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胃肠胰内分泌,.,民以食为天,转基因食物,食品加工添加剂及其他,第一节 概 述,第二节 胃肠胰激素,第三节 胃肠胰疾病,内容提要,一、胃,二、胰腺,三、肠,第一节 概 述,(一)内在NS(肠NS) 粘膜下N丛:环形肌与粘膜层之间 肌间N丛:环形肌与纵形肌之间 作用: 调节胃肠运动、分泌及胃肠血流。,消化道的神经支配,血 管 平滑肌 腺 体,粘膜下N丛 肌间 N 丛,消化道内机械化学和温度感受器,胃肠血流 胃肠运动 胃肠分泌,(二)外来N系统 1.躯体N：口腔、咽、食道上端和肛门外括约肌为躯体N支配。 2.自主N：,副交感N： 迷走N、盆N,交感N,壁内N丛,壁内N丛 胆碱能N元,血 管 平滑肌 腺 体,血 管 平滑肌 腺 体,神经节,+,-,-,副交感N：兴奋作用为主 交感N：抑制作用为主,神经节,NE,ACh,组胺、胃泌素、乙酰胆碱对壁细胞的作用及其相互关系,抑制胃酸分泌的内源性物质,胰 腺,胰腺具有内分泌和外分泌两种功能。 内分泌功能主要与代谢调节有关。 外分泌为通过腺泡细胞和小导管细胞产生和分泌具消化作用的胰液。,肠 道,肠道各段在食物消化吸收的过程中发挥不同作用。 小肠： 是食物消化吸收的主要部位，食物通过小肠后，消化过程基本完成，未被消化和吸收的物质则从小肠进入大肠。 大肠： 人的大肠内没有重要的消化活动。其主要功能是吸收水分、无机盐及由大肠内细菌合成的维生素B、K等物质，为消化后的残渣提供暂时贮存的场所。,消化道的内分泌功能 由消化道内分泌细胞合成和释放的激素，统称为胃肠激素 (gut hormone)/胃肠肽。,(一)胃肠内分泌细胞的特点 1.分布分散（除胰岛细胞外） 2.数量巨大 3.分为开放型细胞 和闭合型细胞,最大最复杂的内分泌器官消化道,胃肠道激素,胃肠激素的概念： 胃肠道（包括胰腺）中的内分泌组织和细胞分泌的特殊活性物质统称为胃肠激素。通过血液循环作用于靶细胞，也可通过局部弥散等方式作用于其邻近的靶细胞。 胃肠胰中的一些激素也可存在于脑组织中，而原先在脑内发现的肽类激素也存在胃肠胰中。这种双重分布的肽类物质被称为脑-肠肽。包括有P物质、胆囊收缩素、促胰液素、SS、神经降压素、脑啡肽和内啡肽及TRH等。 胃肠道内分泌细胞产生的激素可分为：胃肠激素、胃肠神经肽和生长因子。,“胃肠激素”胃肠调节肽,胃肠激素这一名词并不恰当：不仅存在于胃肠道，还存在于神经组织和胰腺内；不仅有激素作用，还有神经递质(neurotransmitters)和调质作用，激素、递质和调质都可调节靶器官的活动。这些激素的化学结构都是肽类物质，称其为“调节肽”更为合适。,胃肠激素的生理作用,1.调节消化腺的分泌和消化道的运动 如：胃泌素既能刺激胃酸、胰酶、胆汁等的分泌，又能促进 消化道平滑肌的收缩 2.营养作用 一些胃肠激素(如：胃泌素、CCK)具有促进消化道组织代谢和生长的作用 3.调节其他激素的释放 如：消化期分泌的抑胃肽（GIP）对胰岛素的分泌有很强的刺激作用,消化道激素分泌细胞分类：根据细胞分布的部位和所分泌激素的功能分为APUD细胞（Amine Precursor Uptake Decarboxylation cell，神经内分泌细胞）和胃肠上皮细胞（开放型与闭合型）两类。 