胃肠动力检查项目PPT课件.ppt

功能性胃肠病（Functional gastrointestinal disorders,FGIDs）,功能性胃肠病（FGIDs）是指存在消化道症状，但无法用器质性病变或生化异常来解释的消化道功能性疾病。,罗马II体系的特点和核心 1,（1）对疾病的认识从单一生物学模式转变为生物-心理-社会综合模式； （2）建立以症状为基础识别FGIDs的排它性诊断方法，特异的症状（群）作为某种FGIDs 的诊断依据； （3）按部位进行分类（6类21种疾病） （4）增加了神经胃肠病学新概念，有助于解释这类疾病发病机制和不同FGIDs症状的可重叠特点；,罗马II体系的特点和核心 2,（5）诊断FGIDs 前必须排除由器质性病变导致的功能紊乱，亦即与器质性疾病伴随的功能紊乱不能诊断为FGIDs，而且，FGIDs每种病的诊断均有严格的时间限制标准； （6）每组疾病的发生部位、症状不同，但可能有共同的发病机制，包括动力异常、内脏敏感性增高、脑-肠相互作用、脑-肠肽和受体改变以及社会心理因素等。 FGIDs 罗马II体系的核心是胃肠功能紊乱的致病机制和临床表现及行为的生物-社会-心理概念的形成。,胃肠动力性疾病 （Disorders of gastrointestinal motility,DGIM）,明确了这是一种由神经支配调节障碍导致的胃肠运动或感觉疾病，可能伴有内脏感知的异常，称之为胃肠动力性疾病。 2002，曼谷新分类,新分类的特点及核心,（1）依神经胃肠病学为基础，以客观存在的特异性动力异常作为诊断依据，强调了循证医学的重要性； （2）按神经损害部位及动力异常特点进行分类，诊断和命名（原发于胃肠局部神经源或肌源性动力病和继发于全身器质性病的胃肠动力病），以客观上能复现的器官功能改变为其强有力的分类学基础；,新分类的特点及核心,（3）强调动力检测在诊断这类疾病中的必要性和特异性，并全新评估了胃肠动力检测方法，从器官、组织、细胞等效应器水平阐明了胃肠动力性疾病神经胃肠病学发病机制。新分类体系中还提出了“心因性动力病”(psychomotor disorders)这一全新概念，从神经胃肠病学角度将与心身疾病相关的情感综合征归入此范畴，如抑郁、焦虑、疑病症和应激诱发的疾病等。,神经胃肠病学模式图,胃肠动力的检测及治疗项目 食管：食管测压、24小时食管pH监测 胃：胃电图、5hGE、water-loading test、胃电起搏 小肠：H2呼气试验、24hGITT 结肠：48/72hGITT 直肠肛门：直肠肛门测压、肛门生物反馈 心理测试：SDS、SAS、ANS、人格测试,食管测压 适应证 评价食管动力障碍性疾病 原发性食管动力障碍（贲门失弛缓症，胡桃夹食管， 弥漫性食管痉挛，LES高压） 继发性食管动力障碍硬皮病，糖尿病，慢性特 发性假性小肠梗阻（CIIP） GERD、pH监测前LES 定位 抗反流手术前除外食管动力障碍性疾病 吞咽困难患者。 禁忌症 插管禁忌者,静态食管测压仪器,食管测压参数,LESL 2-4cm LESP 14-21mmHg LESRR =85% EB 远端时限 2.7-4.8 近端时限 2.5-4.1 近端振幅 51-119mmHg UESP 40-140mmHg UESL 3-4cm UESRR =85%,图1 贲门失弛缓症患者钡餐食管造影 a 扩张前 b 扩张后4周 c 扩张后12-24周,a,b,c,Ws,Ws,Ws,Ws,Ws,Ws,扩张后,扩张前,24 小时pH监测适应症,胃食管反流（GER）的诊断及治疗，可以有助于诊治有反酸、恶心症状的患儿。如果内镜或切片已证实有食管炎，则无需再进行pH监测。 