甲亢的诊断和治疗.ppt

甲 状 腺 疾 病,甲状腺疾病-内 容,甲状腺疾病相关检查 甲状腺功能亢进症 甲状腺功能减退症,解 剖,外形 位置 重量 血供 比邻 手术相关结构,甲状腺疾病,甲状腺疾病,先天发育异常 单纯甲状腺肿 甲状腺功能异常 甲状腺炎症 甲状腺肿瘤 ,TT3、TT4、FT3和FT4,血清甲状腺激素测定,甲状腺素（T4）全部由甲状腺分泌 三碘甲腺原氨酸（T3）20%直接来自甲状腺, 80%在外周组织中由T4经脱碘代谢转化而来。 T3是甲状腺激素在组织中的生物活性形式,血清甲状腺激素测定,循环T4约99.98%与特异的血浆蛋白相结合 甲状腺素结合球蛋白（TBG） 60-75% 甲状腺素结合前白蛋白(TBPA) 15-30% 白蛋白(ALB) 10% 游离T4（FT4）仅约0.02% 循环中T3约99.7%特异性与TBG结合 游离T3（FT3）约0.3%,血清甲状腺激素测定,正常成人血清： TT4水平为64154 nmol/L（512 g/dl）； TT3为1.22.9 nmol/L（80190 ng/dL） （不同实验室及试剂盒略有差异）。 测定方法： 多采用竞争免疫测定法（RIA等）； 趋势：非核素标记（标记物为酶、荧光或化学发光物质）替代核素标记。 强调各实验室应有自己的正常参考值范围，并列于化验单上，应参加全国或相应各省市的中心质控,TT3、TT4,TT3、TT4为结合型与游离型激素之和； TT3、TT4主要反映结合型激素，受TBG影响很大； 结合型甲状腺激素是甲状腺激素的贮存和运输形式； 游离型甲状腺激素是甲状腺激素的活性部分。 直接反映甲状腺功能状态 不受血清TBG浓度变化影响,总激素测定的不足及游离激素测定的必要性,正常成人血清： FT4为925 pmol/L（0.71.9 ng/dL）； FT3为2.15.4 pmol/L（0.140.35ng/dL）； （不同方法及实验室差异较大） 肝素的影响（升高FT3和FT4） *强调各实验室应有自己的正常参考值范围并列于化验单上 应参加全国或相应各省市的中心质控,FT3、FT4,甲亢时增高，甲减时降低，一般平行变化 甲亢 TT3增高常较TT4增高出现更早 TT3对轻型甲亢、早期甲亢及甲亢治后复发更敏感 TT3/TT4比值20ng/g (0.024 molar)支持Graves甲亢 T3型甲亢诊断主要依赖于TT3，TT4可不增高 T4型甲亢诊断主要依赖于TT4，TT3可不增高 甲减 TT4降低更明显，早期TT3可正常 许多严重的全身性疾病（NTI）可有TT3降低 TT4在甲减诊断中起关键作用,TT4、TT3：反映甲状腺功能状态最佳指标,凡是能引起血清TBG水平变化的因素均可影响TT4、TT3测定结果，对TT4的影响较大。 使TBG增高而导致TT4和TT3测定结果假性增高的因素： 妊娠、病毒性肝炎、遗传性TBG增多症、某些药物（雌激素、口服避孕药、吩噻嗪、三苯氧胺等） 使TBG降低而导致TT4和TT3测定结果假性降低的因素： 低蛋白血症、遗传性TBG缺乏症、多种药物（雄激素、糖皮质激素、生长激素、利福平等） 有上述情况时应测定游离甲状腺激素,影响TT4、TT3的因素,血清FT4和FT3测定敏感性和特异性较好，稳定性较差，目前临床应用的任何一种检测方法都未能完全准确地反映真正的游离激素水平。 疾病影响：血清TBG明显异常、家族性异常白蛋白血症、内源性T4抗体及某些NTI(如肾衰）等 药物影响：胺碘酮、肝素等 FT4 苯妥英钠、利福平等 FT4 如结果有疑问可参考总激素测定值或用其他方法重测 TT4、TT3测定仍是判断甲状腺功能的主要指标？,影响FT4、FT3的因素,血清TSH测定,TSH测定方法,建议选择第三代以上的TSH测定方法,TSH测定较FT3和FT4更为敏感； 血清TSH测定值的变化先于FT3和FT4； TSH responds exponentially to subtle FT4 changes that are within the population reference limits TSH-first strategy or TSH + FT4 panel approach。