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弥散性血管内凝血 Disseminated intravascular coagulation,D I C,病理生理学教研室,丁春华,临床上 DIC 继发性 特征 抗凝血,平衡失调,凝血,正常人体凝血与抗凝血 保持 血液才能 。 以下条件做保证 :,1、血管内表面(完整、光滑) 2、血管内凝血因子(酶原)及正常的血细胞、血小板及血 流变学 3、 纤溶系统 4、体内抗凝系统 细胞抗凝 VEC、 AT-、机体存在清除 异物的功能 体液抗凝系统 如组织因子途径抑制物 (TFPI)、肝素、蛋白-C系统（重点）,1ml血浆含凝血酶原约300单位，在凝血时通常可以全部激活 ,10ml血浆在凝血时 -但在生理止血时，凝血只限于某一小段血管，而且1ml血浆中出现的凝血酶活性很少超出8-10单位，说明正常人血浆中有很强的抗凝血酶活性。,蛋白C , PC系统 在正常血管内皮细胞膜表面，PC在凝血酶的作用下 酶解使之变成活化的 PC (APC) 。APC的作用-P194 在接近损伤部的正常血管内皮部位可阻碍凝血反应的发生（如何发挥其作用）,PC PS PCI TM 凝血调节系统,凝血酶调节蛋白,TM,概念 DIC是一种继发于某些疾病或病理过程的，以凝血与纤溶系统相继激活、并导致广泛微血栓形成及止血、凝血功能障碍为特征的临床综合征。 对DIC的认识是一个发展的过程消耗性凝血病,弥散性血管内凝血,目前认为 DIC是指在某些致病因子作用下，凝血因子或血小板被激活，促凝物质入血,激活凝血系统,使大量凝血物质消耗,以及随之出现的继发纤溶系统亢进，患者出现出血、循环衰竭即休克、多器官功能障碍、溶血性贫血等临床表现。,Concept of DIC : DIC is a pathological syndrome that results from the disturbance of kinetic balance of coagulation and fibrinolytic processes. A great diversity of etiologic factors may cause an extensive activation of intravasclar coagulation process which results in an increased consumption of clotting factors and platelets, deposition of fibrin and secondary fibrinolysis.Histologically, there is evidence of fibrin deposition in blood vessels of various organs. The clinical,organ dysfunctions and anemia,features are mainly described as bleed, shock, multiple,一、DIC的病因和影响DIC发生、发展的因素,（一）DIC的病因 Causes of DIC,DIC可以由单一原因或同时由多种原因引起,因此，临床上遇到存在易发 DIC 基础性疾病的患者，当 不能用现有临床证据解释其出 血症状时，应该想到发生 DIC 的可能。,（二）影响DIC发生、发展的因素 当有原发疾病存在时，是否发 生DIC或其严重程度，与机体的 机能状态有关。,单核吞噬细胞系统功能降低 肝功能降低 血液高凝状态 微循环障碍 其他,二、DIC发生发展机制 Pathogenesis of DIC,DIC的发生、发展机制非常复杂，但主要病理变化,凝血因子活化和纤溶功能紊乱等,DIC,二、DIC发生、发展机制 Pathogenesis of DIC,（一）凝血系统激活、抗凝与纤溶功 能减弱 （二）止血、凝血功能障碍的主要机制是凝血物质消耗、继发性纤溶功能增强,（一）凝血系统激活、抗凝与纤溶功能减弱 1、凝血系统激活 组织严重损伤（常见原因） 大面积组织损伤 如：严重创伤、挤压伤 产科意外、外科大手术后、恶性肿瘤等。 结果：大量组织因子释放，启动外源性凝血系统,病理因素-凝血连锁反应的正反馈放大作用和 （或）抗凝作用相对降低，引起过度的凝血反应, 血管内皮细胞损伤,VEC抗凝作用 血管内皮细胞（vascular endothelial cell,VEC） 生理情况下 抗血栓为主（病理情况，VEC促进血栓形成） 促凝和抗凝作用取决于刺激因素的质和量 屏障作用 产生和吸附多种抗凝物质 如 AT- 表达TM可通过PC系统起抗凝作用,抑制血小板活化和聚集 VEC生成和释放PGI2、NO,组织因子表达,激活凝 血系统,VEC受损,白细胞的作用,VEC受损局部吸引并激活单核巨、中性粒细胞、释放TNF,IL1加剧其损伤,血小板与内皮接触,血小板聚集释放,血小板聚集释放,细菌、内毒素、缺血缺氧、 酸中毒,结果：凝血系统过度激活； VEC产生PGI2 、 NO减少使血管舒张反应减弱；VEC产生ET-1增多使血管收缩反应增强。