应用含银盐的染料可将内分泌细胞染为嗜银细胞及肠嗜铬细胞（ECL）；消化道的内分泌细胞多是嗜银细胞。,APUD 细胞系统,ECL细胞肠嗜铬细胞,肠嗜铬样(ECL)细胞是胃体粘膜内的主要内分泌细胞,与胃内酸度和血浆胃泌素浓度有密切的关系。 参与胃酸分泌调控的四类细胞：胃壁细胞、G细胞、D细胞和类肠嗜铬细胞（ECL cell）。另外，富含于消化道内的交感神经末梢和内生神经丛也很明显的调控着胃酸的分泌，使得胃酸分泌受中枢神经系统的调节，来源于视觉。,胃类癌瘤 起源于胃黏膜嗜铬细胞的恶性肿瘤。胃类癌与其他胃恶性肿瘤比较，有不同的组织学、病理学和生物学特征，与胃癌相比其恶性程度相对较低。,APUD 细胞系统,APUD细胞-能合成多肽和（或）具有摄取胺前体、进行脫羧而产生肽类或活性胺的消化道内分泌细胞统称为APUD细胞（又称为嗜银细胞）。APUD细胞是由Pearse（英.皮尔斯）于1966年根据产生肽类和肾上腺素类细胞具有这一共同的细胞化学特征而提出来的。发源于胚胎期的外胚层（神经嵴）或内胚层（即神经上皮编码的内胚层细胞），且均有内分泌功能，又称“神经-内分泌细胞”。 分布：遍布全身各部位，以脑和胃肠道最多，肺、胰、胆道、咽喉、鼻、涎腺，泌尿、生殖道以及皮肤等部位均有很多的神经内分泌细胞存在。如胃肠道的亲银或嗜银细胞、甲状腺C细胞、胰岛细胞、垂体的ACTH细胞、肾上腺嗜铬细胞、颈动脉体I型细胞、肺的嗜银细胞和泌尿生殖道的一些透明细胞等。,APUD 细胞系统,APUD细胞系统：来源于神经嵴的一系列内分泌细胞，弥散在许多器官及内分泌腺体内，能够从细胞外摄取胺的前体、并通过细胞内氨基脱羧酶的作用，使胺前体形成相应的胺（如多巴胺、5-羟色胺等）和多肽激素的内分泌细胞总称。 已发现APUD细胞40余种之多：中枢-下丘脑垂体轴和松果体；周围-胃、肠、胰、呼吸系统、泌尿生殖系统、甲状腺、甲状旁腺及肾上腺髓质。如：甲状腺的C细胞 分泌降钙素，胃的G细胞分泌胃泌素、胰岛的B细胞分泌胰岛素及A细胞分泌胰高糖素、十二指肠的S细胞分泌肠促胰肽（secretin）和分泌胃性抑制肽（gastric inhibitory peptide）的细胞等等。,APUD瘤 诊断依据： 1、肿瘤组织和瘤细胞的形态特色； 2、银染色阳性； 3、电镜观察，浆内可见超微结构特点和神经内分泌颗粒； 4、应用APUD细胞特异性免疫组化标记物：如铬粒素（CgA)神经特异性纯化酶（NSE).,APUD 细胞系统,第一节 概 述,第二节 胃肠胰激素,第三节 胃肠胰疾病,内容提要,胃肠胰激素种类,胃泌素 (G),G 细 胞,胆囊收缩素 （CCK）,I 细 胞,促胰液素 (胰泌素),细胞,抑胃肽 (GIP),细胞,L 细胞,胰高糖素样肽-1 （GLP-1）,胃动素 （M）,Mo细胞 (迷走神经递质、盐酸、脂肪 sti) 消化期促进胃和小肠运动,胰岛细胞及 胰岛的内分泌,胰岛D1细胞,血管活性 肠肽(VIP),胆囊收缩素(CCK),CCK：由十二指肠、空肠I细胞分泌；是具有双重分布为特征的脑肠肽之 一，功能上兼有内分泌激素作用和神经递质作用。 