脑血管意外后偏瘫康复PPT课件.ppt

脑血管意外后偏瘫康复,1,.,本章内容,脑血管意外临床概述(分类、临床表现、病生) 偏瘫对功能的影响 偏瘫功能评定、预后、恢复机制、治疗目的 偏瘫康复治疗原则、注意事项 偏瘫康复治疗基本方法(OT、PT) 偏瘫各期康复治疗,2,定义,脑血管意外(cerebrovascular accident , CVA)又称脑卒中（stroke）,指脑动脉系统病变引起的血管痉挛、闭塞或破裂，造成急性发展的脑局部循环障碍和以偏瘫为主的肢体功能损害。 偏瘫（hemiplegia）：指病灶对侧上下肢体的瘫痪，主要由于病变引起锥体束和锥体外束的损害。,掌握内容,3,解剖生理,皮层 内囊 丘脑、小脑 脑干 中脑、桥脑、延髓 脊髓 锥体束（皮质脊髓束、皮质脑干束） 人体随意运动 锥体外系（由其它运动协调控制、肌张力调节有关的下行纤维束、网状结构组成） 人体的肌张力和各种反射调节,4,危险因素,高血压、高血糖、高血脂、高年龄、超重、 吸烟、避孕药 饮酒、水的硬度、季节、人种、运动、饮 食、个性 年龄是卒中发生的主要危险因素，不可避 免的危险因素,5,6,CVA临床表现,意识障碍 三偏征 病变对侧肢体偏瘫 病变对侧肢体感觉障碍 病变对侧偏盲 颅高压症状：头痛、头昏、恶心、呕吐 言语障碍、认知障碍 感觉障碍：浅感觉、深感觉 吞咽障碍 平衡、共济失调 大、小便失禁 体检：血压变化、意识变化,掌握内容,7,病理生理,锥体束功能破坏随意运动功能丧失，出现偏瘫 锥体外系功能破坏肌张力异常、协调运动能力失常 低位中枢失去了高位中枢的控制，已被抑制的一些原始反射释放，出现病理反射、脊髓反射、肌紧张反射亢进。,掌握内容,8,偏瘫的功能障碍（特点）,粗大异常的运动模式 反射调节异常 肌张力异常 平衡功能异常 姿势、步态异常 精细、协调控制能力减退,掌握内容,9,偏瘫的功能障碍（特点）,感觉障碍 认知障碍 吞咽障碍 言语障碍 心理障碍 日常生活活动能力障碍,掌握内容,10,粗大异常的运动模式,联合反应（associated reaction ） 指偏瘫时，即使患侧完全不能产生随意收缩，但当健侧肌肉用力收缩时，其兴奋可波及到患侧而引起患侧肌肉的收缩反应 这种反应是不随意志控制的异常反应，伴随着痉挛出现。痉挛程度越高，联合反应就越强,掌握内容,11,粗大异常的运动模式,共同运动（synergy） 指偏瘫患者期望完成某项活动时所引发的一种组合活动 它们是定型的，无论从事哪种活动，参与活动的肌肉及肌肉反应的强度都是相同的，没有选择性运动 也就是说是由意志诱发而又不随意志改变的一种固定的运动模式 偏瘫患者主要表现为上肢屈肌共同运动和下肢伸肌共同运动模式,掌握内容,12,肌张力异常,在发病后的不同时期，肌张力不断发生变化，有4种情况（如下图） 肌张力增加，以致出现肌痉挛，后肌张力逐渐恢复正常 肌张力降低后很快恢复到正常肌张力 一直处于低肌张力状态 肌张力降低，后逐渐增加导致肌痉挛,13,病程,14,肌张力异常,异常肌痉挛模式 上肢挎篮、 下肢划圈样、 足内翻,掌握内容,15,偏瘫功能评定(恢复过程),Brunnstrom六级理论 功能评级 临床分期 上肢、手、下肢功能 级 软瘫期 无运动 级 软瘫期 引出联合反应、共同运动 级 痉挛期 随意出现共同运动 级 痉挛期 打破共同运动、出现分离运动 级 恢复期 分离运动、精细活动 级 恢复期 接近正常水平,掌握内容,16,偏瘫的功能评定,1. 运动功能评定 2.ADL评定 3.功能独立性评测（FIM） 4.精神情绪功能评定 5.交流功能评定 6.认知功能评定 7.疗效评定 8.生活质量评定 9.残疾评定,17,偏瘫的运动功能评定,1.肌张力及痉挛 2.肌力 3.平衡 4.步行能力 5.整体运动功能,掌握内容,18,Barthel指数评定内容,进食 10分 小便 10分 洗澡 5 分 上厕所 10分 修饰 5 分 床椅转移 15分 穿衣 10 分 行走 15分 大便 10 分 上下楼 10分,19,Barthel总分为100分，得分越高，独立性越强，依赖性越小。 