非典型表现的GERD患儿（如咽喉部症状，非典型胸痛，复发性肺炎，呼吸 暂停，反应性气道疾患，肌张力障碍）。 治疗前后评价（如判断用药剂量等）。 抗反流手术前、术后评价。 科研。,24 小时pH监测术前准备,患儿无需特殊准备。 术前最好空腹36 小时,以防餐后插管引起恶心、呕吐及误吸 术前2448 小时停止抗反流治疗 (a) 术前7 天停用奥美拉唑。 (b) 术前48 小时停用促动力剂,DeMeester and Johnson scoring,24 h component Mean SD Normal % time 5 min 0.6 1.3 3 or less Longest episodes (min) 3.9 2.7 9.2,肛门直肠测压适应症,便秘（如先天性巨结肠，盆底痉挛综合征等） 大便失禁 判断存在上述疾病患儿是否需药物、手术或生物反馈治疗,胃 电 图,适应症 胃轻瘫 评估提示有胃动力障碍症状（恶心、呕吐、餐后饱胀、腹痛） 检测改变胃肌电活动的药物疗效（止呕药、促胃肠动力药） 检测有胃肠道其他部位症状，是否也存在胃运动功能异常： (a)检查慢性便秘患者有无其他部位受累 (b)检查胃轻瘫是否是导致GERD的原因之一 (c)预测Nissen胃底折叠术预后 (d)评价胃底折叠术后恶心、呕吐的患者。 禁忌症 不能静坐或静卧的患者。,单导胃电图特点,可精确测量胃慢波，但不能反映锋电位 通过通带滤波和适应性滤波删除干扰噪音 从目测、描述性分析转为定量、统计学分析 采用傅立叶频谱分析精确分离胃慢波 功率比可反映餐后胃动力但不是正常活动的指标,胃电图,如何准确地记录EGG 体表电极部位 皮肤阻抗和人为活动的干扰 如何增加EGG记录的检出率 EGG记录需多长时间,正常EGG参数,主频 2.4-3.7cpm 主功率 与胃慢波的规律性和振幅成比例 正常慢波百分比 77%（65%） 节律紊乱百分比 23% 不稳定系数 表现DF、DP的稳定性 PR（餐后/餐前） 1,异常胃电图,胃动过速 3.7-9cpm60% 胃动过缓 60% 胃电节律紊乱 2.4-3.7cpm40%,胃电图和胃动力,胃电图是对胃肌电活动的检测，而不是对胃动力的直接测定。 胃电图主频决定了胃收缩的最大频率，相当于胃的MMC III相的收缩频率或者相当于正常人在进餐后的收缩频率，所以主频偏离24 cpm的胃电图往往提示存在胃动力的障碍。 胃电图功率的相对值则反映了胃动力情况 胃动过速和胃动力低下有关，通常是从远端胃窦的异位起博点起源的，这种胃动过速的逆向传播抑制了胃有规律的协调收缩。 胃动过缓和胃动力的关系仍有争议，无论胃动过缓是否抑制了胃动力，都依赖于胃动过缓的自身特点。,EEG前景,单导胃电，检测胃节律异常，不能检测慢波的传播 发展识别慢波不连续和传播的新方法 瑞士维迪公司最新推出的4导胃电记录仪具有分辨多种振幅的能力和足够的过滤装置，使得胃慢波的直接传导能够从胃电图中被识别，其提出的一个新的参数慢波偶联百分比能用来高质量地评估慢波的下传连续性，更有助于对胃动力的判断。,国际胃电图的研究现状,美国陈建德：没有或极小的人为干扰情况下记录。胃电活动异常表现为节律紊乱，异位起搏以及信号下传不偶联。后者需用多导记录仪进行记录。 并提出慢波偶联百分比是评估慢波连续性的新参数。 大量研究已表明，胃电图主功率的相对增加和胃动力增强有关，而胃动过速和胃动力低下有关 许多引起胃排空延缓的临床情况与进餐后胃电图的频率、振幅异常有关。 许多严重的糖尿病胃轻瘫患者的恶心和呕吐，很可能和胃动过速和快速型胃电节律紊乱有关。 引起胃电节律紊乱有多种因素，目前研究者们开始用纠正胃电节律紊乱来评价疗效“,由于胃肌电活动仅控制胃动力，与幽门或小肠无关，因此EGG和胃排空无一对一的关系。