生理作用： 1、激素作用 (1)对消化系统分泌机能的影响（促进胰腺分泌HCO3-和胰酶、肝脏分 泌胆汁和促进胃分泌盐酸） (2)对消化系统运动机能的影响（促使胆囊收缩和胆总管括约肌松弛、 幽门括约肌收缩，促进小肠蠕动） (3)营养作用（促进胰岛素分泌，提高促胰液素的促分泌及促胰腺外分泌组织生长的作用） 2、神经递质作用 作用于中枢神经系统内的饱食中枢，引起饱感和抑制摄食。 分泌的调节：肽类、氨基酸、脂肪及其消化产物在小肠上段都能刺激CCK的释放（色氨酸、苯丙氨酸和甲硫氨酸作用最强）；迷走神经兴奋也能引起CCK释放。,主要由胃窦、十二指肠 G细胞分泌。 生理作用 刺激胃酸和胃蛋白酶原的分泌； 刺激ECL细胞分泌组胺促进胃酸分泌； 促进胃泌酸区黏膜的生长及食管和胃窦黏膜以外消化道黏膜的生长； 引起胃窦收缩，抑制幽门和十二指肠回盲部括约肌的收缩； 调节葡萄糖的胰岛素释放作用，促进胰岛素分泌。 分泌的调节 机械刺激、化学刺激和迷走神经兴奋是促进G细胞释放胃泌素的主要因素。食物中蛋白质的消化产物是引起胃泌素释放的最强生理因素，其中又以苯丙酸和色氨酸的作用最强。胃泌素的分泌也受局部D细胞分泌的SS的调节（抑制），D细胞还含有NO合成酶，而释放的NO可引起G细胞的凋亡。,胃泌素(Gas),胰多肽(PP),主要由分布在胰岛周围及整个外分泌胰腺和胰岛管上皮内以及胃肠粘膜上皮中的PP细胞分泌。 生理作用：CCK的作用截然相反，PP抑制胰酶分泌和胆囊收缩,药理：t1/2一般在1.1 3分钟之间 可以抑制生长激素、甲状腺刺激激素、胰岛素、胰高血糖素的分泌。 可以抑制由试验餐和5肽胃泌素刺激的胃酸分泌，可抑制胃蛋白酶、胃泌素的释放。 可以显著减少内脏血流，降低门静脉压力，降低侧枝循环的血流和压力，减少肝脏血流量。 减少胰腺的内外分泌以及胃小肠和胆囊的分泌，降低酶活性，对胰腺细胞有保护作用。 抑制胰高血糖素的分泌。 可影响胃肠道吸收和营养功能。 适应症肝硬化门脉高压所致的食管静脉出血；消化性溃疡应激性溃疡、糜烂性胃炎所致的上消化道出血；预防和治疗急性胰腺炎及其并发症；胰、胆、肠瘘的辅助治疗；其他:肢端肥大症、胃泌素瘤、胰岛素瘤及血管活性肠肽瘤。,生长抑素(ss),主要由胰、肾及小肠上段的D分泌细胞产生。在体内的分布十分广泛。除下丘脑外，它还存在于脑的其他部分、胰岛、胃肠道粘膜和外周神经中。 生理作用： 1神经系统 抑制生长激素、促甲状腺激素的释放 2胃肠道 对胃肠有普遍性的抑制作用：抑制全部消化道激素的分泌、抑制消化腺外分泌,促进肠系膜血管收缩,肠促胰素,人体内一种肠源性激素，由肠道内分泌细胞分泌 可调节胰岛素对摄食的反应，不仅能促进胰岛素分泌，同时也对胰高糖素有抑制作用 由葡萄糖依赖的胰高糖素样肽-1（GLP-1）与促胰岛素多肽 （GIP）组成 肠促胰素产生的促进胰岛素分泌的效应约占餐后胰岛素分泌总量的60左右,Nauck MA, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1986;63:492-497; Drucker DJ. Diabetes Care. 2003;26:2929-2940.,GLP-1和GIP 是两类主要的肠促胰素,Drucker DJ. Diabetes Care 2003;26:2929-2940.,L细胞,K细胞,抑胃肽(GIP),由十二指肠、空肠 K细胞分泌。 