评分结果： 60分：生活基本自理;,Barthel指数评定,掌握内容,20,预后,偏瘫预后的三种结局 实用功能 辅助功能 废用,21,预后,运动障碍的严重程度 对手功能恢复的预测 对下肢功能恢复的预测 颅内因素 颅外因素 神经电生理检查 影像学检查,22,恢复一般规律,近端关节先于远端关节 躯干恢复先于肢体 下肢恢复优于上肢 躯干恢复的顺序：头颈-肩带-胸腰-骨盆-髋,掌握内容,23,康复治疗目的,预防并发症：褥疮、呼吸道感染、 泌尿系感染及下肢 静脉血栓形成。 减少后遗症：痉挛、肢体末端水肿、 肩关节疼痛、马蹄内 翻足、共济失调及姿 势异常。,掌握内容,24,改善功能：运动、认知、言语 提高生活自理能力 提高生存质量,康复治疗目的,训练利用残余功能，达到生活自理、回归社会，实现身体、心理、社会整体康复。,掌握内容,25,早期开始 综合治疗 循序渐进 持之以恒,康复治疗原则,掌握内容,26,适应证： 只要患者神志清醒，生命体征稳定即可开始康复。一般脑梗塞后2-3天，脑出血后2周左右，总之发病后6月内都是有效康复期，病程1年以上，则康复的效果和患者肢体功能恢复的速度都会降低 禁忌证：伴肝肾功能不全、充血性心衰、恶性肿瘤、进行性高血压、痴呆,康复治疗,掌握内容,27,康复时机,1.最佳时期：3M 2.有效时期：36M 3.开始时间：脑梗塞、脑出血 23D 10D,掌握内容,28,康复治疗注意事项,监护和防范主要危险因素 1.预防复发、心血管合并症、骨折、软组织伤、肺梗塞 2.保持平稳情绪，训练量适度 3.安静Hr100次/分，Bp收缩压 180mmHg，心绞痛、严重心律失常时暂停训练,29,康复治疗分期,大多数患者在卒中早期，肢体肌张力低下,此期临床上称软瘫期 病后1-3周内肌张力开始增加，出现肌痉挛，此期称痉挛期 随着肌痉挛逐渐减弱恢复到正常的肌张力，为恢复期 如果患者病后长时间处在肌痉挛状态，预后较差，称为后遗症期,掌握内容,30,康复治疗技术,康复医学以多学科协作小组team work的形式完成，脑卒中治疗以stroke unit or storke rehabilitation unit：doctor，PT，OT，ST et.al 神经肌肉促进技术 软瘫期：Brunnstrom、Rood 痉挛期：Bobath、Rood、PNF,31,物理治疗(PT)：以神经生理学、神经发育为基础，利用各种促进、牵拉技术，以改善CVA患者的运动控制能力 作业治疗(OT)：设计有目的性的活动、工艺、指导CVA患者恢复精细协调能力、ADL、各种娱乐能力等,康复治疗基本方法,掌握内容,32,神经肌肉促进技术,中枢性促进技术（Brunnstrom ） 皮肤感觉促进技术（ Rood ） 神经发育促进技术（ Bobath ） 本体感受性神经肌肉促进技术（ PNF ）,掌握内容,33,牵伸技术,通过对不同部位关节、肌肉的缓慢或快速牵拉，改变或调节肌张力，改善关节的活动范围，预防关节、肌腱组织的挛缩和畸形 当肌肉受到快速牵张时，肌梭敏感性增加，使肌张力增高 当肌肉受到缓慢持续牵张时，激发抑制反射，使肌张力降低，痉挛缓解 该治疗用于脑卒中的各个时期，促进肢体功能的恢复，减少各种并发症 注意早期肌张力较低时，手法操作上要防止肌肉的拉伤或关节的损伤、脱位。有明显肌痉挛时，避免突然用力过猛造成损伤,34,针对软弱无力肌群的力量训练 痉挛期患者应避开加重痉挛的肌力训练，像上肢的屈肌群、下肢的伸肌群，有针对性地进行上肢伸肌、下肢屈肌的肌力训练，通过脊髓反射中的交互抑制原理，抑制拮抗肌的痉挛，矫正屈、伸肌力量之间的不平衡,肌力训练,35,关节活动范围的训练,改善当处于软瘫时，活动各关节范围不宜过大，不要牵拉关节，尤其是肩关节很容易发生半脱位和损伤 髋关节被动活动中，开始时幅度也不宜过大。在作屈髋屈膝位时应防止髋向外侧倒，以免损伤髋关节或内收肌群，从而发生骨化性肌炎 对于肌痉挛、关节活动范围也受到不同程度的影响者，活动时要避免突然快速的牵张，这样不仅不能改善活动范围，反而会加重肌痉挛，造成关节、肌腱、韧带的损伤,36,医疗体操,通过体操动作抑制异常的痉挛模式，恢复偏瘫肢体的功能 提高受累侧肢体的协调控制能力，改善受累侧肢体的关节活动范围 预防因长期制动所致的关节活动范围受限及失用性肌萎缩等并发症 降低外周血管阻力，改善外周血液循环,37,平衡训练,1级静态平衡、2级自动态平衡、3级他动态平衡。 