心力衰竭容量管理中国专家建议.doc

心力衰竭容量管理中国专家建议容量超负荷是急、慢性心力衰竭(心衰)发生发展的重要病理生理过程。心衰时心输出量降低，有效循环血容量减少，肾脏和神经内分泌系统激活，导致代偿性液体潴留和再分布，中心静脉压和心室充盈压增高，组织间隙液体潴留，继而出现淤血症状和体征，如呼吸困难、外周水肿等，是心衰患者住院的主要原因。容量超负荷和淤血导致多器官生理功能异常：肺淤血致气体交换功能障碍、易继发肺部感染，心肌淤血可致心肌缺血和收缩力下降，肾脏淤血致肾小球滤过率降低、肾功能不全，肝淤血致肝功能异常，肠道淤血致消化功能障碍、肠道菌群易位等。因此，控制液体潴留，减轻容量超负荷，是缓解心衰症状、降低再住院率、提高生活质量的重要措施，是治疗充血性心衰的基石之一。尽管控制容量超负荷在心衰治疗中举足轻重，但心衰患者容量状态复杂且动态变化，心衰的容量管理含义更加广泛，容量管理的目的是使心衰患者达到个体化的最佳容量平衡状态。目前国内外缺乏容量管理的专家共识或指南，专家组结合国内外最新循证医学证据和专家意见制定了心力衰竭容量管理中国专家建议。容量管理是急、慢性心衰治疗中的关键环节之一。完整的容量管理流程为：(1)准确评估容量状态。(2)确定容量管理目标。(3)选择合适的治疗措施。(4)制定个体化的容量管理方案。容量状态评估容量状态评估是容量管理的基础。心衰病因复杂，患者的疾病状态、体质、合并症不同，增加了容量评估的复杂性。应多维度、多层面进行分析，首先判断总体容量状态，分为容量正常、容量超负荷、容量不足三种情况；其次判断容量分布，是以肺循环淤血为主还是体循环淤血为主；最后分析血容量增加的组分，即红细胞和血浆容量各占比重。一、容量状态评估流程评估容量状态及容量分布分3步。第1步，根据症状、体征初步判断容量状态。1详细采集临床症状：典型心衰淤血症状包括左心功能不全导致的肺淤血症状劳力状态下呼吸困难(敏感性66%，特异性53%)、夜间阵发性呼吸困难或平卧后干咳、静息呼吸困难或端坐呼吸(敏感性66%，特异性47%)等和右心功能不全导致的体循环淤血症状(水肿、腹胀、纳差等消化道症状)。存在上述任何一种症状，均提示容量超负荷；完全没有淤血症状提示容量状态正常；无淤血症状，同时皮肤弹性差、干燥，眼窝凹陷，提示容量不足。淤血症状的改善是容量控制达标的直接反应。2有针对性进行体格检查：应重点评估如下体征，包括颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、肺部啰音、浆膜腔积液、肝脏肿大及水肿等。颈外静脉怒张的顶点到胸骨角的垂直距离加上5 cm为颈静脉压力值，8 cm时提示容量超负荷(敏感性70%，特异性79%)。引起颈静脉压力升高的其他非容量原因包括心包积液、缩窄性心包炎、上腔静脉阻塞综合征等。肝颈静脉回流征反映容量负荷的敏感性和特异性高于颈静脉怒张。患者高枕卧床，张口呼吸，右手掌面轻贴于肝区，逐渐加压持续10 s，如颈外静脉明显怒张，停止压迫肝区后颈外静脉搏动点迅速下降4 cm为阳性。肺部存在湿啰音、干啰音、喘鸣音、呼吸气流减弱等提示肺淤血，严重者表现为心原性哮喘。湿啰音多为细湿啰音，从肺底向上发展。部分心衰患者尽管存在肺淤血但由于机体代偿可无湿啰音。水肿是最直观的评估容量负荷的体征(敏感性46%，特异性73%)，多为双下肢水肿或身体低垂部位水肿(长期卧床者)。肝脏或肾脏功能不全、低蛋白血症、下肢深静脉血栓或静脉瓣功能障碍、甲状腺功能减退症等疾病会加重水肿程度 。长期卧床者发生身体低垂部位水肿时应注意水肿程度及范围。浆膜腔积液，包括单侧(右侧居多)或双侧胸腔积液、腹腔积液、心包积液等也是液体潴留的形式。体质量、尿量、液体净平衡能客观反映容量负荷的动态变化，短期体质量明显增加，尿量减少、入量大于出量(液体正平衡)提示液体潴留。