脑血管疾病与抑郁和焦虑障碍PPT课件.ppt

1,脑血管疾病与抑郁和焦虑障碍,2,常见脑血管疾病： （1995年脑血管疾病分类前3种教科书及指南引用） 1.TIA： 2.脑卒中：脑梗死、SAH、脑出血 3.VBI,3,#在工作中会发现脑血管疾病与抑郁和焦虑障碍关系密切 #近期研究卒中后早期给抗抑郁促进恢复 (lancet Neurology,2011,10:123-130) 一些抑郁和焦虑疗法治疗脑血管疾病收到了戏剧性的效果， 有待进一步研究。,4,常见脑血管疾病： 1.TIA： 2.脑卒中：脑梗死、SAH、脑出血 3.VBI（教科书末见详细介绍、临床上广泛用、概念泛化，即非正常又非严重缺血的状态）,5,1.TIA： 2.脑卒中：脑梗死、SAH、脑出血 诊断标准明确,6,经典VBI概念的含义: 临床上是指后循环的TIA 或后循环缺血时间已超过TIA的时限而又无脑梗死证据 病因上是指大动脉严重狭窄或闭塞 机制上是血流动力学性低灌注,7,后循环，由椎动脉、基底动脉和大脑后动脉组成，,椎动脉直径3-5mm, 15%人群一支直径小于2mm. 不对称常见,50%左侧为主,25%右侧为主, 25%双侧对称,8,后循环缺血的主要症状,5D: Dizziness (头晕) Diplopia (复视) Dysphasia (构音障碍) Drop attack (跌倒发作) Dystaxia (共济失调),9,后循环缺血的主要临床表现,PCI的常见综合征： 后循环TIA 小脑梗死 延脑外侧综合征 (Wallenberg综合征) 基底动脉闭塞 基底动脉尖综合征 闭锁综合征 Weber综合征 大脑后动脉梗死 腔隙性梗死: 脑桥(轻偏瘫、共济失调、构音障碍-拙手综合征),丘脑外侧(纯感觉性卒中）,10,后循环缺血较经典VBI概念病变范围广 有建议用 但仍有争议（苏教授） 新近教科书及指南并未引用,11,慢性脑供血不足,影像学的发展发现表现为后循环缺血的病人可有： 后循环缺血 后循环缺血前循环缺血 前循环缺血,12,慢性脑供血不足诊断标准： 1991年日本第16次脑卒中学会提出的慢性脑供血不足诊断标准: 中老年发病。 头昏、头晕、头重为主症,症状缓慢而持久,呈波动性消长。 伴心烦、失眠、耳鸣、记忆力减退,注意力不集中等。 可能有高血压、高血脂、糖尿病、眼底动脉硬化。 CT、MRI排除器质性损害,TCD提示脑血流低下。,13,慢性脑供血不足： 最新版诊断标准是2000年日本医学界在1996版的基础上修订及简化,得到了美国及欧洲医学界的认可。 目前诊断标准(15项为必备条件): (1)头晕,头痛,头沉等自觉症状。 (2)有支持脑动脉硬化的所见,伴有高血压、眼底动脉硬化等,或有时可闻及脑灌注动脉的血管杂音。 (3)没有脑损伤的局灶定位体征。 (4)CT、MRI无血管性器质性脑改变。 (5)排除其他疾病造成的上述自觉症状。 (6)年龄原则上大于60岁(可放宽到45岁以上)。 (7)脑循环确认脑血流低下。 (8)DS或TCD提示脑灌流动脉有狭窄或闭塞。,14,1991年日本第16次脑卒中学会提出的慢性脑供血不足诊断标准提示: 慢性脑供血不足是 常伴焦虑、抑郁和不良行为模式。,15,当前：,临床医生注意病人精神方面障碍不够 病人有精神方面障碍不能意识或不愿去精神病院就医，而在综合医院就诊 脑血管疾病常有不同程度精神心理障碍 综合医院神经科和各科医务人员任务重,16,抑郁和焦虑障碍占全部就诊者24%，其中：,抑郁障碍约为10左右 广泛性焦虑与惊恐障碍 14 多科医生已在用神经及精神科的药物治疗 如消化、心血管科 神经及精神科该重视 （据WHO 1996年的报告）,17,对心血管影响：心悸、心动过速、早搏增加、血压增高、血管收缩。 内分泌：各种激素增高、血糖增高。 消化道：胃肠活动增加、胃酸增加、急性溃疡、腹痛腹泻等。 神经系统：头痛头晕肢体麻木疼痛、肌肉颤抖、失眠、失忆、甚至死亡。,18,脑血管疾病产生抑郁和焦虑障碍的原因：,有心理上 有器质上,19,焦虑激惹 心情 食欲 动机 情绪 性 欲 认知 攻击 内驱力,能量 兴趣,冲动,NE,5-HT,DA,神经递质缺乏与抑郁和焦虑障碍关系,20,脑卒中后 20-40%抑郁、焦虑障碍 在有抑郁和焦虑障碍的人群中 高血压的发生率增加2倍， 中风的危险增加6.08倍， 死亡率增加2倍以上。