患者体会坐位的感觉或用镜子矫正坐位的姿势，然后训练从有依靠到无依靠坐，由坐在靠椅上到在凳子上。 学会在坐位作前后、左右改变重心，加强患侧承重练习及左右交替抬负重练习，以后在坐位下向不同方向取物即自动态平衡。 在外界推动下保持坐位动态平衡（他动态平衡练习）。,38,理疗,选择性电刺激引起肌肉收缩，有预防肌萎缩的作用 目前，有一种功能性电刺激，即利用患者自身产生的肌电信息（可能太小，不足以引起功能活动的），通过仪器转换成电刺激脉冲作用于肌肉，即叠加于肌电之上而产生较强刺激，以引发肌肉收缩。它具有肌电反馈和肌肉电刺激两种功能，对改善肢体功能有良好作用。,39,高压氧,40,日常生活能力训练,鼓励患者早期利用非受累侧肢体进行日常活动，促进受累侧肢体功能的恢复 体位转换训练，开始先进行床上翻身练习，能翻身后，进行卧位和坐位的转换 步行、上下楼梯的训练 对于那些残留有不同程度功能障碍的患者，应指导其如何利用非受累侧肢体完成日常的穿衣、洗澡等活动，如何正确使用轮椅、拐杖和一些常用的生活辅助器具,41,矫形器和辅助具的使用,早期为了保持患者抗痉挛模式体位和防止关节的畸形，可带矫形器，如防止足下垂和内翻的矫正鞋、防止膝过伸的矫正器等 一些上肢屈肌痉挛严重者，可用夹板或矫形器把上肢固定在伸展位，通过持续的对抗与牵张，有利于痉挛的缓解 对于偏瘫后遗症导致行走困难、一侧手失用的患者，要学会手杖、拐杖、轮椅的使用，学会单手使用一些特殊辅助具，使患者最终可以借助矫形器和（或）辅助具完成日常活动和参加社会工作，摆脱残疾或残障对自己的困扰,42,神经肌肉促进技术 肌力训练 关节活动范围的训练 平衡训练 步行训练 医疗体操,康复治疗基本方法,掌握内容,43,理疗 作业疗法 矫形器和辅助具 认知、言语、心理治疗 针灸 高压氧等,康复治疗基本方法,掌握内容,44,建立康复治疗程序,床上正确体位-床上运动-坐起训练-坐位平衡训练-站立平衡训练-步行训练 整个程序的指导思想是预防或抑制异常痉挛模式,提高偏瘫恢复质量,最终让病人能以正常或接近正常的运动模式活动.,掌握内容,45,软瘫期的康复,维持床上正确体位 被动活动和按摩（注意关节保护） 预防各种并发症 神经促进技术的使用 早期医疗体操,加强健侧肢体的主动活动和肌力训练 体位转换和平衡训练 日常活动能力的训练：健手带患手进行 理疗、针灸、高压氧、体外反搏,46,软瘫期治疗的注意事项,加强对患侧肢体关节的保护，防止关节的损伤 在各项康复训练中防止屏气 要求患者加强对患侧肢体的注意 对脑出血患者在早期康复治疗期间，应在治疗前后注意脉搏、血压的变化，一般心率不超过120次/min，收缩压升高不宜超过2.75.2kPa(2040mmHg) 尽量调动主观能动性，积极配合治疗师的治疗 注意床上体位,47,痉挛期注意事项,在完成各项训练中要注意保持躯干的正确姿势和头的中立位，必要时可借助镜子的反馈作用提醒患者 动作的完成要规范，不断矫正异常动作 在进行关节肌肉的挤压牵张过程中要注意防止关节、肌肉、韧带的损伤 训练中一旦出现肌痉挛，应及时控制,48,痉挛期注意事项,避免过度用力活动，强度由中到大，动作难度由简单到复杂 在训练中强调患者主动配合和主动活动，尽量减少他人的帮助 训练中加强保护，治疗师应站在患者的患侧进行指导 要把患侧看成一个整体，训练中要全盘考虑,49,各期康复治疗-恢复期,相当于Brunnstrom 偏瘫功能分级的5-6级。 康复目标 加强肢体精细、稳定、协调性运动 改善步态，恢复实际步行能力 逐渐恢复ADL能力，达到生活自理 加强肢体的肌力，提高身体的耐力 注意肢体活动的准确性、安全性和实用性,掌握内容,50,恢复期注意事项,遵循循序渐进的训练原则，训练量由少到多，训练难度由简单到复杂 把步行、上下楼等高难度动作进行分解，开始就注意输入正确的动作模式 作业治疗和ADL训练强调用患肢完成 将肌力训练与作业治疗和ADL训练相结合，让患者在实际应用中提高肌力 注意对患肢保护，防止继发性损伤,51,后遗症期康复目标,积极调动非受累侧肢体的代偿功能，尽可能提高患者的日常生活自理能力，