目前认为EGG异常预示胃排空可能延迟，而正常的EGG不可能保证正常的胃排空。这是因为如果胃肌电活动异常，胃动力将受损，胃排空将延迟。但如果胃肌电活动正常，电机械偶联异常，胃排空仍可能异常。临床上EGG异常与胃排空关系的研究仍存在争议，,国内已有有关小儿EGG应用方面的报道,如在小儿周期性呕吐、胃炎、消化性溃疡及消化不良等方面的研究,认为在小儿消化系统疾病存在胃肌电活动异常、节律紊乱的情况,说明存在不同程度的胃动力异常。,因此,EGG在胃动力障碍性疾病中有重要的应用价值。但胃电节律失常不是某一个病的特异性表现,不同疾病的EGG可有多种形式出现,而同一疾病EGG也可有不同的表现。EGG检测胃电变化反映胃动力情况,间接推测运动功能,内镜及X 线钡餐检查从形态学方面诊断疾病,二者既有联系,又有不同,临床上不能由EGG结果套用内镜下的疾病。总之EGG会越来越多地应用于临床,观察、研究某些致病因素与胃动力异常的关系以及评价EGG在临床诊断方面的应用价值。,胃排空 适应症： 1、4岁以上儿童 2、间歇性上腹疼痛、饱胀、嗳气、反酸、 烧心、恶心、呕吐、食欲减退等，并排 除器质性疾病者需要了解胃的排空功能。 禁忌症： 1、不能自主吞咽者 2、怀疑机械性幽门梗阻或机械性肠梗阻及 禁忌X线摄片者,.,胃肠起搏,胃肠起搏治疗的基本原理，是基于人胃起搏点的电活动可被外加的电流刺激所“驱动”(driven)。利用电子技术产生的与人体胃基本电节律相似的生物电信息，选择最佳的治疗频率与幅值，经体表作用于胃体起搏点，使胃电活动产生跟随效应（follow effect），恢复正常的胃电节律和波幅，从而减轻或消除胃功能障碍性疾病的症状，达到治疗目的。,氢呼气试验,原理 氢呼气试验最早在1968及1969年介绍并应用于乳糖吸收不良的诊断。 试验方法 1.试验前 未用过抗生素2周以上，未作过灌肠术。 2.试验前1天避免进食富含纤维素食品、麦面食、豆类及豆制品、 牛奶及奶制品禁食、禁烟。 3. 测定氢气基础值。 4.服乳果糖10-15克（溶于100毫升温水中）后，用单向活瓣密闭 袋收集末段呼气标本，每隔15分钟收集一次，历时4-6小时。 5.用注射器抽取密闭袋中末段呼气1毫升，注入氢气气相色谱仪 进行分析。 6.为了不与小肠细菌过度孳生的出峰时间相混淆，有报告在服乳 果糖的同时口服稀钡，定时在X线透视下观察钡头到达部位， 便可辨别出峰时间是在小肠抑或是在回盲部，用以鉴别是小肠细菌过度孳生抑或是口至盲肠通过时间。,氢呼气试验 评价 1. 呼气氢试验是一种简便、安全、非侵入性的口至盲肠通过时间的测定方法。但影响此法的因素较多，正常范围波动较大，临床应用时应注意控制好条件。 2. 正常人群中有2% - 21%特发性缺乏发酵糖类产氢的菌株。在这些人中呼气氢试验受到限制。 3. 有报告呼气氢试验测定口至盲肠时间的重复性不甚好，提出乳果糖与试餐同服可减少其变异性。 4. 结果判断应考虑到胃运动功能。胃切除术后口至盲肠通过时间缩短。糖尿病胃轻瘫者口至盲肠通过时间延长。,肛门直肠测压(anorectal manometry ARM） 常用灌注式测压（同食管测压法），分别检测肛门括约肌静息压、肛门外括约肌的收缩压和力排时的松弛压、直肠内注气后有无肛门直肠抑制反射出现，还可以测定直肠的感知功能和直肠壁的顺应性等。有助于评估肛门括约肌和直肠有无动力和感觉功能障碍。,.,肛门直肠测压导管,肛门直肠测压小气囊导管放置位置,正常,力排时直肠压力及肛门括约肌压力变化分型,胃肠通过试验(gastrointestinal transit test, GITT) 常用不透线标志物，早餐时随试验餐吞服含有20个标志物，相隔一定时间后(例如在服标志物后24h、48h、72h)拍摄腹片一张，计算排出率。