抑郁症诊疗指南.ppt

抑郁障碍治疗目标及药物治疗原则,王学义,内容,临床治愈是抗抑郁治疗的目标 抑郁症药物治疗策略 常用抗抑郁药,内容,临床治愈是抗抑郁治疗的目标 抑郁症药物治疗策略 常用抗抑郁药,国际精神医学界将临床治愈作为治疗目标,AHCPR (1993) 最初治疗目标是减少并完全消除所有抑郁症状和体征 APA临床指导 (2000) 建议强调临床治愈作为急性期治疗目标，并将持续临床治愈作为维持治疗的目标 英国精神药理协会（BAP） (2000) 临床治愈被视为关键的治疗目标3 加拿大精神科协会和加拿大心境和焦虑障碍治疗网络 (2001) 治疗目标包括症状的完全缓解以及恢复到病前的社会功能4,Depression Guideline Panel. Depression in Primary Care: Volume 2. Treatment of Major Depression. Clinical Practice Guideline, Number 5. AHCPR publication 93-0551. April 1993. American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Major Depression. 2nd ed. 2000. Anderson IM, et al. J Psychopharmacol. 2000;14:3-20. Reesal RT, Lam RW. Can J Psychiatry. 2001;46(suppl 1):21S-28S.,中国抑郁症防治指南,提高临床治愈率，最大限度减少病残率和自杀率 提高生存质量，恢复社会功能，达到真正意义上的治愈 预防复发,有效只是基础，临床治愈才是目标,Ferrier IN. Treatment of major depression: Is improvement enough J Clin Psychiatry 60(Suppl 6):10-14,1999,临床治愈可降低复发风险,在获得临床治愈的抑郁患者中 (采用研究用诊断标准评估) 伴残留症状者，其复发速度是无症状缓解者的3倍 伴残留症状者，其复发比例是无症状缓解者的3倍,Judd LL, et al. J Affect Disord 1998;50:97-108.,仅仅临床有效，预示转归不良,在获得临床治愈的抑郁症患者中 (采用研究用诊断标准评估),Paykel ES, et al. Psychol Med 1995;25:1171-1180.,残留症状导致的后果,更容易复发（15个月复发率76%） 更多的精神科和内科并发症 更容易慢性化（病程迁延达两年以上成慢性化） 更难治疗（再次发作病情加重，更难获得临床治愈） 更重的家庭和社会负担（55%工作能力受损或失去工作） 死亡率高：内科并发症， 自杀,Paykel ES, Ramana R, Cooper Z, et al. Psychol Med 1995; 25:1171-1180 Minta J, Mintz Li, Arruda MJ, et al, Arch Gen Psychiatry 1992; 49:761-768,达到临床治愈的策略,重新评估/诊断病人的抑郁症 确诊抑郁症后积极治疗 确保药物足量 确保治疗足疗程 确保病人坚持治疗 教育病人将临床治愈作为治疗目标 增加治疗手段（如心理治疗）,Hirschfeld RM, et al. JAMA. 1997;277:333-340. Depression and Anxiety 0:1-9,2005,首次用药效果不好换用作用机理全面的药物，可获得更高的临床治愈率,内容,临床治愈是抗抑郁治疗的目标 抑郁症药物治疗策略 常用抗抑郁药,药物治疗,药物治疗能有效解除抑郁心境及伴随的焦虑、紧张和躯体症状 有效率约60%80%，临床治愈率8周35%-45%，24周51%-59% 原则 诊断确切 全面考虑患者症状特点，个体化合理用药 对于具有量效关系的药物： 剂量逐步递增，采用最小有效剂量，使不良反应减至最小，提高服药依从性 小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，增至足量（有效药物上限）和足够长的疗程（46周）,药物治疗：换药原则,原则 如无效，可考虑换药（同类另一种或作用机制不同的另一类药）。越来越多的证据显示：第一次药物无效换用不同机理的药物可获得更高的治愈率，减少残留症状 应注意氟西汀需停药 5 周才能换用MAOIs，其它SSRIs需2周。SSRIs 直接换用 SNRI 尽可能单一用药，足量、足疗程治疗。