,TSH测定的重要性,TSH上限： 过去20年间TSH上限由10 mIU/L降至4.0-4.5 mIU/L； Whickham队列研究显示，血清TSH 2.0 mIU/L者20年后甲减风险增加；95%的正常人TSH在0.4-2.5 mIU/L； TSH的正常上限可能降至2.5 mIU/L。,TSH正常范围,TSH下限： 过去20年间TSH下限由0升至0.2-0.4 mIU/L； TSH值0.1-0.4 mIU/L老年人心房纤颤和心血管疾病危险性可能增加。 TSH正常值参考范围 0.3-5.0mIU/L 需关注TSH正常值参考范围的调整及变化。 各实验室应当制定自己的TSH正常范围。,TSH正常范围,正常人：120例、严格筛选 甲状腺自身抗体阴性（TPOAb、TgAb） 无甲状腺疾病的个人史和家族史 未触及甲状腺肿 未服用除雌激素外的药物 滕卫平等：通过大样本的前瞻性研究发现，1.0-1.9 mIU/L是TSH的最安全范围。,TSH安全范围建议,甲状腺疾病的筛选：TSH-first strategy； 诊断亚临床甲状腺疾病； 监测原发性甲减L-T4替代治疗： TSH靶值 0.2-2.0 mIU/L 0.5-3.0 mIU/L （老年人） 监测分化型甲状腺癌（DTC）L-T4抑制治疗： TSH靶值 低危患者 0.1-0.5 mIU/L 高危患者 0.1 mIU/L,TSH测定的临床应用,甲状腺功能正常的病态综合征患者TSH检测： 建议采用较宽的TSH参考范围(TSH0.02-10mIU/L)并联合应用FT4/TT4测定。 中枢性甲减的诊断： 原发性甲减当FT4低于正常时，血清TSH值应大于10mIU/L，若TSH正常或轻度增高，应疑及中枢性甲减。 不适当TSH分泌综合征的诊断： 甲状腺激素水平增高而TSH正常或增高的患者需考虑本病，但首先要排除结合蛋白异常和测定技术问题。,TSH测定的临床应用,间接反映甲状腺功能，测定结果受垂体功能影响； 滞后效应：治疗过程中血TSH水平的变化迟于血清甲状腺激素水平的变化； 受异嗜性抗体(heterophilic antibodies) 影响。,TSH测定的不足,年龄 药物 健康状态 其他,甲状腺功能测定的影响因素,甲状腺自身抗体测定 TPOAb、TgAb和TRAb,国际推荐的命名 甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb） 甲状腺球蛋白抗体（TgAb） TSH受体抗体（TRAb） 甲状腺抗体测定的标准化 主张采用MRC国际参考试剂,甲状腺自身抗体抗体,甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）,一组针对不同抗原决定簇的多克隆抗体（IgG型为主） 诊断自身免疫性甲状腺疾病； 可能对于甲状腺细胞有细胞毒性作用，参与组织破坏过程，与甲状腺功能低下有关； 高度纯化的天然/重组的人TPO作为抗原，RIA、ELISA及ICMA，敏感性和特异性明显提高； 阳性切点值（cut-off value）变化很大； 各实验室方法不同、试剂盒敏感性、特异性不同而有差异。,诊断自身免疫性甲状腺疾病； 自身免疫性甲状腺疾病的危险因素； 在干扰素-、白介素-2或锂治疗期间出现甲减的危险因素； 在胺碘酮治疗期间出现甲状腺功能异常的危险因素。,TPOAb测定的临床应用,Downs综合征患者出现甲减的危险因素； 妊娠期间甲状腺功能异常或产后甲状腺炎的危险因素； 流产和体外授精失败的危险因素。,TPOAb测定的临床应用,甲状腺球蛋白抗体（TgAb）,一组针对Tg不同抗原决定簇的多克隆抗体； 认为TgAb对甲状腺无损伤作用； Tg和TgAb均是高度异质性的，测定方法的标准化极其 困难； 测定方法经历与TPOAb相似的改进，敏感性显著增高。,自身免疫甲状腺疾病的诊断； 意义与TPOAb基本相同； 抗体滴度变化与TPOAb具有一致性。