正常情况下服标志物后48-72h时，大部分标志物已排出。根据腹片上标志物的分布，有助于评估便秘是慢传输型或是出口梗阻型，为一简易、可行的方法。 适应症： 1、4岁以上儿童 2、出现反复性便秘或腹泻，并排除器质性疾病 禁忌症： 1、不能自主吞咽者 2、怀疑机械性幽门梗阻或机械性肠梗阻及禁忌X线摄片者,72h: 0%, 85% above sigmoid,Example 1: Slow transit constipation,72h: 0%, 80% below sigmoid,Example 2: outlet obstructive constipation,72h: 15%, 45% above sigmoid 40%below sigmoid,Example 3: Mixed constipation,肛门生物反馈,纠正在排便时肛门扩约肌和盆底肌的不协调运动 降低直肠感觉阈值,肛门生物反馈,治疗方法是运用压力或肌电生物反馈系统，将传感器固定在直肠内及腹壁上，传感器选择肛门括约肌和腹肌的压力或电信号显示在监视器上。 患者模拟排便的动作可直观地看到自己肌肉运动的压力曲线，然后纠正不协调的肌肉运动，包括排便时增加腹压，放松肛门括约肌。 感觉功能的调整是将一个气囊放入直肠内，先将气囊充气至患者产生急迫的便意。然后充气的容积逐渐减少，病人通过显示器显示的曲线变化来体会气囊内容积的改变，经过反复充气、放气的刺激，新的感觉阈值将建立。,定义：小肠细菌过度生长又称小肠污 染综合证或盲袢综合征，是由于 肠道菌群易位引起小肠内厌氧菌 过度孳生而表现为营养吸收不良、 腹泻和腹胀等症状的临床综合征。,小肠细菌过度生长(SIBO),小肠细菌过度生长(SIBO),病因： 小肠淤滞 解剖因素：Billroth式部分胃切除后的输入袢过长； 十二指肠或空肠多发憩室； 手术造成的盲袢(端一侧吻合)或再循环(侧一 侧吻合)； 梗阻(狭窄、粘连、炎症、 肿瘤)； 瘘管(胃结肠或空肠结肠瘘)； 回盲瓣切除。 运动因素：硬皮病；特发性假性肠梗阻； 糖尿病自主性肠病；消化间期“移行复合 波”缺陷。 抑菌机制障碍： 胃酸缺乏、慢性萎缩性胃炎、强抑酸药长期治疗或手术引起的持续性低酸； 免疫缺陷综合征。,小肠细菌过度生长的诊断,小肠液细菌学检查 是检查小肠细菌过度生长最直接的方法。无氧条件下进行细菌培养，菌落计数。 厌氧菌超过106CFU/ml(菌落形成单位)，就可诊断。 呼气试验 葡萄糖氢呼气试验 :敏感性为62%-75%，特异性为75%-91%。 乳果糖氢呼气试验 敏感性为55%-71%，特异性为44%-88%。 用40%稀钡定位法测得敏感性为71.4%，特异性为88.2%， 山梨醇氢呼气试验 与乳果糖氢呼气试验结果相似。 14C或13C-木糖呼气试验 敏感性和特异性接近90%，是诊断小肠细菌过度生长较理想的呼气试验。需相应的设备与条件。 14C或13C-甘氨胆酸呼气试验 敏感性中等，假阴性率较高，特异性不高,功 能 性 便 秘 （functional constipation , FC),在过去的12 个月中,持续或累积至少12 周有以下2 个或2 个以上的症状: (1) 1/ 4 时间排便费力 (2) 1/ 4 时间粪便呈团块状或坚硬 (3) 1/ 4 时间排便不尽感 (4) 1/ 4 时间肛门有阻塞感或排出困难 (5) 1/ 4 时间排便时需用手协助 (6) 每周排便 3 次。 需排除肠道本身和全身器质性病因以及其他因素导致的便秘,结肠内的团块移动,便秘 CONSTIPATION,1. 