一般不主张联用两种以上抗抑郁药 治疗前向患者及家人阐明药物性质、作用和可能发生的不良反应及对策，争取他们的主动配合，能遵嘱按时按量服药,导致某种抗抑郁剂治疗失败的常见原因 药物剂量不足、疗程过短，患者依从性不佳等 对于依从性好的患者，如果药物剂量达到通常有效剂量之上甚至最大耐受剂量，并维持在此剂量水平至少四周仍无效果，即可确定药物无效并考虑更换抗抑郁剂,刘铁榜，2005,推荐药物：不同化学结构、不同作用机制,药物治疗：换药原则,TCA TCA 10% -30%有效 TCA SSRI 40% -60%有效 SSRI TCA 60% -65%有效 SSRI SNRI 59% 治愈率 SSRI MAOI 缺乏足够研究,1.刘铁榜，2005 2. Depression and Anxiety 0:1-9,2005,药物治疗：换药原则,抗抑郁药物治疗策略,急性期,维持期,全程治疗,巩固期,几个基本概念,Frank E, et al. Arch Gen Psychiatry. 1991;48:851-855. Rush AJ, Trivedi MH. Psychiatric Ann. 1995;25:704-709.,区分复燃和复发，有时是困难的，也是人为的， 但此概念颇重要，对临床有指导意义,抑郁症治疗的残留综合征 (未达到临床治愈）,常被忽略 HAM-D17 7 症状: 情绪仍然低落，焦虑 睡眠障碍 疲劳 工作能力下降 复燃/复发率: 76% (13/17),Paykel ES, et al. Psychopathology 1998;31:5-14.,治疗目的,有效不是治疗目标: 临床痊愈才治疗的目标 如果存在残留症状，需要进行更有力的强化治疗 临床治愈（临床完全缓解）可在治疗早期获得，为痊愈提供有利条件,临床治愈：抑郁症的治疗目标,Kupfer DJ. J Clin Psychiatry. 1991;52(Suppl 5):28-34.,急性期抗抑郁药物的治疗,目的：控制症状，达到临床痊愈 建议 足量 足疗程 药物治疗一般24周开始起效 患者用某种药物治疗68周无效，改用其他作用机制不同的药物可能有效，获得临床治愈的机会更高,巩固期的药物治疗,目的：预防复燃 从症状完全缓解起，持续4-6个月 在此期间患者病情不稳，复燃风险较大,维持期的药物治疗,目的：预防复发 建议 首次发作: 4- 6 个月 2次发作: 3-5 年 2次以上的发作: 长期治疗 维持治疗期后，病情稳定，可缓慢减药直至终止治疗，但应密切监测复燃的早期征象 一旦发现有复燃的早期征象，迅速恢复原治疗,内 容,临床治愈是抗抑郁治疗的目标 抑郁症药物治疗策略 常用抗抑郁药,抗抑郁药分类（机制）,MAOI 不可逆：苯乙肼、超苯环丙胺 选择性可逆性：吗氯贝胺 TCA 叔胺类：丙咪嗪、阿米替林、多塞平 仲胺类：去甲丙咪嗪、去甲替林 SSRIs(5-HT再摄取抑制)：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林 、氟伏沙明 、西酞普兰 、艾司西酞普兰 SNRI( 5-HT和NE再摄取抑制) ：文拉法辛、度洛西汀 NaSSA (NE能和特异性5-HT能抗抑郁剂)：米氮平 SARI (5- HT拮抗回收抑制剂)：曲唑酮、奈法唑酮 NRI (NE再摄取抑制剂) ： 瑞波西汀 NDRI (NE和DA再摄取抑制剂) ：安非他酮 SSRA（5-HT再摄取激活剂 ）：噻奈普汀(Tianeptine) 其他：阿莫沙平、路优泰,选择使用抗抑郁药时的考虑因素,临床治愈率高 安全性高 良好的耐受性 用药简便 剂量调整方便 费用低(直接费用和间接费用),中国抑郁症防治指南：常用抗抑郁药物,5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs） 5-羟色胺、去甲肾上腺素双重再摄取抑制剂（SNRI） 三环类抗抑郁药（TCAs）,SSRIs,20世纪70年代开发的5-HT再摄取抑制作用抗抑郁药，90年代陆续进入我国市场 和TCAs比较：疗效稍弱，但副作用减少 主要副作用为胃肠反应、头疼、失眠、皮疹和性功能障碍，价格也较昂贵 适应证为各种不同类型和不同严重程度的抑郁障碍、非典型抑郁症 主要禁忌证为对药物过敏者，严重肝、肾病及孕妇慎用。禁与MAOIs联用,SSRIs,氟西汀 Fluoxetine 帕罗西汀 Paroxetine 舍曲林 Sertraline 氟伏沙明 Flovoxamine 西酞普兰 Citalopram 艾司西酞普兰 Escitalopram,SSRIs的药用特点,主要药理作用是选择性抑制5-HT再摄取，使突触间隙5-HT含量升高而达到治疗目的 特点是抗胆碱能不良反应小，对心血管等脏器影响小，镇静作用较轻，耐受性好，服用方便 白天服药，常在早餐后服药；如出现倦睡、乏力可改在晚上服。