中医病历书写基本规范.doc

第一节 体温单书写要求及格式体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、性别、年龄、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。住院期间体温单排列在病历最前面。一、体温单的书写要求(一)眉栏1体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑或碳素墨水笔填写。各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰、整齐、不漏项，均使用正楷字体书写。数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。2年龄：要填写具体岁数，不足1岁者写月数。3日期：体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。4住院天数：自人院当日开始计数为第1日，连续写至出院。5手术后日数自手术次日开始计数，连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术1天又做第二次手术即写1(2)，12，23，34415，连续写至末次手术的第4天。体温单已填写“手术”，却因故暂停手术者，可在“手术”下画一竖线(占两格)下面用红笔填“停”即可。(二)在体温单4(42之问的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转人、出院、死亡等项目。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转人科室填写，死亡时间应当以“死亡于时分”的方式表述。“手术”应填写在患者去手术室的时间格内。(三)体温单34以下各栏目，用黑色或蓝黑色笔填写。(四)页数：用黑色或蓝黑色笔填写阿拉伯数字。(五)患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并真入体温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书定医嘱并记录在交接班报告上（或护理记录单），其外出期间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。(六)每小格为02C，按实际测量度数，用蓝色水笔绘制于体温单3 54 2之间，相邻温度用蓝线相连。二、体温、脉搏、呼吸、大便等的记录(一)体沮的记录1.体温曲线用蓝黑色笔或碳素墨水笔绘制，以“表示腋温，以“0”表示肛温，以“表示口温。2.降温30分钟后测量的体温是以红圈“0”表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。3.如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变化情况记录在体温记录本中。4.体温骤然上升(1.5C)或突然下降(2.0)者要进行复试，在体温右上角用红笔画复试标号“”。5.常规体温每El 1 5：00测试1次。当日手术患者7：00、1 9：00各加试1次；手术后3天内每天常规测试2次(7：00、1 5：00)。新入院病人，即时测量体温1次，记录在相应的时间栏内。6.发热患者(体温37.5)每4小时测试1次。如患者体温在38C以下者，23：00和3：00酌情免试。体温正常后连测3次，再改常规测试。7.体温在35(含35)以下者，可在3 5横线下用黑色或蓝黑色笔书写“不升”两字，不与下次测试的体温、脉搏相连。(二)脉搏的记录1.脉搏以红点“”表示，连接曲线用红色水笔绘制。2.脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。3.短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心率以红圈“0表示，脉搏以红点“”表示并以红线分别将“0”与“”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色水笔画斜线构成图像。(三)呼吸的记录1.呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝黑或碳素墨水笔，上下错开填写在“呼吸数”项的相应时间纵列内，第1次呼吸应当记录在下方。