,TgAb测定的临床应用,TSH受体抗体（TRAb）,广义的TRAb至少有三大类： TSH受体抗体（狭义TRAb） 也称TSH结合抑制免疫球蛋白（TBII) 。TRAb阳性提示存在针对TSH受体的自身抗体，不能说明抗体具有刺激或抑制功能。 TSH刺激抗体（TSAb) 具有刺激TSH受体、引起甲亢的功能，是Graves病的致病性抗体。 TSH刺激阻断抗体 （TSBAb) 具有占据TSH受体、阻断TSH与受体结合而引起甲减的功能，是部分自身免疫甲状腺炎的致病性抗体。 个别自身免疫性甲状腺疾病患者可以出现TSAb和TSBAb交替出现的 现象，临床表现为甲亢与甲减的交替变化。,测定TRAb(指TBII)采用放射受体分析法(RRA)，为目前 大多数临床实验室常规检测的项目； 测定TSAb和TSBAb采用生物分析法，通常仅用于研究 工作； 检测方法的敏感性、特异性均不够理想； 预测Graves病缓解的敏感性和特异性均不高。,TRAb测定方法,有助于初发Graves病及“甲状腺功能正常的Graves眼病”的诊断。 对预测抗甲状腺药物治疗后甲亢复发有一定意义，抗体阳性者预测复发的特异性和敏感性为50%，抗体阴性的预测意义不大。 对于有Graves病或病史的妊娠妇女，有助于预测胎儿或新生儿甲亢的可能性。,TRAb测定的临床应用,甲状腺球蛋白测定,甲状腺球蛋白由甲状腺滤泡上皮细胞分泌，是甲状腺激素合成和储存的载体。 血清Tg水平升高与以下三个因素有关： 甲状腺肿， 甲状腺组织炎症和损伤， TSH、hCG或TRAb对甲状腺刺激。,甲状腺球蛋白测定（Tg）,用于血清、甲状腺囊液及针刺活检标本； 血清Tg测定技术比较困难，受TgAb存在影响； IMA有许多优点，应用多于RIA，但比较容易受TgAb干扰，使结果偏低。 建议：TgAb阳性患者选择RIA，IMA仅用于TgAb阴性患者。,甲状腺球蛋白测定（Tg）,任何方法均不能完全避免TgAb对测定的干扰，使结果过高或过低。IMA在标准化、特异性，敏感性方面尚待改进，批间变异较大，有可能出现大剂量时的“hook”现象； “hook”现象： 当血清Tg浓度很高超过1000 g/L（ng/mL) 时，由于抗原量过多，远远超过了抗体的结合能力，可使Tg测定结果假性偏低。主要见于IMA。常见于甲状腺癌晚期广泛转移时。,“hook”现象,甲状腺球蛋白测定（Tg）,血清Tg正常参考范围,非肿瘤性疾病： 评估甲状腺炎的活动性 特征为炎症活动期血清Tg水平增高。 诊断口服外源甲状腺激素所致的甲状腺毒症 特征为血清Tg不增高。 分化型甲状腺癌（DTC） 血清Tg主要作为诊断DTC的肿瘤标志物； 用于甲状腺全切除术及131I 清除治疗后随访，监测复发； 具有很高的敏感性和特异性； 前提：TgAb阴性,血清Tg测定的临床应用,分化型甲状腺癌（DTC）,DTC患者约2/3手术前Tg水平升高，但许多甲状腺良 性疾病伴Tg水平升高，故不能作为DTC的诊断指标 若手术前血清Tg水平并不升高，手术后未能测出血 清Tg不说明没有肿瘤存在，测出Tg则提示肿瘤可能 很大,TgAb阴性,血清Tg测定的临床应用,DTC患者接受甲状腺近全部切除和放射碘治疗后，血清Tg应当不能测到。如果在随访中Tg增高，说明原肿瘤治疗不彻底或者复发。 在基础状态下可测到Tg，或原为阴性变成阳性； 停用甲状腺激素抑制治疗3-4周( 内源性TSH增高) Tg增高达2g/L以上； 外源性TSH刺激后Tg增高达2g/L以上。 * 注射重组人TSH(rhTSH，thyrogen）后测定血清Tg优于测定基础Tg * 均要求TSH30 mIU/L,分化型甲状腺癌（DTC）,血清Tg测定的临床应用,TgAb阳性 由于TgAb对Tg测定的干扰，Tg测定结果往往不可靠， TSH刺激的血清Tg反应也无意义,分化型甲状腺癌（DTC）,血清Tg测定的临床应用,放射性核素检查,131碘摄取率 甲状腺核素显像,131碘摄取率,测定甲状腺基础吸碘率：试验当日空腹以及口服131INa l74185kBq（25uCi）后3、24小时用同位素计数器测定其甲状腺的放射性脉冲数，与标准源比较，求出相对百分比（吸碘率）。 