血压下降、心率加快，可由于容量超负荷引起心衰加重所致，也可因有效循环血容量不足所致。采用卧立位试验，患者平卧2 min测卧位血压和心率，待患者站立1 min以后测立位血压和心率，如果收缩压显著下降(20 mmHg，1 mmHg0.133 kPa)提示存在容量不足。第2步，根据检查和化验辅助判断容量状态。1X线胸片：X线胸片出现肺上叶血管扩张、肺淤血(敏感性60%，特异性68%)、肺泡间质水肿(敏感性60%，特异性73%)、胸腔积液(敏感性43%，特异性79%)、克氏线等征象提示容量超负荷。2血液浓缩指标：在治疗过程中血液浓缩指标，如红细胞比容、血红蛋白浓度、白蛋白水平、总蛋白水平、血钠等进行性升高，除外其他原因后，提示容量超负荷已纠正、甚或出现了容量不足。这些指标绝对值与容量负荷相关性差，动态监测指标变化趋势更有助于临床判断。3肾脏功能指标：血肌酐、尿素氮是反映肾灌注和肾损害的指标，血尿素氮/血肌酐比值201，尿钠、氯浓度降低，尿肌酐/血肌酐、尿比重或渗透压升高等均提示容量不足。4利钠肽指标：根据利钠肽进行容量评估时一定要动态监测利钠肽水平，确定患者湿体质量(容量负荷过重时)和最佳容量对应的利钠肽值，如急性心衰入院时的利钠肽水平、出院前去除容量超负荷时的利钠肽水平、门诊随访时正常容量状态下的利钠肽水平。注意：容量超负荷不是利钠肽升高的唯一原因，去除容量超负荷后利钠肽不一定下降；不能采用利钠肽的绝对数值作为确定容量状态的阈值，个体间会有差异。5超声评估下腔静脉塌陷指数下降、下腔静脉直径增宽、出现肺部B线等提示容量超负荷。平均的舒张早期二尖瓣血流速度峰值/二尖瓣瓣环速度峰值(E/e) 14提示左房压升高，可反映血流动力学淤血。第3步，行有创监测评估。1测定中心静脉压：通过中心静脉置管监测中心静脉压可反映右心前负荷，简单、易操作。中心静脉压正常值范围为512 cmH22O0.098 kPa)，易受左心功能、心率、心脏顺应性、瓣膜功能、肺静脉压、胸腔内压力等多种因素影响。监测中心静脉压应同时监测心输出量及组织灌注。应动态观察中心静脉压变化趋势，不能依据一次测量值判定。2漂浮导管检查：漂浮导管检查可提供一系列的血流动力学信息，包括肺毛细血管楔压、肺动脉压、心输出量、中心静脉压等。低血压、容量状态判断困难时，可行漂浮导管检查。低血压伴肺毛细血管楔压18 mmHg，提示肺淤血。3脉搏指示持续心输出量监测：脉搏指示持续心输出量监测是一种可在床旁进行的、持续、实时监测血流动力学的监测方法，可测定反映心脏前负荷和肺水肿的指标，其测定的容量性指标敏感性高于压力性指标，不受胸内压或腹腔内压变化的影响，但不能替代漂浮导管检查。二、血容量组分分析血容量包括血浆容量和红细胞，心衰时分为三种情况：血浆容量增加，红细胞量减少(真性贫血)；血浆容量和红细胞量同时增加；血浆容量和组织间液增加，红细胞量正常(稀释性贫血)。有些慢性心衰患者不仅血浆容量增加，红细胞量也增多，过度利尿加重红细胞淤滞，增加血栓栓塞风险。核素标记示踪剂稀释法能够定量检测血浆容量和红细胞量，但操作繁琐，费用昂贵，临床应用较少。总之，任何一种评估方法都存在一定的价值和局限性，临床上选择容量评估方法应基于由简便到复杂、由无创到有创、由易到难的原则，少数病例需要结合多种评估方法，并根据临床指标的动态变化进行综合分析(图1)。注意事项：每个指标评估容量负荷的能力不同；应权衡每个指标的敏感性和特异性及其他非容量或非心衰影响因素；注意指标的动态变化；本建议推荐的临床评估步骤可随临床情况适当变动。图1容量状态评估流程容量管理的目标急性失代偿性心衰的主要治疗目标是有效纠正容量超负荷，慢性心衰则是长期维持较稳定的正常容量状态。关于急性心衰容量控制的目标，可采用如下方法确定：(1)将患者目前的体质量与干体质量做比较，将其差值作为减容目标。