2.使用呼吸机患者的呼吸以表示，在“呼吸数”项的相应时间纵列内上下错开用蓝黑笔或碳素笔画，不写次数。(四)大便的记录1.应在15：00测试体温时询问患者24小时内大便次数，并用黑色或蓝黑色水笔填写。人院当日即填写。2.用“*”表示大便失禁，用“”表示人工肛门。3.3天以内无大便者。结合l临床酌情处理。处理后大便次数记录于体温单内。4灌肠1次后大便1次，应在当日大便次数栏内写1E，大便2次2E，无大便写OE。11E表示自行排便1次灌肠后又排便1次。(五)血压、体重的记录血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量并记录，每周至少1次。人院当天应有血压、体重的记录。手术当日应在术前常规测试血压1次，并记录于体温单相应栏内。如为下肢血压应当标注。入院时或住院期间因病情不能测体重时分别用“平车”或“卧床”表示。(六)出人量的记录1总出量：包括24小时的尿量、痰量、引流量、呕吐量等。(1)记录频次：应当将前一个24小时总出量记录在相应日期(后一个24小时的起时栏)栏内，每隔24小时填写1次。“*”为小便失禁。集尿方法不限。(2)单位：毫升(ml)。2总人量：包括24小时口服的各种食物和饮料、鼻饲、肠管输注的营养液、静脉输注的各种药物等。(1)记录频次：应当将前一个24小时总入量记录在相应日期(后一个24小时的起时栏)栏内，每隔24小肘填写1次。(2)单位；毫升(ml)。三、体温单格式实例(见附件1)说明：1增加：床号；其他栏增加一行。2删除：华氏温度。在体温单4042之间删除“请假”、“转出”。3修改：体温单已填写“手术”，却因故暂停手术者可在“手术”下画一竖线(占两格)下面用红笔填“停”即可。4手术后天数，第一次手术1天后又做第二次手术应书写l(2)，样本中记录为1(2)。5在体温单4042之间的相应格内用红色笔纵式顶格填写“人院”、“分娩”，“转入”、“出院”、“死亡”等项目，纵式画一竖线(占两小格)再写时间。按24小时制，精确到分钟。如“8时30分”。6体温单中入院第一天填写体重。第二节 病重(病危)患者护理记录书写要求及格式病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间采取的中西医护理措施的护理过程的客观记录。记录原则为病情变化随时记录采取的中医护理措施应当体现辨证施护。一、重病(病危)患者护理记录书写要求1病重(病危)患者护理记录内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。2病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。3用蓝黑、碳索墨水笔记录，规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。4因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间。5在同一时间内记录完成后，在签名栏内最后一仃护士签全名。未注册护士、实习学生不能独立签名，应当经过在本医闻机构合法执业的护士审阅、修改后作为分母签名，例：老师（注册护士）/学生（未注册护士）。6度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。7病历书写一律采用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制，十位制记录，个位数时前面加0。二、病重（病危）患者护理记录修改方法1如本人书写时发现错误，自己在错误处用蓝黑钢笔画两条横线(修改符号)继续书写。2如本人书写后发现错误，则在错误处用蓝黑水笔画两条横线(修改符号)后，在错误处上方书写修改字词，修改处下方标明时间。3如E级护师检查后修改。应由上级护师用红笔在修改处画两条横线(修改符号)，修改处上方书写修改字词修改处下方标明日期、时间并在书写者署名前方画一斜线后签修改者全名(用红笔)。4修改处不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。且一页记录单修改不得超过两处。三、书写病重(病危)患者护理记录时的注意事项1详细记录出入量。(1)食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实人量。