甲状腺吸131I率：正常值为3小时5%25%，24小时为1545，高峰在24小时出现。 甲亢患者各时相值均大于正常上限，摄131速度加快，部分患者高峰可前移至3小时。此方法诊断甲亢的符合率可达90，但没有观察疗效的意义。,131I摄取率,吸碘率(%),3小时,24小时,甲状腺核素显像,甲亢患者SPECT，双侧甲状腺呈热结节显像,甲状腺超声检查,高分辨率的超声显像技术在甲状腺疾病中应用增多 测量甲状腺的体积，组织的回声 发现结节和确定结节的性质 可发现临床不易触摸到的小结节，确定结节数量、大小和分布，鉴别甲状腺结节的性状，例如是实体性或囊性，有无完整包膜。,甲状腺超声检查的应用,实体性结节有微小钙化、低回声和丰富血管，可能为恶性结节。 甲状腺癌患者颈淋巴结手术前超声检查以及手术后每次随访复查均极为重要。 眼球后超声检查早期发现眼外肌肥大、协助诊断Graves眼病和观察病程发展。,甲状腺疾病超声检查的应用,计算机X线断层摄影（CT） 和磁共振显像（MRI）,甲状腺CT和MRI可清晰显示甲状腺和甲状腺与周围组织器官的关系，对甲状腺结节的鉴别诊断有较高价值。 当怀疑甲状腺癌时，CT和MRI能了解：病变的范围、对气管的侵犯程度以及有无淋巴结转移等；胸腔内甲状腺情况，区别甲状腺和非甲状腺来源的纵隔肿瘤。 眼眶CT和MRI检查可清晰显示Graves眼病患者球后组织，尤其是眼肌肿胀的情况，对非对称性突眼（单侧突眼）有助于排除眶后肿瘤。,CT与MRI的应用,甲状腺细针穿刺和细胞学检查 （FNAC）,FNAC是一种简单、易行、准确性高的检查方法。 主要用于甲状腺结节的鉴别诊断，分辨良性和恶性病变。诊断慢性淋巴性甲状腺炎和亚急性甲状腺炎的特异性也很高。 甲状腺FNAC 的适应证： 所有可触及的甲状腺单个实质性结节或明显的结节 （直径1cm）。 甲状腺FNAC的关键在于穿刺取材和阅片，应分别由有 经验的医生和细胞学专家完成。,甲状腺细针穿刺和细胞学检查,FNAC前须停用阿司匹林和其它影响凝血的药物数天； 一般采用22-25号针头，10-20 ml注射器； 穿刺时应尽可能减少损伤； 建议至少在结节的不同部位进针两次以减少取样误差； 抽出囊液时，要记录量、颜色、是否存在血液以及抽吸后 是否还有包块；若抽吸后还有残留包块，需要再次穿刺以 确保在实质性部分取样。 抽吸后要局部加压10-15分钟； 送检时应附带临床资料，包括结节的大小、位置、质地等。,FNAC取材,FNAC涂片的质量要求： 在2个不同的涂片上，至少含6组以上质量好的滤泡细胞群，每群至少有10-20个细胞。 FNAC结果： （1）良性病变 （70%）； （2）恶性病变 （5-10%）： 乳头状癌（80%） 滤泡癌 （20%） 髓样癌 （1-5%） 未分化癌 （1%） （3）疑似恶性； （4）标本不满意/不能诊断（5%-15%）。,FNAC涂片与阅片,穿刺取材不足或标本处理和制备不佳，不能作出细胞学诊断。 原因：操作者经验不足 抽吸物太少 肿物太小 存在囊性病变 须重复穿刺，最好在超声检查指导下进行。 超声检查指导下甲状腺FNAC的指征： 触诊不满意的小结节 对囊性和实体性的混合性结节，确保在实质性部分取样,FNAC不满意或不能诊断,少数患者出现局部疼痛或出血、感染等； 个别患者穿刺时可能误入气管或血管 （发现后及时把细针拔出，压迫数分钟）； 暂时性喉返神经麻痹； 晕厥。 FNAC前需向患者说明检查意义、注意事项、可能发生的并发症等，征得患者同意并签署知情同意书。,FNAC并发症,甲状腺功能亢进症,甲状腺功能亢进症,甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism):组织暴露于过多的甲状腺激素条件下产生的高代谢综合征。 机制：甲状腺合成、分泌的甲状腺激素过多(甲亢),或甲状腺因破坏而单纯释放甲状腺激素过多(甲状腺炎)或其他原因(如异位甲状腺组织的功能亢进或外源性甲状腺素的使用等) 狭义上甲状腺功能亢进症指甲状腺本身合成并分泌过多的甲状腺激素,释放到血液,产生甲状腺毒症。