血气分析的临床应用PPT课件.pptx

血气分析的临床应用,.,测量指标 pH、PaO2、PaCO2_直接测定 SaO2、A-aDO2 、T-CO2 SB、AB、BB、BE间接测定 填写申请单(注明各种治疗参数) T（）、Hb、FiO2、吸氧方法、呼吸机工作参数 酸、碱使用情况 立即送检、否则低温保存 (血标本在室温下由于细胞代谢，PH PO2 PCO2,PaO2,正常的PaO2 是指吸室内空气(FiO2 = 21%)时氧分压为 90-100mmHg，并随着年龄的增加而降低。 高原 大气压 PaO2 PaO2 随着吸氧浓度（FiO2）而增加 血氧分压是否低于正常值? 计算A-aDO2值，判断PO2降低的原因: 肺泡PO2降低 肺部病变引起的氧弥散障碍,A-aDO2,参考值：由于气血屏障,吸入空气时（FiO=21%) : 15mmHg 随年龄增长而上升, 一般 30mmHg 意义: 1) 判断肺换气功能的指标 (动静脉分流、V/Q、呼吸膜弥散） 2）判断低氧血症的原因： a）显著增大，且PaO2 明显降低（60mmHg）， 吸纯氧时不能纠正，考虑肺内短路，如肺不张和 ARDS b）轻中度增大，吸纯氧可纠正，如慢阻肺 c）正常，但PaCO2增高，考虑CNS或N、M病变所致 通气不足 d）正常，且PaCO2正常，考虑吸入氧浓度低，如高原性低氧,SaO2,SaO2是血红蛋白与氧结合的程度 即氧合血红蛋白占总血红蛋白的百分比 SaO2= HbO2/(HbO2+Hb)100 正常值为9598,低氧血症,低氧血症分为轻、中、重三度 轻度：6080 mmHg 中度：6040 mmHg 重度：40 mmHg PO2除个别情况外不会20 mmHg PaO2 60mmHg （吸室内空气）=呼吸衰竭,氧合指数( OI ):PaO2/FiO2,参考值： 400-500mmHg 意义： 1) 在一定程度上，排除了FiO对PaO2的影响， 故在氧疗时，也能较准确地反映肺组织的实际换 气功能。 2) 在急性肺损伤（ALI)和急性呼吸窘迫综合征（ARDS)： 用于诊断：其他条件符合下 OI300mmHg为ALI， OI200mmHg为ARDS,PaCO2,是通气功能的指标 CO2弥散能力强，PVCO2=PACO2=PaCO2 正常值：35-45mmHg，平均40mmHg PaCO2 45mmHg提示通气不足 PaCO2 35mmHg提示通气过度,酸碱平衡,体内主要的缓冲系统 碳酸氢盐缓冲系 缓冲能力大，占全血缓冲总量的50%以上 磷酸盐缓冲系 血浆蛋白缓冲系（主要为白蛋白） 血红蛋白缓冲系,PH,pH值是血液酸碱度的指标 是否有酸血症或碱血症?,正常pH = 7.35 7.45,酸血症 7.45 正常值7.387.42(7.40),HCO3-/H2CO3 =20：1，PH保持正常，但不排除无酸碱失衡,HCO3,AB在实际PCO2及血氧饱和度情况下，血浆所含的HCO3含量 受呼吸、代谢因素的双重影响 正常值 2227mmol/L 平均 24mmol/L,酸碱紊乱的临床类型,一、单纯性酸碱紊乱 代酸、代碱、呼酸、呼碱 二、混合性酸碱紊乱 呼酸代酸、呼酸代碱 呼碱代酸、呼碱代碱 三、三重酸碱紊乱 代酸代碱呼酸 代酸代碱呼碱,酸碱紊乱的诊断步骤,同时测定血气和电解质 计算AG 判断有无酸碱紊乱?呼吸性?代谢性? 看PH、PaCO2、HCO3- 病史；如为呼吸性酸碱紊乱，急性？慢性？ 计算酸碱紊乱代偿预计值；单纯性或混合性酸碱紊乱？ 比较血浆Na+与Cl-浓度、AG与HCO3-浓度等。,如果PH异常 是呼吸性还是代谢性酸碱紊乱? 原发失衡的变化决定PH偏向,看PaCO2,正常PaCO2 = 40mmHg,酸碱平衡,看HCO3-,正常 HCO3- =24 mmol/l（均值）,酸碱平衡,如果PH异常 原发失衡的变化决定PH偏向 是呼吸性还是代谢性酸碱紊乱?,除呼碱外，代偿后的PH值不会正常，否则为混合性酸碱紊乱。,酸碱紊乱代偿预计值,原发 继发 代偿公式 代 酸 HCO3 PCO2 PCO2 11.3HCO3 代 碱 HCO3 PCO2 PCO20.66HCO3 急呼酸 PCO2 HCO3 HCO30.07PCO2 慢呼酸 PCO2 HCO3 HCO30.35PCO2 急呼碱 PCO2 HCO3 HCO30.2PCO2 慢呼碱 PCO2 HCO3 HCO30.5PCO2,呼吸性酸碱紊乱（代偿预计公式） 因PaCO2所致HCO3-的变化（HCO3-的代偿性变化）,呼吸性酸中毒常见病因,中枢神经系统受抑制 镇静剂,中枢神经系统疾病, 过度肥胖引起的低通气综合征 胸膜疾病 气胸 肺部疾病 COPD, 重症肺炎,ARDS晚期 肌肉骨骼疾患 脊柱后凸畸形,格林-巴利综合征, 重症肌无力,呼吸性碱中毒常见病因,脑出血 水杨酸中毒 妊娠 肺顺应性减低 肺间质性疾病 肝硬化 精神过度紧张、焦虑,代谢性酸中毒,什么是阴离子间隙（AG）? 