(2)输液及输血：准确记录相应时间的液体、血液输人量。(3)出量；包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等，除记录液量外，还需将颜色、性质记录于病情栏内。(4)根据排班情况每班小结出入量，大夜班护士每24小时总结一次(7：00)并记录在体温单的相应栏内。(5)各班出入量小结在总量数据下面画一条红线标识；24小时总结的出入量在数据下面用红双线标识。2.详细记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征记录时间应具体到分钟，一般情况下至少每4小时记录1次，其中体温若无特殊变化时至少每日测量4次。3病情栏内客观记录患者病情观察、护理措施和效果辱记录町唧应当具俘到竹钟。手术患者还应记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、伤口情况、引流情况等4根据患者情况决定记录频次，病情变化随时记录，病情稳定后每班至少记录1次。四、病重(病危)患者护理记录单格式及示例第四节 护理日夜交接班报告书写要求及格式护士日夜班工作交接班报告用于记录护士在值班期间病房情况及患者的病情动态，以便于接班护士全面掌握、了解病房和患者情况、注意事项及应有的准备工作。1白班用蓝黑水笔填写，夜问用红色水笔填写。内容全面、真实、简明扼要、重点突出。书写完毕签全名。2眉栏项目包括当日住院患者总数、出院、人院、转出、转入、手术、分娩、病危、病重、抢救、死亡、一级护理等病人数。3书写顺序：出科(出院、转出、死亡)、人科(人院、转入)、病重(病危)、当日手术患者、病情变化患者、次日手术及特殊治疗检查患者、外出请假及其他有特殊情况的患者4书写要求(1)出科患者；记录床号、姓名、诊断、住院天数、转归及离开病房时间。转出患者还应写明转往何处。最后一个写完后下面空两行。(2)人科(人院、转入)、当日手术患者、病情变化患者、次日手术及特殊治疗检查患者、外出请假及其他有特殊情况的患者。(3)左侧栏内各班填写要求：用蓝黑水笔书写。第一行写床号、姓名，第二行写中医诊断，第三行写西医诊断，无中医病名者只写西医诊断。第四行用红笔注明“新入”或“转入”、“手术”等，居中填写。(4)右侧栏内各班填写要求：描述病情变化及施护措施要突出中医特色，语言简练应用恰当。三班交接内容要有连贯性。夜班报告除病情外应交代患者睡眠情况。正文首短空两格，病人与病人之间宅12行。各班(白班、小夜班、大夜班)栏内首先报告体温、脉搏、呼吸、血压及时间其时间写在后面与纵行并齐，不空格(不做硬性要求)。新入或转入患者应报告：性别、年龄、入院时间，人院方式、主要病情、既往史、过敏史、特殊检查和注意事项。当日手术患者应报告：去手术时间、麻醉方式、手术名称、自手术室回来时问、患者生命体征、一般情况、清醒时间、主要治疗、伤口有无渗血、各种引流情况、是否自行排尿捧气以及延续的治疗等。产妇要报告产程经过、分娩时间、恶露及缝线情况、是否自行排尿及耍儿性别、体重及其他情况等。病重(病危)患者：记录床号、姓名、诊断。病情变化等记录在病重(病危)患者护理记录单上。病情变化的患者：应报告生命体征、主要病情变化、临床表现活脉情况、二便情况、处理治疗情况、施护要点、下一班次护理观察要点和后续治疗等次日手术的患者：应报告术前准备情况、情志变化情况、术前用药、交代下一班次观察要点及相关术前准备情况等。特殊治疗的患_嚣要记录所做治疗的名称、护理观察要点及注意事项。特殊检查的患者要记录检查项目，时间、检查前准备及观察要点等外出请假的患者：记录去向、请假时间、医生意见、告知内容等。其他：患者有其他特殊及异常情况时要注意严格交接班如情绪或行为异常、跌倒、捧伤等不良事件等。5持写完毕白班在当日报告首页写年、月、日，各班于页末签全名6记录时间均采用24小时制精确到分钟，个位数时前面加0。7护士日夜交接班报告至少在科室保存1年，不纳入病案保存。二、护士日夜班工作交接班报告格式及示例湿敷法湿敷法是将无菌纱布用药液浸透，敷于局部，以达到疏通腠理、清热解毒、消肿散结等目的的一种外治方法。8.1 评估8.1.1 当前主要症状、临床表现、既往史及药物过敏史。8.1.2 患者体质及湿敷部位的皮肤情况。8.1.3 心理状况。8.2 目标减轻局部肿胀、疼痛、瘙痒等症状。8.3 禁忌证疮疡脓肿迅速扩散者不宜湿敷。8.4 告知注意药液温度，防止烫伤。冀凳鬻气医嘱配制药液、敷布数块(无菌纱布制成)、凡士林、镊子、弯盘、橡胶单、中单、治疗盘、遵医嘱配制药液、敷布数块(无菌纱布制成)、凡士林、镊于、芎盘、像脱早、纱布等。