生理作用 1、 对胃肠道的作用 抑制胃酸分泌，抑制胃蠕动和排空 2、 刺激胰岛素释放 分泌的调节 食物中的葡萄糖、脂肪和氨基酸进入十二指肠和空肠后引起其释放；研究表明，葡萄糖引起GIP释放的部位在十二指肠，脂肪引起GIP释放的部位在空肠。,胰 腺,胃,心脏,大脑,肝,Adapted from Baggio 213157,肠,心血管保护功能 葡萄糖摄取 激活抗细胞凋亡酶 内皮功能,饱腹感 学习能力和保护神经系统(动物实验),胃排空和胃酸分泌,葡萄糖生成,葡萄糖依赖性胰岛素分泌,胰岛素合成,葡萄糖依赖性胰高糖素 分泌,GLP-1 生理作用,GLP-1,L细胞分泌 GLP-1 被 DPP-4 酶分解,摄食,释放肠促胰素,肠 道,Endocrinology. 2004;145:26532659; Lancet. 2002;359:824830; Curr Diab Rep. 2003;3:365372; Diabetes Metab Res Rev. 2002;18:430441; Curr Med Chem. 2003;10:24712483; Diabetes Care. 1996;19:580586; Diabetes Care. 2003;26:29292940. Curr Med Res Opin. 2009;25(10):25072514.,降血糖,活性GLP-1 和 GIP,DPP-抑制剂,葡萄糖依赖性 胰岛素,进餐,DPP-4 酶,GLP-1 t1/2=1-2 分钟 GIP t1/2=5-7 分钟,GLP-1 受体激动剂,血循环,胰岛素和胰高糖素水平的调节：肠-胰岛轴,Adapted with permission from Creutzfeldt W. Diabetologia. 1979;16:7585. Copyright 1979 Springer-Verlag. Drucker DJ. Diabetes Care. 2003;26:29292940. Kieffer T et al. Endocr Rev. 1999;20:876913. Nauck MA et al. Diabetologia. 1993;36:741744.,第一节 概 述,第二节 胃肠胰激素,第三节 胃肠胰疾病,内容提要,胃肠胰病理,一、胃粘膜屏障损害与消化性溃疡,二、胰腺炎 （血清脂肪酶）,三、营养、吸收和消化不良,四、糖尿病 五、胃肠胰内分泌肿瘤,胃肠胰内分泌肿瘤,胃肠胰中广泛存在的内分泌细胞具有演变为肿瘤或病理性增生的潜能，由其形成的肿瘤可分泌胃肠激素所以称内分泌肿瘤或增生。 肿瘤的共同特点 器官、组织的多源性 肿瘤大多具有功能性 临床表现的多样性和多变性 部分肿瘤具有遗传性和家族性 不少肿瘤属于生长缓慢的恶性肿瘤,胃肠胰内分泌肿瘤,胰内分泌肿瘤 型多发性内分泌肿瘤 血管活性肠肽瘤（VIPoma） 类癌综合征,胰腺内分泌肿瘤,胰内分泌肿瘤是消化系统最常见的内分泌肿瘤 由于胰腺内含有多种内分泌细胞，不同的内分泌细胞分泌不同的激素，因此不同内分泌肿瘤表现多种多样复杂多变，临床上极易误诊和漏诊。 