,21,脑内不同部位5-HT减少引起的症状,22,脑卒中后抑郁,抑制了患者的动力使患者自己苦恼、被疾病压倒。限制患者参与治疗。,23,中风抑郁临床表现： 丧失能量、睡眠障碍、抑郁沉思、无望。 大多数患者既有器质因素如额叶和基底节区病变， 又有心理因素。 女性，神经功能受损重、失语、有并发症、病前有抑郁史及社交障碍易脑卒中后抑郁,24,抑郁的评定,常采用 Zung自我评定量表：筛选 汉密顿抑郁量表：评定严重程度 老年抑郁量表：用于老年人,25,诊断,脑血管疾病诊断标准 抑郁和焦虑障碍的诊断标准,26,抑郁和焦虑是最常见的情绪 抑郁症、焦虑症的诊断 最好让精神、心理医生去下结论。 其他医生可描述为： 抑郁、焦虑情绪 抑郁、焦虑状态 抑郁、焦虑障碍,27,一元论诊断疾病受到挑战,共病客观存在 不应把功能性疾病和器质性疾病对立起来 心理和社会因素是影响人类健康与致病的重要原因,28,治疗,脑血管疾病的治疗 心理治疗 抗抑郁和焦虑治疗,29,脑血管疾病的治疗 扩血管、抗血小板、抗凝、溶栓、脑保护等 康复治疗：脑卒中后抑郁通过康复治疗 减少神经功能受损的治疗 随着患者症状好转，身体独立性水平提高，抑郁的根源易于消除。,30,对表现眩晕脑供血不足常规处理,急性期（不超过1周） 抗胆碱能 抗组胺类 止吐剂 安定类 倍他司汀 类组胺 血管扩张 前庭康复,31,心理治疗 ： 婚姻，家庭治疗 人际交往心理治疗 认知并发现抑郁的促发因素 解决人际交换问题 认知一行为治疗 帮助认识纠正自身信念的错误 缓解情感压力,32,33,抗抑郁和焦虑治疗 基本抗焦虑药: 苯二氮卓类药 苯巴比妥类 丁螺环酮 其他具有抗焦虑作用的药物: 一些三环类（TCAs）,选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRI） 受体拮抗剂（心得安等）,34,如何使用BZs 抗焦虑： 短效作用 (24 hrs):地西泮 （diazepam）, 氯硝安定（chlorazepate）,阿普唑仑（alprazolam） (bid or tid) 用于催眠: 短效: 三唑仑, 米哒唑仑（用于入睡困难） 中效:阿普唑仑、艾司唑仑 长效: 硝基安定, 氟安定（用于易醒和早醒）,35,丁螺环酮 5-HT1A 受体弱激动剂 与BZ 受体无亲和力 不引起镇静和依赖 起效慢,36,抗抑郁 三环类：丙咪嗪，阿密替林，多虑平，氯丙咪 四环药：马普替林，米安舍林 SSRIs：氟西汀，帕罗西汀，舍曲林，西酞普兰 SNRIS（双重抑制剂）：文拉法新 NaSSA （去甲肾上腺素能和特异性五羟色胺能抗抑郁剂）：米氮平 5-HT拮抗回收抑制剂:曲唑酮 单胺氧化酶抑制剂：吗鲁贝胺,37,选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs） SSRIs的优点 (与TCAs比较) : 几乎无抗胆碱能不良反应 抗组胺作用弱，镇静作用少，不增加食欲 无拮抗alpha1肾上腺受体的不良反应：很少引起体位性低血压、心悸、 ECG异常、房室传导阻滞 极少有药物过量的危险性 每天服药1次，很少需要调整剂量，使用方便 适用人群广泛,38,舒必利：有一定的抗抑郁和焦虑 价格低,39,氟哌噻吨美利曲新（黛力新） 对神经递质的作用：,黛力新 氟哌噻吨 DA 起效 美利曲新 5HT NE 抗抑郁、焦虑作用是其主要性能。,40,黛力新的临床应用特点,适用于：轻中度抑郁，焦虑， （脑血管疾病伴抑郁和焦虑障碍多为轻中度） 不适用于：严重抑郁症，惊恐障碍，强迫症,41,黛力新的作用特点：,起效快 不良反应很少 安全性高 病人乐于接受 突然停药也有停药反应,42,抗抑郁和焦虑治疗用法注意：,个体化、老年人量减少 小量开始，尽可能使用最低有效剂量 尽可能单一用药 倡导全程逐渐减量 一般为24个月，然后减量，服23个月后再减半，观察12个月可停服。,43,辩证论治,44,风阳上扰 症状：主证加风阳上亢征 治法：平肝潜阳，滋养肝肾。 方药：天麻钩藤饮,45,痰浊上蒙 症状：主证加痰浊征 治法：燥湿祛痰，健脾和胃。 方药：半夏白术天麻汤。