8.6 操作程序8.6.1 备齐用物，携至床旁，做好解释，核对医嘱。8.6.2 取合理体位，暴露湿敷部位，注意保暖。8.6.3 遵医嘱配制药液，药液温度适宜并倒入容器内，敷布在药液中浸湿后，敷于患处。8.6.4 定时用无菌镊子夹取纱布浸药后淋药液手敷布上，保持湿润及温度。8.6.5 操作完毕，擦干局部药液，取下弯盘、中单、橡胶单，协助患者衣着，整理床单位。8.6.6 整理用物，做好记录。8.7 护理及注意事项8.7.1 操作前向患者做好解释，以取得合作。注意保暖，防止受凉。8.7.2 注意消毒隔离，避免交叉感染。8.7.3 治疗过程中观察局部皮肤反应，如出现苍白、红斑、水疱、痒痛或破溃等症状时，立即停止治疗，报告医师，配合处理。8.8 湿敷法操作流程图湿敷法操作流程图见图15根据医嘱，详细记录湿敷后的客观情况，并签字记录整理擦干局部药液，协助衣着，舒适卧位，整理床单位，清理用物观察局部皮肤情况及敷布的湿度，并频频淋药液于敷布上核对姓名、诊断、解释、关闭门窗，合理体位，暴露湿敷部位，保暖主要临床表现、既往史、药物过敏史、湿敷部位的皮肤情况、体质及心理状况等观察敷药患者准备物品准备评估将温度适宜的药液倒入容器内，置敷布于药液中浸湿，敷于患处遵医吃配制药液、容器、敷布、镊子、弯盘、橡胶单、中单、纱布等2.1 艾条灸用纯净的艾绒(或加人中药)卷成圆柱形的艾卷，点燃后在穴位表面熏烤的一种技术操作。2.1.1 评估2.1.1.1 当前主要症状、临床表现及既往史。2.1.1.2 患者体质及艾条施灸处的皮肤情况。2.1.1.3 对疼痛的耐受程度。2.1.1.4 心理状况。2.1.2 目标2.1.2.1 遵医嘱选择穴位，解除或缓解各种虚寒性病证的临床症状。2.1.2.2 通过运用温通经络、调和气、消肿散结、祛湿散寒、回阳救逆等法，以达到防病保健、治病强身的目的。2.1.3 禁忌证2.1.3.1 凡属实热证或阴虚发热者，不宜施灸。2.1.3.2 颜面部、大血管处、孕妇腹部及腰骶部不宜施灸。2.1.4 告知2.1.4.1 治疗过程中局部皮肤可能出现烫伤等情况。2.1.4.2 艾绒点燃后可出现较淡的中药燃烧气味。2.1.4.3 治疗过程中局部皮肤产生烧灼、热烫_的感觉，应立即停止治疗。2.1.4.4 治疗过程中局部皮肤可能出现水疱。 。2.1.5 物品准备治疗盘、艾条、火柴、弯盘、小口瓶、必要时备浴巾、屏风等。2.1.6 操作程序2.1.6.1 备齐用物，携至床旁，做好解释，核对医嘱。2.1.6.2 取合理体位，暴露施灸部位，注意保暖。2.1.6.3 施灸部位，宜先上后下，先灸头顶、胸背，后灸腹部、四肢。2.1.6.4 遵医嘱在施灸过程中，随时询问患者有无灼痛感。调整距离，防止烧伤。潮病情变化及有无不适。2.1.6.5 施灸中应及时将艾灰弹入弯盘，防止灼伤皮肤。2.1.6.6 施灸完毕，立即将艾条插入小口瓶，熄灭艾火。2.1.6.7 清洁局部皮肤，协助患者衣着，安置舒适卧位，酌情开窗通风。2.1.6.8 清理用物，做好记录并签名。2.1.7 护理及注意事项2.1.7.1 采用艾柱灸时，针柄上的艾绒团必须捻紧，防止艾灰脱落灼伤皮肤或烧毁衣物。2.1.7.2 施灸后局部皮肤出现微红灼热，属于正常现象。如灸后出现小水疱时，无需处理，可自行吸收。如水疱较大时，可用无菌注射器抽去疱内液体，覆盖消毒纱布，保持干燥，防止感染。2.1.8 艾条灸法操作流程图艾条灸法操作流程图见图7。根据医嘱要求，详细记录艾条灸法治疗的客观情况，并签名记录整理协助衣着，安排舒适卧位，整理床单位，清理用物灸毕观察手持艾条，将点燃的一端对准施灸穴位，使患者感到温热但无灼痛为度。随时弹去艾灰尘，灸至局部皮肤红晕观察局部皮肤及病情变化，询问患者有无不适，防止艾灰脱落，造成烧伤或毁坏衣物遵医嘱确定施灸部位及施灸方法治疗盘、艾条、火柴、弯盘、小口瓶、必要时备浴巾、屏风等施灸定穴患者准备物品准备评估核对姓名、诊断、解释、合理体位、松解衣着，暴露施灸部位，注意保暖主要临床表现、既往史、艾条施灸部位的皮肤情况、对疼痛的耐受程度、心理状况等涂药法涂药法是将各种外用药物直接涂于患处的一种外治方法。其剂型有水剂、酊剂、油剂、膏剂等。10.1 评估10.1.1 当前主要症状、临床表现、既往史及药物过敏史。10.1.2 患者体质及涂药部位的皮肤情况。10.1.3 对疼痛的耐受程度。10.1.4 心理状况10.2 目标患处涂药后可达到祛风除湿、解毒消肿、止痒镇痛等治疗效果。10.3 告知局部涂药