目前为止能分辨出八种不同类型的胰腺肿瘤。其中，胃泌素瘤、胰岛素瘤及胰多肽瘤最为多见。值得提出的是，约半数胰腺内分泌肿瘤产生或分泌多种激素，其中有一种对临床表现起决定作用，而其它激素或可能影响患者的临床过程或无生理意义。,胰岛素瘤,胰岛素瘤 又称胰岛B细胞瘤，它是一种以分泌大量胰岛素而引起一系列发作性低血糖症候群为特征的疾病。 临床表现： Whipple三联症（惠普尔三联征） 自发性周期性发作低血糖症状、昏迷及其精神神经症状，每天空腹或劳动后发作 发作时血糖水平低于2.8mmol/L 口服或静脉注射葡萄糖后症状缓解。,实验室检查,空腹或发作时血糖2.8mmol/L，血胰岛素或C肽水平相对高于正常。 饥饿试验： 90%以上患者在禁食24小时后或禁食终止前2小时增 加运动，可激发低血糖。 刺激试验： 包括D680与胰升糖素试验、C肽抑制试验。,罕见病例：胰升糖素瘤-以全身皮肤破溃为主要症状 海南医学院附属医院内分泌科 宋钦华 王转锁 陈小盼等,病例简介： 患者男性，42岁，因“全身皮肤破溃5年，加重3个月余”于2009年9月3日入院。 5年前出现全身皮疹，伴瘙痒、糜烂，下肢、会阴部尤为明显,曾在外院行皮肤病理活检诊为“糠秕孢子菌性毛囊炎”，予酮康唑膏、皮康王霜、中草药等外敷治疗，症状稍有缓解，但时常反复，迁延不愈，伴纳差、乏力、消瘦，近3个月来伴舌痛。 起病以来无腹痛、腹泻。精神睡眠尚可，饮食欠佳，体重明显减轻，大小便正常。 入院体格检査：身高166 cm，体重 50 kg，体温 36.5，心率 77 次/min，血压 120/75 mmHg(lmmHg = 0. 133kPa)。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺无异常，腹平软，肝脾肋下未触及，未触及明显包块。 面部、躯干、腹股沟、四肢散在红斑，大片褐色痂皮，右下肢有大疱，双足底角化、脱屑(图1)。,图1 胰升糖素瘤术前腹股沟(A)及下肢(B)皮损,辅检：血常规血红蛋白(Hb)112g/L。血钾2.78mmol/L。肝肾功能、心肌酶均正常。血清总蛋白 57.4 g/L，白蛋白 21.21 g/L。 口服葡萄糖耐量试验 (OGTT)：空腹血糖 6.43 mmol/L，餐后2h血糖 9.65 mmol/L，HbA1c 5.7% 。 心电图、胸片未见异常。腹部彩超未见异常。 上腹部CT：胰尾部见大小约37. 8 mm47 mm类圆形肿块影，内见点状钙化，肿块与周围肠管及胰尾分界不清(图2)。 血胰升糖素489.3 ng/L(正常值0 200 ng/L)。,图2 腹部CT扫推示胰尾部可疑占位性病变,术前准备完善后转肿瘤外科，2009年9月21日在全麻下行胰体尾部切除术，术中见辨势位于胰体尾部，大小约5cm4cm3cm，质地中等，表面光滑，包膜完整，局部未见肿大淋巴结，无腹水。 术后病理：胰腺恶性胰升糖素瘤(图3)。免疫组化：胰升糖素（+)，符合胰升糖素瘤(图4)。,术后17 d，患者皮肤病变明显缓解(图5)。 图5 胰升糖素瘤术后17d下肢皮损 术后50d随访，査空腹血糖 6.73mmol/L，餐后2h血糖 4. 88 mmol/L，总蛋白72.6 g/L，白蛋白37.6 g/L。 