,甲状腺功能亢进症-病因,一、甲状腺性甲亢 1.弥漫性毒性甲状腺肿（toxic diffuse goiter, Graves disease, Basedow disease） 2.桥本甲状腺毒症(Hashitoxicosis) 3.新生儿甲亢(neonatal hyperthyroidism) 4.多结节性毒性甲状腺肿(toxic multinodular goiter) 5.甲状腺自主高功能腺瘤（Plummer disease, toxic adenoma） 6.滤泡状甲状腺癌(Follicular thyroid cancer) 7.碘甲亢（IIH） 8.HCG相关甲亢 (绒毛膜癌、葡萄胎) 9.垂体性甲亢 (腺瘤或TSH细胞增生,甲状腺吸碘131率升高）,甲状腺功能亢进症-病因,二、非甲状腺功能亢进型 1.亚急性肉芽肿性甲状腺炎 2.亚急性淋巴细胞性甲状腺炎 3.慢性淋巴细胞性甲状腺炎症 4.产后甲状腺炎 5.外源甲状腺激素替代 6.异位甲状腺激素产生(如卵巢畸胎瘤含异位甲状腺组织, 吸碘率降低） 在各种原因引起的甲亢中以弥漫性甲状腺肿伴甲亢 （Graves disease）最常见。占甲亢的80%95%,Graves病(GD)的发病机制,Graves病是一种器官特异性自身免疫性疾病 临床表现有： 1.甲状腺毒症 2.弥漫性甲状腺肿（toxic diffuse goiter） 3. Graves眼病(Graves ophthalmopathy) 4.胫前黏液性水肿（localised myxedema）和指端粗厚(aropachy),Graves病(GD)的发病机制,一）自身免疫 甲状腺内有TSH受体(TSHR)特异性的T细胞浸润，活化后释放细胞因子,其中IL-10刺激B细胞分泌TSH受体抗体（TRAb，IgG1型），也叫TBII(TSH-binding inhibitory immunoglobulin） TRAb有3种(classification by biologic effects) 1) TSAb:thyroid-stimulating antibody 2) TSBAb:TSH-stimulating blocking antibody 3) TGI:thyroid growth immunoglobulin,Graves病(GD)的发病机制,GD 免疫异常发生机制： 1.免疫耐受异常:自身反应的T细胞攻击甲状腺组织 2.甲状腺细胞表面的免疫相关蛋白（HLA-DR,B7,ICAM-1)异常表达，使其成为抗原呈递细胞(APC)，诱发加重针对甲状腺的自身免疫反应 3.遗传决定的抑制性T细胞功能缺陷，辅助性T细胞和B细胞功能增强。GD是Th2细胞介导的体液免疫反应,Graves病(GD)的发病机制,（二）环境因素 （1）感染：Yersinia enterocolitica （2）应急:诱发自身免疫反应 （3）性激素:女性多见,Graves病(GD)的发病机制,（三）遗传倾向 是一种多基因的复杂遗传病，与HLA相关 单卵双生子的共显率30%76%,Graves病(GD)的发病机制,1.甲状腺:甲状腺弥漫性肿大,淋巴细胞浸润 2.GO:淋巴细胞浸润,眼外肌肉肿胀,脂肪细胞浸润,纤维组织增生,糖胺聚糖沉积 3.胫前黏液性水肿:纤维组织增生,糖胺聚糖沉积,一、甲状素激素增高症群 高代谢征候群-怕热多汗、皮肤潮湿 心血管系统-心悸、心动过速、心律失常 消化系统-多食消瘦、排便次数增多 神经精神系统-失眠不安、焦躁易怒 肌肉骨骼系统-甲亢肌病、肌无力及肌萎缩等 生殖系统-两性生殖能力均下降 血液系统-贫血、WBC偏低等 内分泌系统-ACTH、F、GH、PRL变化,临床表现,二、甲状腺肿： 甲状腺左叶、 右叶和峡部弥漫性肿大，质软、无压痛；动脉杂音,临床表现,临床表现,（三）突眼（25%50%）包括： 1.