VTE的防治与治疗.ppt

VTE的预防与治疗,纲要：,VTE概念及预防现状 内科VTE预防措施推荐 外科VTE预防措施推荐 药物开始时间及疗程 特殊患者VTE预防建议 DVT治疗建议 PE的治疗建议 大出血应对措施,静脉血栓栓塞症(VTE),Cohen AT et al, Thromb Haemost 2007; 98:756764. Dobesh PP. Pharmacotherapy 2009; 29:943953,静脉血栓栓塞症(Venous thromboembolism，VTE) 指血液在静脉内不正常的凝结，使管腔部分或完全阻塞1 VTE主要包括深静脉血栓形成(Deep venous thrombosis，DVT)和肺栓塞(Pulmonary Embolism ，PE)2,概念及分类,PE血栓的主要来源是DVT,近50%的近端DVT进展为PE，79%的PE患者合并下肢DVT,PE,移行,栓子,血栓,DVT,Victor F,et al. N Engl J Med 2008; 358:1037-1052.,VTE预防现状,国际,国内,Cohen AT et al. Lancet, 2008, 371(9610): 387-394.,Ge J et al. Thromb Res, 2010, 126(4): 270-275.,我国内科VTE预防的比例 远低于国际预防比例,中华老年医学杂志.2015;34(4):345-352 Ge J, et al. Thromb Res. 2010 Oct;126(4):270-5,42%存在VTE危险,非中国内科患者 ( n = 37,356 ),40%接受了 ACCP推荐的预防治疗,急症住院患者静脉血栓栓塞风险及预防（ENDORSE）的研究,RAMP研究：超过2个VTE危险因素的患者比例达57.3%,中国内科患者 ( n = 1247 ),RAMP研究： 1320%接受了 ACCP推荐的治疗 ICU的预防比例为16.9%,另外一项研究：COPD急性加重患者VTE预防率为26.6%,内科住院患者Padua -VTE 风险评估模型,4分为VTE高风险患者,内科患者出血风险评估,Susan R, et al. Chest 2012; 141; e195S-e226S,出血高危患者： 存在1项出血OR3的因素或存在2项及以上出血OR3的因素,内科住院患者VTE预防措施推荐,选择预防措施,机械预防： 梯度压力弹力袜(GCS) 间歇充气加压装置(IPC) 足底静脉泵（VFP）,药物预防： 存在危险因素的内科住院患者（无抗凝禁忌症）可选择以下一种药物进行预防,1.中华老年医学杂志.2015;34(4):345-352,机械性预防措施的应用,出血性和（或）缺血性脑卒中，抗凝预防弊大于利的患者及有抗凝禁忌的患者建议单用机械预防 无抗凝药物应用禁忌的VTE高危患者建议机械预防与药物预防联合应用 患肢无法或不宜应用机械预防患者可以在对侧实施预防 机械预防禁忌症：严重下肢动脉硬化性缺血、充血性心力衰竭、肺水肿、下肢DVT（GCS除外）、血栓性静脉炎、下肢局部严重病变,需要在VTE和出血之间寻找平衡,Caprini-VTE风险评分（手术患者）,Caprini JA. Implications of thromboprophylaxis registry data on clinical practice. Am J Med Sci, 2009, 338(1):58-63.,外科手术患者VTE危险分层,外科住院患者大出血并发症危险因素评估表,非骨科手术住院患者VTE预防措施推荐,中国骨科大手术后VTE发生率,吕厚山等，中华骨科杂志 1999;19:155-156. 余楠生等，中国骨科 2005; 1: 44-48 邱贵兴等，中华骨科杂志 2006;26;819-822. 陆芸等，中华骨科杂志 2007;27:693-698.,THR：全髋关节置换术 TKR：全膝关节置换术,骨科大手术患者（全髋、全膝关节置换及髋骨骨折手术）VTE预防措施推荐,骨科大手术后药物预防禁忌,药物开始时间,用药疗程,用药疗程,医院内静脉血栓栓塞症防治与管理建议-中华医学杂志2018-5-15,特殊患者VTE预防恶性肿瘤,1.中华老年医学杂志.2015;34(4):345-352,特殊患者VTE预防AMI,AMI患者不需要常规用药预防VTE： AMI患者虽有较高的VTE风险，但AMI的常规治疗中已包括充分的抗凝治疗。 经评估VTE高危的AMI患者（无禁忌症）,可延长LMWH治疗时间至2周，延长治疗期间改为预防剂量，也可联合使用机械性预防措施,1.中华老年医学杂志.2015;34(4):345-352,特殊患者VTE预防慢阻肺急性加重,1.中华老年医学杂志.2015;34(4):345-352,DVT诊断与治疗,DVT治疗方案,DVT治疗方案,中华普通外科杂志2017-9-32,PE诊断及治疗,PE诊断及治疗,高危患者PE流程,非高危PE流程,溶栓治疗,溶栓禁忌证,溶栓时间窗,急性肺栓塞发病48小时内溶栓效果最好。 对于有症状的肺栓塞患者6-14天内溶栓治疗仍然有一定作用。,中华心血管杂志2016-44-3,抗凝治疗：,普通肝素,低分子肝素与磺达肝葵钠,新型口服抗凝药物,华法林：,维生素K拮抗剂(VKAs) VKAs起效慢,因此在急性期往往与肝素合用。应调整华法林的剂量, 以达到目标INR范围2.0-3.0。,其他治疗措施,抗凝药物转换：,由VKA转换为利伐沙班： 首先停用华法林，监测INR，当INR2时开始给予利伐沙班，此后无需监测。 由利伐沙班转换为VKA时： VKA从标准剂量起，联合应用VKA与利伐沙班，直到INR2时，停用利伐沙班