术后18个月电话随访，患者皮损消失，病情稳定。,胰升糖素瘤,胰升糖素瘤是胰岛A细胞肿瘤。 胰升糖素瘤是一种罕见的神经内分泌肿瘤，估计年发病率为1/2000万。国内从1981年首次报告以来，迄今已报道40余例。Becker等于1942年描述1例典型皮肤斑疹的患者有胰腺肿瘤。1966年，McGavran等证实高胰升糖素血症与皮肤损害有关。本病发病年龄多为50 59岁，男女发病相等。绝大多数胰升糖素瘤是胰腺来源，约80%为散发，其余与多发性内分泌肿瘤综合征1型(MEN-1)有关。胰升糖素瘤好发于胰尾部(47% -75%)，多大于4 cm，约75%为恶性。 胰升糖素瘤的典型临床表现是坏死松解性游走性红斑(necrotizing migratory erythema, NME)和糖尿病（DM），其他：体重减轻、腹痛、口炎、舌炎、唇炎、甲营养不良、血栓栓塞事件、 贫血、低氦基酸血症、神经精神症状等构成特殊的临床症候群。 空腹血糖受损或糖尿病见于约80%患者。大约70%患者出现NME。胰升糖素瘤患者的血糖水平依赖于胰岛素和胰升糖素的相对浓度。当胰岛素不能抵消胰升糖素的升糖效应时就会出现糖尿病。,NME是胰升糖素瘤特异的临床表现：隆起的皮肤红斑，有时水泡形成,通常在腹股沟和会阴区开始出现,也可累及下肢和口周。亦可见于肠吸收不良症，肝硬化，慢性胰腺炎，炎性肠病及非胰腺源性肿瘤。 病因不清楚，胰升糖素瘤本身可能不是NME的直接病因。然而通过手术或生长抑素类似物治疗使胰升糖素瘤水平会恢复正常，可使皮损迅速好转。锌、必需脂肪酸、氨基酸等缺乏均可能是NME的病因。 皮肤组织学检查最为特异的表现是上表皮的坏死溶解，伴形成空泡的角质化细胞，导致局灶或融合坏死。 胰升糖素瘤诊断的主要依据是胰升糖素水平明显增高和胰腺肿块。 NME可能是胰升糖素瘤的首发表现，识别NME对胰升糖素瘤的诊断很重要。由于起病症状不特异，临床上易延迟诊断，诊断时大多已转移，最常见的转移部位是肝脏，其他部位包括局部或颈部淋巴结、骨、肺脏、肾上腺、肾脏等。,实验室检查,血象：可有正细胞正色素性贫血，其程度随病情进展逐渐加重，血清铁下降。 血浆胰升糖素水平：正常人空腹时为0-100pg/ml,病人的血浆水平为380-6750pg/ml。 肿瘤组织胰升糖素水平：正常人新鲜胰腺胰升糖素含量约为（9.32.3）g/g, 肿瘤组织中的含量高达21.2 g/g。 血浆氨基酸水平常低于正常，甚至低于糖尿病或蛋白质缺乏症病人。,转移性生长抑素瘤男性患者的持续性重度胃肠道出血 文献标题：Persistent severe gastrointestinal bleeding in a man with metastatic somatostatinoma.（附全文）,临床表现 患者，男，50岁，已知患有转移性胰生长抑素瘤因呕血、黑便和便血1天病史入院。在14年前初始诊断后，他接受了远端胰腺切除术和脾切除术， 1年后接受半肝切除术治疗剩余的肝疾病，以及胆道支架置入治疗恶性梗阻性黄疸。随后使用“舒尼替尼”治疗，本次就诊前病情维持稳定。 入院时，血流动力学稳定，Hb 6.2 g/dl，血小板 126109/l。