胃肠通过试验(gastrointestinal transit test, GITT 2肛门直肠测压(anorectal manometry ARM）： 3结肠压力监测:将传感器放置到结肠内，在相对生理的情况下连续 24-48h监测结肠压力变化。对确定有无结肠无力。 4气球排出试验（balloon expulsion test BET）： 在直肠内放置气囊，充气或充水，并令受试者将其排出。 可作为有无排出障碍的筛选试验，对阳性的患者，需要 作进一步检查。 5排粪造影（barium defecography BD）：将模拟的粪便灌入直肠内，在放射线下动态观察排便过程中肛门和直肠的功能变化，可了解患者有无伴随的解剖异常，如直肠前膨出、肠套叠等。 6其它： 如盆底肌电图、肛门超声内镜检查,便秘 CONSTIPATION,慢传输型便秘 （slow transit constipation, STC） （1）常有排便次数减少，少便意，粪质坚硬， 因而排便困难。 （2）肛直肠指检时无粪便或触及坚硬的粪便， 而肛门外括约肌的缩肛和力排功能正常。 （3）全胃肠或结肠通过时间延长。 （4）缺乏出口梗阻型便秘的证据，如气球排出 试验正常，肛门直肠测压显示正常。,便秘 CONSTIPATION 。,出口梗阻型便秘 （outlet obstructive constipation, OOC） （1）排便费力、不尽感或下坠感，、排便量少， 有便意或缺乏便意。 （2）肛直肠指检时直肠内存有不少泥样粪便，力排时肛门外括约肌呈矛盾性收缩。 （3）全胃肠或结肠通过时间显示正常，多数标志物可潴留在直肠内。 （4）肛门直肠测压时显示力排时肛门外括约肌呈矛盾性收缩等或直肠壁的感觉阈值异常。 混合型便秘 MIX：具备以上STC和OOC的特点,排出道梗阻的功能原因：盆底痉挛综合征,以上三类适合于功能性便秘的类型，也适合于其他病因引起的慢性便秘。例如，糖尿病、硬皮病合并的便秘以及药物引起的便秘多是慢传输型便秘。肠易激综合征便秘型的特点是排便次数少，排便常常艰难，排便、排气后腹痛或腹胀缓减，可能有出口功能障碍合并慢通过型便秘，如能结合有关功能检查，则能进一步证实其临床类型。,便秘 CONSTIPATION,肛门直肠进一步检查,便秘,病史查体: 报警征象 疑器质性病变 过度焦虑紧张,根据便秘特点 经验治疗,便意少 便次少,排便艰难,排便不畅,IBS-C,一般治疗 膨松剂 渗透剂,一般治疗 膨松剂 渗透剂 松弛治疗,一般治疗 膨松剂 渗透剂 肛门局部治疗,一般治疗 药物治疗 心理行为干预,GITT：胃肠通过时间 STC：慢通过型 ARM； 直肠肛门测压 OOC：出口梗阻型 BET； 气囊排出试验 MIX：混合型,选择有关检查： 粪便，血生化，内镜或影像学,GITT/ARM/BET,STC,非器质性病变,器质性病变,病因治疗 便秘治疗 （可参照经验治疗）,normal,MIX,OOC,一般治疗 膨松剂 渗透剂,一般治疗 松弛治疗 生物反馈,（1）+（2）,生活方式指导,结肠压力监测 *,手术,无效 无效 便秘流程图示,便秘 CONSTIPATION,治疗原则是根据便秘轻重、病因和类型，进行综合治疗，恢复正常的排便习惯和排便生理。 1、一般治疗：加强排便的生理教育，建立合理的饮食习惯及坚持良好的排便习惯，同时应增加活动。 2、药物治疗：选用适当的通便药物。 常选用的如膨松剂（如麦麸、欧车前等）和渗透性通便剂（如福松、乳果糖）。 应用福松治疗功能性便秘的随机对照观察显示，对增加排便次数和改善粪便性状疗效均称好。 对慢传输型便秘，还可加用促动力剂，如西沙必利或莫沙必利等。 对粪便嵌塞的患者，清