胃肠手术护理配合PPT课件.ppt

胃肠手术护理配合,.,胃的解剖概要（1）,胃的上端为贲门与食管相连，下端为幽门与十二指肠相接。胃的上缘短而凹，称胃小弯。下缘较长，凸出，称胃大弯。在贲门与幽门之间分为胃底、胃体和幽门部三个部分。,胃的解剖概要（2）,胃的韧带：胃小弯与肝门之间为肝胃韧带，肝与十二指肠之间为肝十二指肠韧带，肝胃韧带与肝十二指肠韧带构成小网膜。胃大弯与横结肠之间为胃结肠韧带。胃底与脾门之间有胃脾韧带。 胃壁分为四层，自外向内为浆膜层、肌层、粘膜下层、粘膜层。 胃的血液供应来自腹腔动脉的分支，在胃小弯侧有胃左动脉和胃右动脉组成的动脉弓；在大弯侧有胃网膜左、右动脉和胃短动脉组成的动脉弓。胃动脉分支间形成十分广泛而互相沟通的供血网，因此，作胃大部切除时，尽管结扎了大部分主要动脉，仍然不会影响胃的血液循环。,十二指肠的解剖概要,十二指肠介于胃与空肠之间，胰管与胆总管均开口于十二指肠。因此，它既接受胃液，又接受胰液和胆汁的注入。十二指肠的形状呈“C”形，包统胰头，可分上部、降部、水平部和升部四部。,胃手术方法及适应症,根据病变的部位和范围不同采取不同的手术方法。 1、远端胃大部切除术，如胃窦部癌或胃体下部癌可行远端胃大部切除术。 2、全胃切除术，恶性肿瘤位于胃中段或浸润胃小弯达2/3者，或糜烂性胃炎范围广泛，内科治疗无效者可采用全胃切除术； 3、近端胃大部切除术。胃体近端及贲门部的肿瘤，胃体及贲门部溃疡，内科治疗无效或并发出血、穿孔者，门脉高压胃底和食道静脉曲张破裂出血并发上消化道大出血的可行近端胃大部切除术。,手术室护理基础操作,麻醉：硬膜外麻醉或全麻。 体位：仰卧位。 切口：上腹正中切口。 特殊用物： 1、器械：常规开腹器械，腹腔自动拉钩，肠钳，柯克钳，大直角钳。 2、敷料：常规开腹敷料包，备隔离巾。 3、特殊用物：切口保护器，消化道吻合器，荷包钳、荷包线。,远端胃大部切除术（1）,1、切口： 做上腹正中切口，上始剑突，下至脐，依次切开皮肤，皮下组织，各层筋膜、肌肉，腹膜。放入切开保护器保护切口。 2、探查腹腔：递生理盐水给手术者洗手，探查腹腔，查看病变的部位、性质、范围及与周围粘连的情况，以确定能否切除及手术方式。 3、游离胃大弯，递弯长弯钳分离胃结肠韧带，中丝线结扎，切断胃网膜左动脉、静脉，胃短动静脉分支及胃网膜右动脉、静脉。血管近侧端递双线结扎或小圆针、细丝线缝扎。 4、游离胃小弯，递弯钳或米克斯钳分离胃右动脉，切断、结扎，切断胃左动脉时用中线或粗线结扎，或者缝扎。,远端胃大部切除术（2）,远端胃大部切除术（3）,6、切除胃体，在胃体拟定切除线以远2cm处夹一把胃钳，再在胃钳近端的大弯侧，用一把肠钳呈水平位夹住胃体宽度的一半在肠钳远端0.5cm处切断大弯侧胃体。在胃左动脉第2分支以远夹一把肠钳，沿钳远端切断，将胃远段切除。缝合胃小弯断端，为避免吻合口过大，可闭合胃小弯侧一半切口。4号丝线全层连续缝合，再用1号丝线做浆膜层间断缝合。,远端胃大部切除术（4）,7、胃肠道重建，胃肠道重建有两种方法： （1）胃和十二指肠吻合，称为Billroth式. （2）胃和空肠吻合，称为Billroth式。 Billroth式接近正常解剖，操作简单，术后并发症少，但如胃切除过多或十二指肠残端游离较少长度不够，吻合困难，应采用Billroth式。,胃十二指肠吻合（毕式）,后壁浆肌层吻合,后壁全层吻合,前壁全层吻合,前壁浆肌层吻合,胃空肠吻合（毕式）,关闭十二指肠残端,关闭十二指肠残端,完成吻合,全胃切除术 （1）,全胃切除范围,游离胃大弯、胃小弯，切断十二指肠，关闭十二指肠断端，显露胃底部和贲门，游离食管下段，大直角钳或荷包钳夹住食管，切断贲门，将胃移走。