, 血小板激活,病毒、内毒素的作用引起血小板的活化 加重DIC的进程,其机制:,红细胞大量损伤 病因：异型输血、溶血性贫血 结果：红细胞破坏，释放磷脂和ADP,血细胞损伤, 激活凝血系统的其他途径和因素, 大分子颗粒,羊水、癌细胞 、细菌等,胰蛋白酶,外源性毒素入血,单核/巨噬细胞和白细胞激活时除能表 达TF，细胞破坏时释放溶酶体酶激活凝 血系统 治疗白血病时应密切观察病情，注意并发 DIC,激活凝血系统,2、抗凝功能减弱 主要表现在：AT-水平下降(主要由肝脏和血 管内皮细胞产生-消耗多合成少) PC合成减少 TFPI(内皮细胞产生，灭活因子a并 抑制a的活性) 负调控作用受抑制,3、纤溶功能减弱 研究显示：在DIC进展过程中，体内凝血 活性达到最强的时候，纤溶系统功能往往 处于抑制状态，与患者血浆中纤溶酶原激活物抑制 物-1（ PAI-1 ）持续增高有关，同时受损VEC分泌组织 纤溶酶原激活物（ t-PA ）减少也可促使纤溶功能降低。,4、血管舒缩性和血液流动性 的改变,VEC损伤-PGI2 、ET 影响微血管舒缩活动，另外血流缓慢，有利于血栓的形成 。近年来，对于DIC发病机制的研究取得了较大进展，其中启动凝血活化和凝血酶形成的关键是TF/ a. (P211图9-4),（二）止血、凝血功能障碍的机制为凝血物质消耗、继发性纤溶功能增强 1、凝血物质的大量消耗 2、继发性纤溶功能增强 凝血启动时产生的凝血酶，可促使纤 溶酶原变成纤溶酶 (PLg-PLn ),在微血管内相对正常的VEC在凝血反应中 分泌和释放的组织纤溶酶原激活物（ t-PA ） 可激活纤溶系统 （这是体内重要的纤溶系统的外激活途径.为生理性纤溶活化途径） 纤溶功能增强- 出血 活化的蛋白C具有抗凝和促进纤溶的作用,以上我们讨论了 DIC发生、发展的机制（ DIC发生原因、机制及对机体的影响见图9-5 ） 需要注意：DIC 的发生发展是一动态过程，微血栓形成与溶解两者在时相上并不截然分开，前后间可有不同程度的重叠。,凝血功能障碍出血 微循环障碍休克 多器官功能障碍 微血管病性溶血性贫血,四、 DIC的主要临床表现 Consequences of DIC,DIC单独引起的临床表现有,（一）出血 bleeding,出血的发生率高达85.0% 100%，往往出现在消耗性低凝期和继发性纤溶期,出血,FDP的检查 w 血浆鱼精蛋白副凝试验（plasma protamin paracoagulation test，3P试验） 正常：（） DIC：（+） 意义：检查FDP X片段的存在。 W D二聚体检查 D二聚体（D-dimer ，DD）是纤溶酶分解纤维蛋白（Fbn）的产物 DIC诊断的重要指标 ， 是反映继发性纤溶亢进的重要指标,血浆鱼精蛋白副凝试验 plasma protamine paracoagulation 3P test, 试验目的：检查FDP的含量,（二）循环障碍-休克 shock 有些DIC的病因能够导致休克的发生如内毒素血症-脑膜炎双球菌败血症引起休克时可伴有华-佛氏综合征。 除上述情况外， DIC引起休克,急性DIC常伴有休克，重度及晚期休克又促进DIC形成。两者互为因果，形成恶性循环。,（三）广泛微血栓引起的脏器缺血和功能障碍,DIC时，器官功能障碍主要与微血栓大量形成；原发疾病和器官系统功能间相互影响有关。,器官功能障碍,肾脏：肾皮质坏死和急性肾功能不全 临床表现：少尿或无尿，血尿，蛋白 尿，氮质血症。,肺脏：肺淤血或肺出血 临床表现：气急、胸闷、紫绀，严重 者呼吸衰竭甚至死亡。,器官功能障碍,脑：脑组织多发性局灶性坏死 临床表现：嗜睡、昏迷、偏瘫和 抽搐。,器官功能障碍,心脏：心肌缺血、梗死 临床表现：心力衰竭、心源性休克。,器官功能障碍,肝脏：黄疸和肝功能衰竭,器官功能障碍,器官系统功能间相互影响也非常重要，一个脏器的代谢及功能明显异常可影响其他器官系统的功能，这也是DIC引起多个器官功能障碍的原因之一。 如：羊水栓塞-肺脏-心脏,DIC时由于广泛的微血栓形成，流动的红细胞通过纤维网眼时，受到机械性损害引起变形破裂，出现溶血现象，所引起的贫血称为微血管病性溶血性贫血。,（四）微血管病性溶血性贫血,microangiopathic hemolytic anemia，MHA,分期 Stages of DIC 1高凝血期 Hypercoagulable stage 2消耗性低凝血期 Hypocoagulable stage 3继发性纤溶亢进期 Secondary fibrinolytic stage,四、DIC的分