其他血液检查正常；食管、胃十二指肠镜检：胃内有大量血液，门脉高压性胃病，多发性胃十二指肠静脉曲张；病变或胆道支架未导致活动性出血。（医师）向一处有最新出血红斑的胃静脉曲张注射了3 ml 氰基丙烯酸胶。经过初步稳定病情后，第2天他再次出现黑便伴便血，需输多个单位血液。再次进行食管胃十二指肠镜复查显示没有活动性出血的迹象。软式乙状结肠镜显示直肠和降结肠到（肠镜）插入的范围有非出血性直肠静脉曲张和血凝块，但没有活动性出血来源。实施了CT血管造影检查（图1）。,图1 （A）轴面和（B）冠状面CT血管造影图像。,CT血管造影显示一处高度血管化生长抑素瘤，门静脉（PV）血栓形成，广泛性静脉侧支以及大的胃静脉曲张（图2），以及整个大肠和直肠信号衰减，符合有血液存在的表现，但没有局部出血。随后的腹腔轴面血管造影显示肿瘤区密集的血管渗漏，无局部出血。根据内镜和血管造影的表现，出血来源似乎最有可能来自异位静脉曲张。（医师）尝试球囊闭塞下经静脉逆行栓塞术，但失败。,图2 （A）轴面和（B）冠状面CT血管造影图像显示一个高度血管化的生长抑素瘤（黑箭），恶性门静脉血栓形成（白箭）伴海绵样变，以及广泛性静脉侧支伴显著胃静脉曲张（黑箭头）。之前插入的胆道支架清晰可见（A，白箭头）。,随后，为该患者施行“经皮肝穿球囊血管成形术以及血栓形成的PV和肠系膜上静脉（SMV）支架置入”术，静脉曲张和侧支的压力立即得到缓解（图3）。此后没有再出血，遂出院。上述操作6周后，多普勒超声检查显示PV广泛开放。,图3 经皮肝穿检查显示一条闭塞的门静脉（PV；黑箭）和显著静脉侧支（白箭头；A），通过球囊扩张进行肠系膜门静脉分流和置入一个9 mm的壁支架后，PV和肠系膜上静脉对比可见，并且可见静脉侧支充盈减少，提示压力减少（B）。,恶性PV血栓的治疗具有挑战性，其会导致对内窥镜久治难愈的静脉曲张出血。 BRTO（球囊导管逆行性静脉栓塞术）和/或经皮肝穿栓塞术偶尔有效。血管内支架置入已成功应用，并且应在其他方法不可行或失败时予以考虑，即使是在有PV海绵样变的患者中。经颈静脉肝内门体分流可被用于治疗伴或不伴海绵样变的PV血栓形成，但是存在技术难度，尤其是当并存SMV血栓形成时。减压性分流术有效，但是在晚期疾病、广泛性静脉曲张侧支、SMV血栓形成或门静脉血栓形成/缺失的患者中可能会被预先排除。,生长抑素瘤,生长抑素瘤 是胰岛D细胞肿瘤，因释放大量生长抑素，从而使胰岛素、胰升糖素、胃泌素和促腺液素分泌受到抑制，而引起以糖尿病、胆石症及吸收不良为主的综合征。,实验室检查,生长抑素水平测定 常增高。在胰静脉和肝静脉处取血，生长抑素升高更明显，可达正常人的100倍。轻型病人可有间歇性高生长抑素血症，对生长抑素水平不高者，可静脉注射D680。 激发试验 胃酸减低或缺乏。 血浆胰岛素和胰升糖素水平降低：注射精氨酸或 葡萄糖后，血浆胰岛素水平无变化。,卓-艾综合征（ZoIIinger-EIIison Syndrome）,以显著的高胃酸分泌、难治-多发-反复发作严重的消化性溃疡和非胰岛细胞瘤为特征的综合征；1955年Zollinger 和 Ellison首先报告了具有上述特征的病例，因而命名为“卓艾综合征(Zollinger-Ellison Syndrome)”，1960年 Gregory（法.