胃肿瘤患者需做淋巴清扫，取下的淋巴结及时做好标识。,全胃切除术 （2）,重建消化道。常用以下几种重建方式。 食管空肠端侧吻合术 食管空肠Roux-en-y吻合术 单空肠间置代胃术 双空肠间置代胃术,食管空肠端侧吻合术,选择距十二指肠悬韧带下约20cm处的一段空肠，经结肠前或结肠后与食管作端侧吻合。 为了减少十二指肠内容物对吻合口的刺激，可在吻合口以下5cm处，将空肠输入和输出袢之间，作一810cm长的侧侧吻合。,食管空肠Roux-en-y吻合术,距屈氏韧带30cm将空肠切断，关闭远端空肠断端，提起横结肠，于中结肠血管左侧近屈氏韧带无血管处切开，将空肠远端拉至系膜上，将远端空肠，断端向右拉平靠近食管，将食管与空肠吻合。 将近端空肠距横结肠系膜切口510cm处和远段空肠行“Y”型吻合。用1号线缝闭空肠系膜。,单空肠间置代胃术,取1520cm的空肠，两侧的空肠紧靠肠管将系膜切断，保留良好的血管弓以供给保留空肠。 将取好的空肠段分别和十二指肠、食管端端吻合，于食管和十二指肠之间间置一段空肠，代替胃功能。 于横结肠系膜以下行两空肠端端吻合，缝闭横结肠系膜切口，勿过紧，以免压迫间置空肠系膜，影响其血运。,双空肠间置代胃术,双空肠间置代胃术，游离两段带系膜的空肠，取一段空肠25cm，一端与食管吻合，再取一段空肠倒置与十二指肠端端吻合，两空肠之间做一大口径的侧侧吻合，形成一空肠袋，代替胃的功能。,近端胃大部切除术,根治性切除近端半胃后，食管断端作荷包缝合，放入抵钉座，胃断端用TA-90闭合器关闭。纵向切开幽门管4cm，引入吻合器，将残胃大弯侧与食管行端-端吻合。,直肠癌切除术（Miles）,解 剖 直肠全长1215cm，后壁几乎全在腹膜外，直肠上1/3前面及两侧有腹膜覆盖，中1/3仅在前面有腹膜覆盖，然后反折成直肠膀胱或直肠子宫陷凹。腹膜反折平面离肛门口约78cm，直肠下1/3则完全在腹腔外。,适 应 证,1、作为直肠或肛管癌根治性手术 一般恶性的癌，其下缘在腹膜反折面以下或离肛门口在8 cm以内。 高度恶性癌，其下缘在肛门口至少在9 cm以内。 早期癌，下缘离肛门口在5 cm以内。 2、作为直肠或肛管姑息性手术，病人已有远处转移而全身情况较好，局部尚能切除者。,手术范围,大部分乙状结肠、全部直肠及系膜和淋巴结。其肠系膜下血管根部的淋巴结、以及盆腔底部的腹膜、直肠侧韧带、肛提肌、肛管、肛门周围皮肤、肛管括约肌和坐骨直肠窝的淋巴结。,手术护理基础操作,1、麻醉方式：连续硬膜外麻醉或全身麻醉。 2、手术体位：膀胱截石位，大腿尽量外展，90120角，骶骨下垫10cm厚的海绵垫，抬高肛门并超越该垫4cm。 3、手术切口：腹部切口脐上4cm至耻骨联合及会阴部切口。 4、手术物品准备： 敷料包：腹包，衣服，中单，腿套，治疗巾等。 器械包：开腹器械，腹腔自动拉钩。 一次性物品：吸引器2套，电刀线两套，一次性手术裤。 其他：无菌灯把或无菌套， 特殊物品：直肠特殊器械，特长弯血管钳，冲洗器，油纱布等。 5、消毒范围：上至剑突，下至骶尾部，两侧至大腿内侧1/2。 6、手术铺单：,手术步骤及配合（1）,1、常规开腹，探查腹腔。 2、游离、切断乙状结肠：切开乙状结肠后腹膜，剪开后腹膜至脾曲、直肠膀胱陷凹（直肠子宫陷凹）。游离乙状结肠，扎紧癌瘤近端，结扎、切断痔上动、静脉，游离乙状结肠系膜。用手指或剥离纱球钝性分离直肠前、后壁。 3、处理乙状结肠残端，乙状结肠造口：柯克钳夹乙状结肠，切断，两断端分别以碘伏、酒精棉球涂擦。乙状结肠远端用手套包扎扎紧。腹壁造口部位的选择常在左腹直肌外缘与髂前上棘与脐连线中点的外上方处，切开皮肤、皮下组织、腹膜。将乙状结肠近端从切口拉出，封闭乙状结肠与切口直接的空隙，固定乙状结肠。