干体质量即出现淤血症状和体征前的体质量。(2)可通过尿量或液体平衡作为治疗目标：如果评估容量负荷重，每日尿量目标可为3 0005 000 ml，直至达到最佳容量状态；保持每天出入量负平衡约500 ml，体质量下降0.5 kg，严重肺水肿者负平衡为1 0002 000 ml/d，甚至可达3 0005 000 ml/d。35 d后，如肺淤血、水肿明显消退，应减少液体负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡。慢性心衰容量控制目标以不出现短期内体质量快速增加或无心衰症状和体征加重为准。容量管理的措施一、生活方式管理教育患者自我管理利尿剂和液体摄入，进行体质量、尿量监测。如发现体质量持续增加(如3日增加2 kg)，提示有容量超负荷的情况。认识尿量和体质量可直接反映病情变化，识别心衰的症状及急性加重的表现，及早到医院治疗。液体摄入量应根据环境及自身状态而定。慢性D期心衰患者可将液体摄入量控制在1.52 L/d，也可根据体质量设定液体摄入量，体质量85 kg患者每日摄入液体量为35 ml/kg。急性心衰患者液体摄入量，更应严格控制，尤其是肺淤血、体循环淤血明显者，无明显低血容量因素(大出血、严重脱水、大汗淋漓等)时，每天摄入液体量一般宜在1 500 ml以内，不要超过2 000 ml。避免过量摄入钠(6 g/d)，心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，要限制钠摄入2 g/d。长期使用利尿剂治疗时，适量补充微量元素，注意监测血钾和血钠水平，避免低钾血症、低钠血症发生，适当给予补钾治疗，维持电解质平衡。二、利尿剂治疗治疗心衰的药物中，利尿剂是唯一能够充分控制液体潴留的药物，是急、慢性心衰治疗的基石之一。慢性心衰患者多口服最小有效量利尿剂长期维持。急性心衰或慢性心衰急性失代偿期患者，需静脉给予更高剂量的利尿剂。1襻利尿剂：常用襻利尿剂有呋塞米，布美他尼，托拉塞米等(表1)，是多数心衰患者的首选药物，适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者。襻利尿剂的剂量与效应呈线性关系，剂量越大，利尿作用越强，严重肾功能受损患者(估测的肾小球滤过率15 mlmin11.73 m2)需要增大剂量。表1常用口服襻利尿剂静脉剂量换算40 mg1 mg20 mg口服/静脉剂量转换211111生物利用度10%90%80%100%80%100%半衰期13 h13 h46 h作用时间68 h68 h1218 h起始剂量2040 mg/d0.51.0 mg/d10 mg/d每日常用剂量2080 mg14 mg1040 mg每日最大口服剂量120160 mg68 mg100 mg呋塞米口服剂型生物利用度个体间差异很大(10%90%)，肠道淤血时吸收差。无严重肾功能受损时，静脉呋塞米利尿作用相当于口服剂型的2倍(即静脉呋塞米10 mg 口服呋塞米20 mg)。液体潴留明显时，静脉剂型作用更强。口服布美他尼和托拉塞米生物利用度较高(80%100%)，受肠道淤血影响小，静脉和口服剂型药效相似。布美他尼耳毒性及肾毒性较其他两种为重。长期口服利尿剂者，急性期一般首选静脉应用呋塞米，剂量应大于平时每日剂量(推荐剂量为平时日剂量的2.5倍)。急性心衰或慢性心衰未使用过利尿剂且无肾功能不全的患者，首次可先静脉注射呋塞米2040 mg，或托拉塞米1020 mg，根据尿量再决定利尿剂剂量的增减。理论上持续静脉泵入较间断静脉推注相比，利尿剂血药峰浓度低、肾功能恶化和神经内分泌激活风险低、水钠潴留反跳现象少，但研究显示两种静脉给药方式在改善心衰症状、血肌酐水平、N末端B型利钠肽前体水平、住院时间等方面并无差异。