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心力衰竭及护理实践指南解读,背景,心衰所有心血管疾病的终末阶段，心血管领域最后的战场 随着我国人口老龄化的加剧，冠心病、高血压等慢性病的发病率呈现上升趋势，医疗水平的提高使心脏病患者生存期延长，导致我国心衰患病率呈持续升高趋势 我国35-74岁成人心衰患病率为 0.9% 住院心衰患者的病死率 4.1%,背景,2018年10月12日2018中国心力衰竭诊断和治疗指南在第二十九届长城国际心脏病学会议上正式发布 2016年中国心脏大会（CHC），在护理论坛开幕式上，我国首部心血管护理实践指南成人急性心力衰竭护理实践指南发布,有什么最新变化呢？,心力衰竭的定义,简称心衰 是多种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变，使心室收缩或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征，主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留等,临床分类,疾病缓急：急性心衰、慢性心衰 依据左心室射血分数（LVEF)： 射血分数降低的心衰 （HFrEF) 射血分数保留的心衰（HFpEF) 射血分数中间值的心衰（HFmrEF),诊断标准,BNP35ng/L 和/或 NT-proBNP 125ng/L,超声心动图,建议对所有的患者进行临床评估以识别心衰的危险因素 临床证据显示通过控制心衰危险因素、治疗无症状的左心室收缩功能异常等有助于延缓或预防心衰,心衰的预防,心衰的预防,防止发生结构性心脏病,防止出现心衰的症状体征,对心衰的危险因素的干预 高血压 血脂异常 糖尿病 肥胖、戒烟、限酒 生物标记物（BNP50ng/L )筛查高危人群（A期）,A - B 防止发生结构性心脏病,对无症状性左心室收缩功能障碍的干预 急性心梗后尽快使用金山角药物 稳定性冠心病患者可考虑使用ACEI 所有无症状的LVEF降低的患者，推荐使用ACEI和受体阻滞剂,B - C 防止出现心衰的症状体征,慢性HFrEF治疗,一般性治疗 病因、诱因、合并症,最佳药物 ARNI、伊伐布雷定,器械治疗,药物治疗,最佳药物治疗模式,ARNI,血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI） 代表药沙库巴曲缬沙坦钠 适应症：NYHA心功能-级心衰患者，使用ACEI/ARB血压稳定后，无不良反应，无严重肾功能不全，推荐使用ARNI代替ACEI/ARB，以进一步减少心衰的发病率和死亡率（I，B）,伊伐布雷定,特异性抑制心脏窦房结起搏电流（If）,减慢心律 NYHA心功能-级,窦性心律，受体阻滞剂已用到能耐受的最大剂量，静息心率仍70 bpm，可推荐加用伊伐布雷定（a类）,中药,提出在标准治疗的基础上，联合应用中药芪苈强心胶囊治疗心衰，可显著降低慢性心衰患者的NT-proBNP水平，改善次要评价指标,非药物治疗,心脏再同步化治疗(CRT) QRS时限130ms,非药物治疗,ICD,综合管理 长期随访,加强心衰的综合管理，多学科协作 建立长期随访制度 加强患者和家属教育,护士能做什么？ 应该怎么做？,急性心力衰竭,心衰症状和体征在短时间内快速发生失代偿或恶化，包括新发生的心力衰竭和原有慢性心力衰竭出现了急性代偿 高发生率、高病死率、高再入院率,肺循环淤血 体循环淤血 组织器官低灌注 呼吸困难（89%） 肺部啰音（68%） 下肢水肿（66%） 乏力（32%）,临床表现,一、快速评估与分诊,早期征兆：疲乏或运动耐力明显降低，心率增快15-20次/分 急性肺水肿：突发呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安，呼吸频率30-50次/分，咯出粉红色泡沫痰，心率快，双肺布满湿啰音 心源性休克：低血压，收缩压90mmHg ，持续30分钟，四肢湿冷、意识状态改变,一、快速评估与分诊,早识别早急救,根据患者的血压水平、末梢循环、肺部听诊情况，进行急性心力衰竭临床程度床边分级，评估病情严重程度,一、快速评估与分诊,干暖 干冷 湿暖 湿冷,BNP/NT-proBNP ：BNP100ng/L,NT-proBNP300ng/L，可排除急性心力衰竭 肌钙蛋白：评估心肌损伤 心电图：识别潜在病因，如心律失常和心梗 胸片：评估肺淤血、心脏大小 心脏彩超：评估心房心室功能、大小，左室射血等 血气分析：酸碱平衡失调、缺氧,一、快速评估与分诊,检查、治疗两不误,二、专业管理,专业管理相对于非专业管理患者的死亡风险降低 将患者迅速收入监护病房有助于降低病死率，缩短住院时间 及时治疗（Time-to-Treatment）,二、专业管理,疑似的，建议尽早由心血管专业团队进行管理 确诊的，尽快收入心内病房或监护病房，给予一级或特级护理 监护室收治标准：呼吸频率 25 次/min，SaO290%中重度呼吸困难，收缩压 90mmHg；需要进行机械通气，或者出现休克、意识改变、代谢性酸中毒等,三、最佳体位,突发性呼吸困难提示肺水肿被迫端坐位,三、最佳体位,出现持续低血压，伴皮肤湿冷、苍白、紫绀，尿量减少，意识障碍提示低血容量平卧位,三、最佳体位,病情平稳，无明显呼吸困难自感舒适体位 拉起床档，以防止患者坠床,四、四肢轮扎,不推荐 四肢轮扎可阻滞急性心力衰竭患者肢体远端静脉血流，改善患者呼吸困难症状 ，但尚不能证明其能够改善患者 PaO2 当袖带加压至 60mmHg 时，四肢轮扎可导致患者心输出量下降 ，LVEF降低 ，心脏指数（CI）下降 ，右心房压力下降 ，外周血液阻滞 考虑四肢轮扎可能引起的皮肤损伤以及增加患者的不舒适感,五、氧气治疗,院前及院内治疗的常用方法 呼吸困难伴有低氧血症（SaO290%或PaO2 60mmHg），推荐高流量给氧 不推荐给予酒精湿化吸氧，可导致支气管和肺泡壁损伤,鼻导管给氧 ：可从低氧流量（1 2L/min）开始，根据动脉血气分析结果，调整氧流量至 4L/min 面罩给氧 ：适用于伴呼吸性碱中毒患者，以及未合并二氧化碳潴留，需要高流量吸氧（4 10L/min）的患者 氧气治疗期间，护士应持续监测脉搏血氧饱和度（SpO2）和（或）血气分析，并评估患者的主观症状以评价氧疗的效果,五、氧气治疗,六、用药管理,角色职责： 遵医嘱安全准确给药、监测药物疗效和不良反应 及时建立静脉通道 利尿剂、血管扩张药、正性肌力药物、阿片类药物,六、用药管理,利尿剂（如呋塞米） 急性心衰伴肺循环和体循环明显淤血及容量负荷过重的患者，首先袢利尿剂，可短时间内降低容量负荷 监测尿量、肾功能、电解质、痛风,六、用药管理,血管扩张药（硝酸酯类、硝普钠等） 收缩压90mmHg的急性肺水肿者，考虑使用，可快速改善充血症状 监测血压、头痛等,六、用药管理,正性肌力药物（多巴胺等） 血容量充足但血压仍低有低灌注症状/体征的患者，可短期使用，小剂量开始，逐渐增加 监测血压、心率/律,六、用药管理,阿片类药物（如吗啡） 有研究显示使用后患者主观感受更差 应用吗啡者，机械通气增多，住院时间延长，病死率更高 不常规给 监测呼吸困难、焦虑缓解情况,七、机械辅助治疗管理,药物治疗不理想时，考虑使用（机械通气、超虑、IABP等） 了解机械辅助治疗的适应症 专业培训的人员进行管理,八、病情观察,救治有效的指标 相关症状减轻 尿量充分（开始2h100ml/h） Sa02 上升，心率、呼吸频率下降（1-2h内） 皮温升高，肺部啰音减少,出入量平衡监测方法,无明显低血容量因素（大出血、严重脱水、大汗淋漓等） 摄入量1.5-2.0 L/d , 保持每天出入量负平衡约 500mL 严重肺水肿者 水负平衡为1000 2000mL/天， 甚至可达 3000 5000mL/ 天， 如肺淤血、水肿明显消退，应减少水负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡 严格限制输液量，速度不超过2ml/min 监测尿量,九、健康指导,简明、个性化 指导内容：生活方式 药物治疗 症状监测,生活方式限钠,限钠（2g/d），心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者 限钠（3g/d）：有助于控制NYHA心功能-级心衰患者的淤血症状和体征，（a ,C) 轻度或稳定期心衰患者不主张严格限制钠摄入,生活方式限水,严重心衰患者：摄入量1.5-2.0 L/d 严重低钠血症（血钠130mmol/L) ：摄入量2 L/d 轻中度症状患者不需要常规限制液体,生活方式饮食与营养,低盐低脂饮食 戒