什么是碱剩余？ 酸中毒的常见原因?,阴离子间隙(AG),阴离子间隙（AG）,定义： 根据体液电中性原理：体内阳离子数阴离子数， Na+为主要阳离子，HCO3-、CL-为主要阴离子， Na+ +未测定阳离子（UC） HCO3- + CL- +血浆中未测定阴离子（UA） AG UA UC Na+ -（HCO3- + CL-） 参考值：122mmol/L。 建议AG高限定为“16”，代酸合并代碱时AG高限以 “18”为宜。 意义：1）16mmol，反映HCO3-+CL-以外的其它阴离子如乳酸、 丙酮酸堆积，即高AG酸中毒。 2）AG增高还见于与代酸无关：脱水、使用大量含钠盐药 物、骨髓瘤病人释出过多本周氏蛋白 3）AG降低，仅见于UA减少或UC增多，如低蛋白血症,碱剩余（BE）,是在标准条件下(体温37oC, PaCO2 = 5.3 kPa,1个大气压)，将1升血液标本滴定至正常（PH7.40）时所消耗酸或碱的量。 是代谢性酸碱紊乱的指标 正常值: -2 +2 mmol/l BE增高（为正值）提示代碱 BE减少（为负值）提示代酸,AG性酸中毒常见原因,尿毒症 酮症酸中毒 糖尿病 酒精中毒或药物过量 甲醇、乙醇、水杨酸过量等 乳酸积聚 心衰、休克,非AG性酸中毒常见原因,消化道丢失HCO3- (腹泻) 肾脏丢失HCO3 - 碳酸酐酶抑制剂 肾小管性酸中毒 其他原因: HCl 或NH4Cl输入过多,氯气吸入, 静脉输入营养液,Winters 公式（代酸代偿预计公式）:,PaCO2预计值 = 1.5 HCO3- + (8 2),Winters 公式的应用:,如果实际PaCO2 is 低于 21mmHg，提示有呼吸性碱中毒同时存在,一个患有代谢性酸中毒的患者其HCO3- 为10 mmol/l. 通过 Winters 公式计算出 PaCO2预计值为21-25mmHg,PaCO2预计值= (1.5 x 10) + (8 2),如果实测值超出预计值的范围，提示混合存在呼吸性酸碱紊乱,如果实际PaCO2 is 高于 25mmHg ，提示有呼吸性酸中毒同时存在,代谢性碱中毒,对代谢性碱中毒（特别是严重的代碱）呼吸代偿不完全。 通常PaCO2 不超过 53mmHg。 代偿预计公式:,PaCO2预计值= HCO3- 每增加10 mmol/l， 则PaCO2增加6mmHg,代谢性碱中毒常见原因,氯敏感代碱 细胞外液有效容量下降(呕吐,利尿过多,腹水) 碱摄取过多(HCO3- ) 氯不敏感代碱 低钾血症 糖皮质激素或盐皮质激素过多 其他 甲旁腺功能,比较血浆Na+与Cl-浓度,对酸碱紊乱的判定有一定意义 Cl-的变化与PH、水的代谢有关，而Na+的变化仅与水有关。所以， Na+:Cl-失调即提示有酸碱紊乱。 正常Na+与Cl-之比为1.4:1。 Cl- Na+ ，提示代碱 Cl- Na+ ，提示代酸,比较AG与HCO3-浓度,AG性代酸可与非AG性代酸或代碱混合存在。 单纯性AG代酸时HCO3-缺乏与AG增加相一致，即 AG= HCO3- 例：PH 7.4，PaCO2 40 mmHg，HCO3- 24 mmol/L，CL- 90 mmol/L ，Na+ 140 mmol/L AG=14， HCO3-=0 AG HCO3- 提示：除代酸外，有代碱混合存在,个案分析1,男性，65岁，COPD患者，咳喘一周,根据PaCO2每升高10 mmHg，HCO3-增加3-4 mmol/L；则 PaCO2升高18 mmHg，HCO3-应增加5.4-7.2 mmol/L; HCO3-预计值应为29.4-31.2 mmol/L,结果:1、型呼衰 ；2、慢性呼酸,个案分析2,男性，47岁，骨折后休克,AG=36-12=24 HCO3-=24-19=5 AG HCO3- 提示代酸+代碱,Cl- Na+ 提示代碱,PaCO2预计值=1.5 HCO3-+(8 2)=34.538.5 PaCO2预计值 PaCO2实测值 提示代酸+呼碱,结果:1、低氧血症；2、呼碱+高AG代酸+氯敏感代碱,个案分析3,男性，40岁，昏迷（？小时），血压140/90mmHg，脉搏90次/分，体检无特殊。眼底充血明显，尿常规正常，肾功正常。,PaCO2预计值=1.5 HCO3-+(8 2)=21 25,提示代酸+呼酸,AG=13510010=25 mmol/L,提示AG性代酸,诊断：甲醇中毒,个案分析4,男性，35岁，糖尿病，因烦渴、多尿、呕吐4天入院。,Cl- AG=1237324=26 mmol/L,提示：代酸（高AG）代碱（氯敏感