,手术步骤及配合（2）,4、会阴部手术：（电刀、吸引器、器械分开使用）会阴部手术可以在腹部手术进行至直肠壁游离完毕后进行。手术前要封闭肛门，并予以消毒，沿肛门四周皮肤做椭圆形切口，切口皮肤、皮下组织及筋膜，切断肛门尾骨韧带、提肛肌、会阴部与腹腔相通，游离肛管直肠并将远端脱出，切除直肠，止血，粗乳胶管引流，缝合伤口。 5、关腹：温蒸馏水冲洗，关闭盆腔底部筋膜，关腹，缝合会阴部伤口，腹壁结肠造口覆盖油纱布。,直肠癌前切除术（Dixon）,适应证 根据肿瘤分化程度、分期、位置，可保留肛门的直肠癌。 1、作为根治性手术适用于距离肛门11cm的直肠癌。 2、作为姑息性手术，适用于下缘距肛门8cm以上的直肠癌。 3、良性肿瘤切除后估计吻合口在肛缘3cm以上者。 4、距离肛门67cm以上的早期直肠癌。,手术护理基础操作,1、麻醉方式：连续硬膜外麻醉或全身麻醉。 2、手术体位：同Miles术。 3、手术切口：左下腹直肌或旁正中切口。 4、手术物品准备：除Miles术外，令备荷包钳、荷包线关节头直线形或弧形缝合器和33管状吻合器。 5、消毒范围：同Miles术。 6、手术铺单：同Miles术。,手术步骤及配合（1）,1、开腹同Miles术，充分游离乙状结肠、直肠及其系膜，切断、结扎两侧直肠侧韧带并清扫侧壁疏松组织。 2、在不伤及肛门括约肌的前提下用关节头直线形逢合器在肿瘤的远侧段尽可能低（至少距肿瘤下缘22.5cm ）地封闭直肠。近侧端夹直角钳，切断。在肿瘤上约1520cm 处切断乙状结肠，两吻合断端肠管周围脂肪要清除11.5cm 。近端肠管缝合荷包包埋圆形吻合器的“蘑菇头”（抵钉座）。,手术步骤及配合（2）,3、由会阴组医生用双手用力扩肛，能容纳4指，经肛门插入吻合器身，经直肠残端闭合线中点穿出吻合器中心杆，使之与“蘑菇头”对合，注意两者中间勿嵌入肠外组织（特别是阴道后壁）旋转收拢吻合器至指标窗的绿色、安全吻合范围中间偏后位置，打开保险击发吻合，退出吻合器。检查上下吻合环完整无缺。 4、冲洗腹腔，修补盆腔腹膜，放置引流管，关腹。,胃肠手术护理要点,污染手术处理原则,1、外科手术时，凡接触有空腔器官，如胃、肠、食管、胆、胰、呼吸道等的器械均为污染器械，这些被污染的物品与器械不得再用于无菌部位的手术操作。 2、腔道切开前，自缝支持线开始即被认为是污染操作，手术切口周围及放置器械的前托盘为污染区，后面的器械台为清洁区。 3、未污染与被污染的器械、敷料应分别放置，被污染的器械只能在污染区使用。 4、术中取下的标本放弯盘内，湿纱布包裹。 5、当污染途径关闭时后，应及时取下污染的器械，更换未污染的器械。参加手术人员应更换手套。 6、在切口两侧铺无菌治疗巾，器械托盘上铺无菌治疗巾。,器械护士配合要点,1、熟悉手术步骤及医生对手术的特殊要求，密切观察手术过程，准确传递手术器械。 2、术中隔离要点：严格遵循污染手术处理原则，手术时自缝支持线开始均按污染手术处理，切口胃肠时，用纱布保护周围组织，并准备好酒精棉球，胃肠吻合过程中所用的器械应隔离放置，吻合完毕后，被污染的器械及纱布及时撤下，更换无菌治疗巾及非污染的器械。 3、直肠癌手术分为腹部、会阴部2路分别进行，特别注意器械管理，清点清楚，不得混用。 4、准备好吻合器，熟悉吻合器的用法。,巡回护士配合要点（1）,1、保证术中特殊物品的供应，高值物品如吻合器与主刀医生确认无误后方可打开。 2、直肠癌手术静脉通道建立在上肢，上肢外展不能超过90，以防臂丛神经受损。 3、截石位调整好支腿架的高度，腘窝处垫海绵垫或凝胶垫，防腓总神经受压。调整好托盘架和腿部的位置，防止压伤和电灼伤。,巡回护士配合要点（2）,4、肿瘤患者手术关腹前备好2000ml温