非浸润性（单纯性、良性突眼） （1）上睑挛缩 （2）上睑迟滞（von Graefer征） （3）瞬目减少（Stellwag征） （4）双眼向上看时，前额皮肤不能皱起（Joffroy征） （5）辐辏不良（Mobius征） （6）一般突眼度18mm,单纯性突眼,甲亢患者双侧眼球对称性突出，上睑挛缩,单纯性突眼,甲亢患者单纯性突眼，同时可见双侧甲状腺弥漫性肿大,浸润性(恶性突眼),2.浸润性(恶性突眼): *是Graves病的自身免疫反应在眼眶的表现 *可单侧突眼 *和甲亢的发生不同步,也可见于其他自身免疫性甲状腺疾病 *眼局部症状和体征明显 *需要免疫抑制治疗,浸润性突眼,眼球突出，球结膜充血水肿，眼睑肿胀,浸润性突眼,球结膜充血水肿，角膜溃疡,美国甲状腺协会Graves眼病的分级 (ATA, NOSPECS),眼部症状和体征 0 (N) 无症状和体征(No signs or symptoms) 1 (O) 仅有体征,无症状(Only signs, no symptoms) 2 (S) 软组织受累(Soft tissue involvement) (既有体征又有症状,signs and symptoms） 3 (P) 突眼(Proptosis,18mm) 4 (E) 眼外肌受累 Extaocular muscle involvement 5 (C） 角膜受累(Corneal involvement) 6 (S) 视力丧失Sight loss(optic nerve involvement）,临床表现,（四）其他表现 1.局限性黏液性水肿（胫前黏液性水肿） 见于Graves病，病因不明 好发于胫前区，亦可见于足背、趾、踝 局部皮肤增厚，突出表面 无压痛，淡红色或淡紫色 毛孔粗，内陷明显，压之无凹陷切迹 2.指端粗厚,胫前黏液性水肿(1),胫前黏液性水肿(2),特殊的临床表现和类型,1. 甲状腺危象(thyroid crisis) 是甲状腺毒症急性加重的一个综合征 机制 （1）血液中甲状腺激素(FT3,FT4)急剧增高 （2）应急因素使机体各系统对儿茶酚胺的敏感性急剧增高 诱因 感染,手术,创伤,放射性碘治疗等,甲亢危象临床表现,（1）高热，体温超过39，大汗 （2）心动过速，心率超过140次/分，房颤，房扑 （3）神志障碍，躁动，昏迷 （4）恶心，呕吐，腹泻，偶有黄疸 （5）循环衰竭休克 （6）心衰，肺水肿,特殊的临床表现和类型,2. 甲状腺功能亢进性心脏病 由于甲亢长时间未控制所并发的心脏并发症,特点为: （1）心律失常：房颤最常见。10%甲亢发生房颤 （2）心脏扩大：心房和心室均可扩大 （3）心力衰竭：右心衰或者全心衰 （4）甲亢治疗后心衰可明显好转,特殊的临床表现和类型,3. 淡漠型甲亢 （1）多见于老年患者 （2）高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不明显 （3）消瘦,腹泻 （4）房颤,易患甲亢心脏病 （5）表情淡漠,特殊的临床表现和类型,4. T3和T4型甲亢 T3型甲亢：T3升高，T4正常，TSH降低。见于缺碘地区和老年患者（病因可为GD,毒性结节和腺瘤） T4型甲亢：T4升高，T3正常，TSH降低。见于碘甲亢和伴全身严重疾病患者 5. 亚临床型甲亢 多见于疾病的早期和恢复期间，T4正常，T3正常,TSH降低,6. 妊娠期甲亢 因为甲状腺激素结合球蛋白增加,所以妊娠期甲状腺功能异常的诊断主要根据FT4和FT3以及TSH作出诊断。,特殊的临床表现和类型,妊娠甲亢病因,（1）一过性妊娠剧吐甲状腺功能亢进(transient hyperthyroidism of hyperemesis gravidarum, THHG),仅发生于妊娠期间 （2）甲亢合并妊娠 （3）产后GD （4）产后甲状腺炎症（PPT）,特殊的临床表现和类型,7. 胫前黏液性水肿(pretibial myxedema) （1） 为GD相关自身免疫性病变在皮肤部位的表现 （2）皮肤增厚、粗，结节。