年老体弱者宜从半量或1/4量开始，酌情缓慢加量,SSRI的作用机制,抑制5-HT再摄取，突触间隙5-HT浓度很快增高，但并不马上显示抗抑郁效应,SSRI类抗抑郁药治疗的效果,SSRIs治疗的患者仅有33%获得临床治愈,有效率,临床治愈率,33%,62.5%,0,20,40,60,80,100,安慰剂对照研究显示： 30-45%的患者对目前的治疗没有或部分有效.,.仅有1/3患者达到临床治愈 (HAMD-177),Fawcett J, Barkin RL. J Clin Psychiatry. 1997; 58(suppl 6):32-39 O Reardon JP, Amsterdam JD. Psychiatry Ann. 1998; 28(11): 633-640.,SNRI,新一代的抗抑郁药， 5-HT、NE双重再摄取抑制 特点：疗效和TCAs相当，但副作用少 通俗的讲，保留了TCAs的疗效优势，减少了TCAs副作用的缺点，是药物学发展史，螺旋式上升的一个例证 主要副作用：和SSRI相似，缓释剂型的副作用无剂量相关性，常见胃肠道副作用呈一过性，一周左右消失。偶见轻度血压升高,SNRIs（5-HT和NE双重再摄取抑制）,主要有文拉法辛（venlafaxine） ，起效较快，在服用后1-2周内见效。有明显的抗抑郁及抗焦虑作用 适应证 主要为各种类型抑郁症、焦虑症及难治性抑郁症 禁忌证 严重肝、肾疾病、高血压、癫痫患者应慎用。禁与MAOIs和其他5-HT激活药联用，避免出现中枢5-羟色胺综合征,文拉法辛的受体模式图,作用机制 抑制5-HT再摄取 抑制NE再摄取 温和抑制DA再摄取,全面的作用机理是文拉法辛能够获得更高临床治愈率的基石 独特的量效关系，是文拉法辛适合各种抑郁症的原因,文拉法辛的治疗效果,*n = intent-to-treat P0.001 SSRIs vs placebo P0.001 Venlafaxine/ Venlafaxine XR vs SSRIs P0.001 Venlafaxine / Venlafaxine XR vs placebo,8 项随机、双盲研究，患者的诊断符合DSM-IV抑郁症的诊断标准. 药物剂量： 文拉法辛， 75-375mg/天 氟西汀20 to 80 mg/天 帕罗西汀20 to 40 mg/天 氟伏沙明100 to 200 mg/天 临床治愈：HAM-D17 score 7.,文拉法辛的治疗效果（临床治愈率）,Nemeroff CB, et al. Eur Neuropsychopharmacol. 2003; 13(suppl 4):S254. Abstract P.1.189. Data on file, Wyeth Pharmaceuticals Inc.,临床治愈(HAM-D17 7), %,*,*,*,*,*,Ven/Ven XR (n=3,337),Fluoxetine, sertraline, paroxetine, fluvoxamine, citalopram (n=3,280),Placebo (n=932),*P0.05文拉法辛或文拉法辛 XR vs.安慰剂. P0.05文拉法辛或文拉法辛 XR vs. 对照者. P0.05对照者vs. 安慰剂.,ITT/LOCF analysis; 1 trial excluded because the HAM-D scale was not used Last-observation-carried-forward analysis,COMPARE： 31项随机双盲抑郁症研究 文拉法辛临床治愈率41%， 5种SSRIs临床治愈率35, 安慰剂临床治愈率24%。,TCAs,为老一代抗抑郁药，临床应用40余年，疗效确凿，但不良反应较多，尤其是过度镇静，抗胆碱能和心血管反应。病人耐受性差，过量较危险。 优点是价格低廉，供应充足，对贫困地区、非医保人群的治疗，具有意义,TCAs 阿米替林 amitriptyline 咪帕明 imipramine 氯咪帕明 clomipramine 多塞平 doxepine,多种非药理受体作用位点的存在，是产生副作用的原因,TCAs,主要药理作用为突触前摄取抑制，使突触间隙NE和5-HT含量升高从而达到治疗目的 治疗抑郁有效率达70 推荐剂量： 一般为50250mg/d，剂量缓慢递增，分次服 减药宜慢，突然停药可能出现胆碱能活动过度，引起失眠，焦虑，易激惹，胃肠道症状，抽动等症状,TCAs适应证和禁忌证,适应证 各种类型及不同严重程度