中、重度心衰合并利尿剂抵抗的患者大剂量使用利尿剂时，可选择持续静脉泵入方式。呋塞米持续静脉滴注的剂量为0.10.75 mgkg1h1；托拉塞米可等剂量换算。2噻嗪类利尿剂：噻嗪类利尿剂作用强度中等，常用药物有氢氯噻嗪、苄氟噻嗪、美托拉宗等。适用于有轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者，或长期使用襻利尿剂发生利尿剂抵抗者。氢氯噻嗪起始剂量12.525.0 mg，12次/d，可根据血压、尿量增加至50 mg，2次/d，此时达到最大药物效应。肾功能中度损害时(肌酐清除率1 min)，之后按0.00750.0100 gkg1min1剂量静脉滴注。血压偏低时不给予负荷量；最大维持量可以达到0.0150.030 gkg1min1；连续用药视情况可达57 d，注意监测血压，根据血压调整药物剂量。四、血液超滤治疗1作用机制：血液超滤与肾小球滤过原理类似，在超滤泵负压吸引下，利用滤器半透膜两侧建立的压力梯度滤出水份及中小分子物质，血浆蛋白和血细胞不能透过滤膜孔而被留存，形成超滤液。超滤能可控地减低容量超负荷，排钠能力强于利尿剂，不引起电解质紊乱、减轻神经内分泌激活，并可恢复利尿剂疗效。2临床证据和适应证/禁忌证：UNLOAD研究显示与常规利尿剂治疗相比，早期超滤可更有效降低急性失代偿性心衰患者的体质量和减少90 d再住院，但常规利尿剂治疗组利尿剂用量较小。随后的CARRESSHF研究则显示急性失代偿性心衰合并肾功能不全患者，当药物对照组给予高剂量利尿剂进行充分利尿治疗后，体质量下降、60 d死亡率和心衰再住院率均与超滤组相当。最新的AVOIDHF研究则显示，住院心衰患者采用超滤治疗较高剂量利尿剂治疗相比，体质量变化相当，具有减少30 d和90 d心衰再住院或心血管事件的趋势，但未降低90 d死亡率，且局部不良并发症更多，因而如何选择超滤时机和心衰的适应证人群，仍有待探讨。根据已有的循证医学证据，目前中国、欧洲指南和本专家建议均推荐血液超滤用于有明显的容量超负荷且常规利尿剂治疗效果不佳的心衰患者，以快速缓解淤血症状和液体潴留。ACC/AHA指南则较积极推荐超滤治疗，不强调利尿剂抵抗，认为有明显液体潴留也是超滤指征。体外超滤治疗禁忌证：(1)肌酐265.8 mol/L(3 mg/dl)。(2)收缩压90 mmHg且有末梢循环不良。(3)严重凝血功能障碍。(4)严重二尖瓣或主动脉瓣狭窄。(5)需要透析或血液滤过治疗者。(6)全身性感染。3临床应用：临床上可根据患者的实际液体负荷状态，决定脱水速度和脱水总量。通常开始治疗时血泵流量一般设为2030 ml/min，流量越大心脏负荷越重，不宜超过50 ml/min。超滤速度设为200300 ml/h，最大不超过500 ml/h(即血浆再充盈率)，根据患者的治疗反应和生命体征适当调整。通常建议24 h内超滤总量不宜超过5 000 ml，但是若患者血流动力学稳定，则可根据实际病情增加超滤的液体量。超滤治疗可能引起低血容量、低血压、肾功能异常，出血等不良反应，相应的对策包括控制超滤速度、血泵流量、监测血压、心率、出血体征、凝血指标等。超滤治疗期间一般不同时使用襻利尿剂，结束后可根据临床情况选择利尿剂的种类和剂量。治疗期间若血压进行性下降，收缩压低于90 mmHg伴心率加快，提示存在低血容量，应降低超滤速度或停止超滤治疗。超滤治疗终点要根据液体负荷状态、淤血症状和体征、体质量变化、中心静脉压、红细胞压积、肾功能指标等确定。特别指出，心衰专用超滤设备主要用于脱水，不能有效清除肌酐等代谢终产物，也不能纠正高血钾等严重电解质紊乱。血肌酐中度升高但未达到透析指征的患者，谨慎选用超滤治疗，超滤速度控制在200 ml/h以内，超滤总量不宜超过1 500 ml，并密切监测血肌酐变化。