格雷戈里）证实患者的胰腺肿瘤产生胃泌素，因而又称胃泌素瘤。该瘤的发病率1/10万、在美国约占消化性溃疡患者的0.1%-1%，而国内却明显低于国外，自1965年至今国内仅见56例报告。,多发生于胰腺及十二指肠，其次位于脾门、肠系膜、胃、淋巴结等部位，80的胃泌素瘤位于被称为胃泌素瘤三角的解剖区域内。该三角区的上界是胆囊管和总胆管的交汇处，下界是第二和第三段十二指肠连接处，内界是胰颈和胰体的交界处。半数至2/3位于胰腺外，其中主要位于十二指肠。,析病例 谈胃泌素瘤的诊治 中山大学附属第一医院 陈洁 陈湖 崔毅 王锦辉 薛玲 李子平 (来源：中国医学论坛报 日期：2013-04-22),病史采集 患者男，76岁，反复上腹痛10余年，加重伴腹泻、呕吐3年于2012年12月就诊消化内科。 10余年前无明显诱因出现上腹隐痛-以腹及夜间明显、进食后可缓解，无呕吐、腹泻、呕血、黑便，无反酸、嗳气；行胃镜检查 “十二指肠球部溃疡”，予“雷贝拉唑 1020mg qd”治疗后腹痛缓解，停药后症状反复，长期服用雷贝拉唑维持治疗。3年前，出现反复发作性腹泻、呕吐、腹痛，多在漏服雷贝拉唑1天后出现，发作性水样便、10余次/天，伴呕吐胃内容物，无呕血、呕吐咖啡样物，腹痛程度较前加重，再次规律服用雷贝拉唑后可缓解。3月前，当地医院复查胃镜 “十二指肠球部溃疡”，查血清胃泌素111.54 g/L（34.591.8），上腹CT“未见异常”，疑诊“胃泌素瘤”。1月前，中山大学孙逸仙纪念医院彩超见“甲状腺弥漫性病变，甲状腺两侧叶内实性结节”。发病以来一般情况可，体重无明显改变。 40年前十二指肠溃疡出血史；“甲亢”病史3年，规律服用他巴唑10mg qd 。 查体 查体无特殊。 实验室检查 血常规、生化常规正常，其中血钙2.14 mmol/L ；TSH 0.065 mIU/L（0.3504.940），FT3 7.770 pmol/L （2.6305.700）， FT4 14.760 pmol/L（9.01019.050）。 血清嗜铬粒蛋白A（CgA）1074 ng/ml（95），胃泌素 251.56 g/L（100）,内镜检查 胃镜提示：十二指肠球部溃疡（瘢痕期），幽门螺杆菌（HP，+）；十二指肠球降交界处隆起性病变（图1）。 超声胃镜检查提示：十二指肠球降交界处黏膜下层低回声病灶，约0.50.6 cm，回声不均匀，血供较丰富（图2）。 CT 结合内镜提示再度会诊外院CT，于相应部位见一小病灶，增强见强化（图3）。,治疗经过及预后 药物治疗 患者经雷贝拉唑10 mg bid，枸橼酸铋钾胶囊 220mg bid，阿莫西林1.0g bid，克拉霉素0.5 g bid，根除HP治疗2周。 内镜治疗 13年1月8日，经内镜十二指肠球降交界黏膜下肿物剜除术。术中见肿瘤源自固有肌层，大小约0.60.6cm、圆形，包膜完整，深达近浆膜层；术中予保留浆膜层全层切除黏膜下肿瘤（图4）。 术后病理：（十二指肠）黏膜下层见瘤细胞呈巢状及腺样增生，细胞体积较小，形态一致（图5）。免疫组化：瘤细胞细胞角蛋白（CK+），CgA（弱+），突触素（Syn，+），CD56（+），神经元特异性烯醇化酶（NSE，+），癌胚抗原（M-CEA，小灶弱+），Ki671%，胃泌