汗毛增生，皮损融合，似橡皮腿 （参见临床表现（四）其他表现）,血清甲状腺激素测定：TT3、TT4；FT3、FT4 血清TSH 检查（超敏）：sTSH 甲状腺摄碘率：2h25%，6h35%， 24h45% TRH兴奋试验 甲状腺特异性抗体检测：TRAb（TSAb和TSBAb） 甲状腺影像学检查：B超、CT、ECT 甲状腺穿刺病理学检查,实验室检查,131I摄取率,测定甲状腺基础吸碘率：试验当日空腹以及口服131INa l74185kBq（25uCi）后3、24小时用同位素计数器测定其甲状腺的放射性脉冲数，与标准源比较，求出相对百分比（吸碘率） 甲状腺吸131I率：正常值为3小时5%25%，24小时为1545，高峰在24小时出现 甲亢患者各时相值均大于正常上限，摄131速度加快，部分患者高峰可前移至3小时。此方法诊断甲亢的符合率可达90，但没有观察疗效的意义,甲状腺核素扫描,甲亢患者SPECT，双侧甲状腺呈热结节显像,甲状腺超声,二维超声图像显示肿大的甲状腺,甲状腺超声,CDFI显示甲状腺内“火焰样”血流,甲状腺CT,气管两侧较高密度的软组织影为甲状腺,Graves眼病眼外肌增粗,双侧内直肌梭形肿胀,诊断步骤,确定是否为甲亢 临床表现 FT3、FT4、TSH 确定甲亢的类型 TSH：对鉴别少见类型有重要意义 摄碘率：可鉴别以甲状腺破坏为主的甲亢 特异性抗体：确定自身免疫性甲状腺疾病 了解有无并发症 甲亢心脏病、甲亢肌病、肝损、血液学变化,诊断标准,（一）功能诊断,1.确定甲状腺毒症(thyrotoxicosis) （1）高代谢临床表现 （2）甲状腺激素水平增高的依据 TT4，FT4(或TT3、FT3)增高及TSH降低（必须测定） 2.反映垂体甲状腺轴调节异常（多用于病因鉴别诊断） （）TRH兴奋试验, 已经被高敏感的TSH测定所替代 （）T3抑制试验,(二)病因诊断,GD的诊断 .甲状腺弥漫性肿大 .浸润性突眼/胫前黏液性水肿/指端粗厚 .TRAb/TSAb,鉴别诊断,1.是否为甲亢（单纯性甲状腺肿、神经症） 2.甲亢病因的鉴别诊断 1)甲状腺炎症和hyperthyroidism的鉴别:病史,体检和I131摄取率和甲状腺SPECT 2)hyperthyroidism病因的鉴别 GD/结节性毒性甲状腺肿/甲状腺自主高功能腺瘤,治 疗,治疗的理论基础,1、Graves病是一种自身免疫性疾病，有发作与自发缓解的倾向（规律）； 2、在疾病发作期间将甲状腺功能维持在正常范围，等待自身免疫反应消退； 3、除非存在严重的有可能威胁到视力的Graves眼病，一般不用免疫抑制剂； 4、Graves病的治疗主要牵涉到甲亢和Graves眼病两方面的治疗。,一般治疗,饮食、营养、休息，禁用高碘食物或药物,甲亢的治疗,抗甲状腺药物（ATD）治疗 放射性碘治疗 手术治疗,抗甲状腺药物治疗,1、硫脲类和咪唑类 药理：通过抑制过氧化物酶抑制甲状腺素合成 用途：主要治疗/辅助治疗 主要药物:甲硫咪唑(MMI) 丙基硫氧嘧啶(PTU) 疗程：12年,抗甲状腺药物治疗适应证,病情轻、甲状腺轻中度肿大； 年龄在20岁以下，孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾等病而不宜手术者； 术前准备，或手术后复发不宜用131I治疗； 作为放射性131I治疗前后的辅助治疗 。,妊娠、哺乳期及儿童甲亢的治疗,妊娠患者以丙基硫氧嘧啶为首选，次选甲硫咪唑，一般而言丙基硫氧嘧啶在150/天 以下对胎儿是安全的。 近20年的研究表明，哺乳期ATD的应用对于后代是安全的，哺乳期使用丙基硫氧嘧啶150mg/天或MMI 10mg/天对婴儿脑发育没有明显影响，但是应当监测婴儿的甲状腺功能。甲硫咪唑的乳汁排泌量是丙基硫氧嘧啶的7倍，所以哺乳期治疗甲亢，丙基硫氧嘧啶应当作为首选。 儿童使用ATD治疗的疗程需要更长，停药后的复发率高于成人，甲硫咪唑在儿童中的使用较丙基硫氧嘧啶更安全，故儿童Graves病的治疗首选甲硫咪唑。,抗甲状腺药物治疗评价,应用最广，疗效肯定，一般不会引起永久性的甲状腺功能减退。