疮、下肢静脉血栓、骨质疏松、体位性低血压、异位骨化、废用综合症等。美国国立卫生研究院卒中量表检查评 分初级评定中级评定末期评定年 月 日年 月 日年 月 日1a意识水平0=清醒，反应敏锐1=嗜睡，最小刺激能唤醒病人完成指令、回答问题或有反应2=昏睡或反应迟钝，需要强烈反复刺激或疼痛刺激才能有非固定模式的反应3=仅有反射活动或自发反应，或完全没有反应、软瘫、无反应1b意识水平提问（仅对最初回答评分，检查者不要提示）询问月份，年龄。0=都正确1=正确完成一个2=两个都不正确会不能说1c意识水平指令要求睁眼、闭眼：非瘫痪手握拳、张手。0=都正确1=正确完成一个2=都不正确2凝视0=正常1=部分凝视麻痹（单眼或双眼凝视异常，但无被动凝视或完全凝视麻痹）2=别动凝视或完全凝视麻痹（不能被眼头动作克服）3视野0= 无视野缺失1=部分偏盲2=完全偏盲3=双侧偏盲（全盲，包括皮质盲）4面瘫0=正常1=最小（鼻唇沟变平、微笑时不对称）2=部分（下面部分完全或几乎完全瘫痪、中枢性瘫）3=完全（单或双侧瘫，上下面部缺乏运动，周围性瘫）5上动运动上肢伸展：坐位90，卧位45，坚持10秒。0=上肢于要求位置坚持10秒，无下落1=上肢能抬起，但不能维持10秒2=能对抗一些重力，但上肢不能达到或维持坐位90或卧位45，较快下落到床3=不能抗重力，上肢快速下落4=无运动检查评 分初级评定中级评定末期评定年 月 日年 月 日年 月 日6下肢运动下肢卧位抬高30，要求坚持5秒0=于要求位置坚持5秒，不下落1=在5秒未下落，不撞床2=5秒内较快下落到床，但可抗重力3=快速下落，不能抗重力4=无运动7共济失调0=没有共济失调1=一侧肢体有2=两侧肢体均有8感觉用针检查0=正常，有感觉缺失1=轻到中度，患者针刺不明显或钝性或仅有触觉2=严重到完全感觉缺失，无触觉9言语要求病人叫出物品名称，读所列的句子0=正常无失语1=轻到中度，流利程度和理解能力有一定缺损，但表达无明显受限。2=严重失语，交流是通过病人破碎的语言表达，听者须推理、询问、猜测，能交换的信息范围有限，检查者感交流困难3=哑或完全失语，不能讲或不能理解10.构音障碍0=正常1=轻到中度，至少有一些发音伴不清，虽有困难，但能被理解2=言语不清，不能背理解11.忽视0=没有忽视症1=视、触、听、空间觉或个人的忽视；或对任何一种感觉的双侧同时刺激消失2=严重的偏身忽视，超过一种形式的偏身忽视；不认识自己的手，只对一侧空间定位