如合并以下任何一种情况时，应进行血液透析治疗：液体复苏后仍然少尿，严重高钾血症(K6.5 mmol/L)，严重酸中毒(pH25 mmol/L (150 mg/dl)，血肌酐300 mmol/L (3.4 mg/dl)。利尿剂抵抗的处理容量管理中利尿剂抵抗是较棘手的问题，临床特点为心衰症状缓解不明显，住院心衰恶化率、出院后死亡率和再住院率升高。一、定义及诊断标准利尿剂抵抗的定义：存在心原性水肿的情况下，大剂量利尿剂的利尿作用减弱或消失的临床状态，或尽管利尿剂剂量递增，仍无法充分控制液体潴留和淤血症状。利尿剂抵抗诊断标准尚未统一，通常利尿剂抵抗是指每日静脉应用呋塞米剂量80 mg或等同剂量利尿剂，尿量0.51.0 mlkg1h1；或满足如下标准：(1)尽管使用了大剂量利尿剂(静脉应用呋塞米80 mg/d)仍持续存在淤血。(2)尿钠量/肾小球滤过钠量0.2%。(3)每天口服呋塞米320 mg，但72 h内尿钠排泄量90 mmol。心衰患者的临床特征和疾病严重程度、基线容量负荷状态、合并用药等个体间差异非常大，这些因素都影响利尿剂反应性。不建议仅根据一次利尿剂反应性定义利尿剂抵抗，应在利尿治疗期间连续监测液体出入量、体质量、电解质、肾功能、淤血症状体征的变化。二、影响利尿剂反应性的临床因素1可纠正的因素：(1)未坚持服用利尿剂或钠摄入过多。(2)低钠血症。(3)低蛋白血症。(4)低血压。(5)药物相互作用：非甾体类抗炎药抑制前列腺素合成，减少肾脏血流量，降低利尿剂在肾小管中的浓度，导致利尿作用减弱。与呋塞米有相同转运途径的药物(如丙磺舒、青霉素等)损害有机阴离子转运体使呋塞米分泌不足，在Henles襻中的浓度降低，达不到有效治疗剂量。(6)感染：如肺部感染。(7)低氧血症。2肾功能受损：严重心衰患者多有不同程度的肾功能损害，进行性肾结构及功能损害导致钠水潴留。3心衰加重：严重心衰时胃肠低灌注、淤血，会导致口服利尿剂吸收延迟、吸收率降低，需增加剂量或改为静脉用药才能达到利尿目的。三、利尿剂抵抗的处理措施1纠正可能影响利尿剂反应性的临床因素：(1)钠摄入过多者适当限制钠摄入。(2)避免应用非甾体类抗炎药物。(3)纠正低钠血症、低蛋白血症。低钠血症者输注高渗盐水提高晶体渗透压，低蛋白血症者输注白蛋白或血浆提高胶体渗透压。(4)低血压状态使肾脏灌注不足，利尿效果不佳，任何情况下发生低血压，都应在纠正低血压的前提下观察利尿剂反应性。2采用综合性容量管理手段：(1)首先增加襻利尿剂剂量，其次将口服剂型改为静脉剂型或更换襻利尿剂种类。(2)联合应用不同种类的利尿剂：襻利尿剂联合作用于远端肾小管或近端肾小管的利尿剂可产生相加或协同作用。呋塞米可联合双氢克尿噻(25100 mg/d)、氯噻酮( 5001 000 mg/d)、美托拉宗(2.510.0 mg/d)，或阿米洛利(510 mg/d)，联合螺内酯时应采用其利尿剂量(40120 mg/d)。(3)襻利尿剂联用血管加压素V2受体拮抗剂：血管加压素V2受体拮抗剂只排水不排钠，与常规利尿剂合用是治疗心原性水肿(尤其合并低钠血症时)，缓解液体潴留有效方法。(4)联用改善肾血流的药物：血压偏低的心衰患者可在常规利尿剂基础上短期应用小剂量多巴胺(25 gkg1min1)，血压正常者可联用小剂量静脉硝普钠或硝酸甘油，常规治疗后心衰症状仍不能改善时可联用重组人利钠肽。(5)血液超滤、血液透析滤过或腹膜透析：心衰容量超负荷、且常规利尿剂治疗效果不佳时推荐血液超滤治疗，如合并急性肾损伤或严重肾功能不全，选择血液透析滤过等肾脏替代治疗。慢性心衰患者长期利尿剂抵抗或合并慢性肾功能不全可行腹膜透析。(6)其他治疗：大量腹水时可行腹腔穿刺引流以降低腹腔内压改善肾小球滤过率，以改善利尿效果。容量管理的方案一、慢性心衰患者慢性心衰患者应