但仅能获得40%60%治愈率，且疗程较长，需12年或更长，停药后复发率较高。药物的副作用时有发生，常见的有皮疹、皮肤瘙痒、白细胞减少症、粒细胞减少症、中毒性肝病和血管炎等 。,抗甲状腺药物治疗停药与复发问题,复发系指甲亢完全缓解，停药半年以后再度发生甲亢者。主要在第1年。3年后则明显减少 停药前除临床表现及T3、T4、rT3和TSH正常外，如T3抑制试验和TRH兴奋试验正常，血TSAb浓度明显下降或阴转者复发的可能性较小,其他药物治疗,一、碘剂 作用机制： 抑制T4的释放 抑制T4的合成（Wolff-Chaikoff effect) 抑制T4向T3的转化 适应证： 甲状腺危象 手术前准备 甲亢患者应低碘饮食,否则甲亢不易控制,二、受体阻滞剂 1、改善交感神经兴奋性增高的症状 2、与碘剂等合用于术前准备 3、131I治疗前后及甲状腺危象 4、哮喘、喘息型支气管炎患者禁用， 心衰患者慎用,其他药物治疗,放射性131碘治疗,131碘治疗,131I治疗甲亢已有70多年的历史，现已是美国和西方国家治疗成人甲亢的首选疗法。我国由1958年开始用131I治疗甲亢至今已数十万例，在用131I治疗难治性重度甲亢方面积累了较丰富的经验，但欧美国家的使用频度明显高于我国和亚洲国家。现已明确：此法安全简便，费用低廉，效益高，总有效率达95%，临床治愈率85%以上，复发率小于1%。第1次131I治疗后36个月，部分病人如病情需要可做第2次131I治疗。没有增加病人甲状腺癌和白血病等癌症的发病率。没有影响病人的生育能力和遗传缺陷的发生率。131I在体内主要蓄积在甲状腺内，对甲状腺以外的脏器，例如心脏、肝脏、血液系统等不造成急性辐射损伤，可以比较安全地用于治疗患有这些脏器合并症的重度甲亢病人。我国专家对年龄的适应证比较慎重。在美国等北美国家对20岁以下的甲亢患者用131I治疗已经屡有报告。英国对10岁以上甲亢儿童，特别是具有甲状腺肿大和（或）对ATD治疗依从性差者，也用131I治疗。,131碘治疗适应证,成人Graves甲亢伴甲状腺肿大度以上； ATD治疗失败或过敏； 甲亢手术后复发； 甲亢性心脏病或甲亢伴其它病因的心脏病； 甲亢合并白细胞和（或）血小板减少或全血细胞减少； 老年甲亢； 甲亢并糖尿病； 毒性多结节性甲状腺肿； 自主功能性甲状腺结节合并甲亢。,131碘治疗相对适应证,青少年和儿童甲亢，用ATD治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌证； 甲亢合并肝、肾等脏器功能损害； 浸润性突眼。对轻度和稳定期的中、重度浸润性突眼可单用131I治疗甲亢，对进展期患者，可在131I治疗前后加用泼尼松。,131碘治疗禁忌证,妊娠和哺乳期妇女。,131碘治疗剂量及疗效,治疗剂量根据甲状腺估计重量及最高摄131I率推算。 病情较重者特别是合并甲亢性心脏病伴心衰者先用抗甲状腺药物治疗3个月，待症状减轻后，停药35d，然后服131I。 治疗后24周症状减轻，甲状腺缩小，体重增加，34个月后60%以上可治愈。如半年后仍末缓解可进行第2次治疗 。,131碘治疗并发症,131I治疗甲亢后的主要并发症是甲减。国外报告甲减的发生率每年增加5，5年达到30%，10年达到40% - 70%。国内报告早期甲减发生率约10，晚期达59.8。核医学和内分泌学专家都一致认为，甲减是131I治疗甲亢难以避免的结果，选择131I治疗主要是要权衡甲亢与甲减后果的利弊关系。发生甲减后，可以用L-T4替代治疗，可使病人的甲状腺功能维持正常,病人可以正常生活、工作和学习，育龄期妇女可以妊娠和分娩。由于甲减并发症的发生率较高，在用131I治疗前需要病人知情并签字同意。医生应同时告知病人131I治疗后有关辐射防护的注意事项。,手 术 治 疗,手术治疗,手术治疗的治愈率95%左右。复发率为0.6-9.8%。由于风险大、并发症多、痛苦大、费用高，目前已经很少使用。,手术治疗适应证,中、重度甲亢长期药物治疗无效或效果不佳。 停药后复发，甲状腺较大。 结节性甲状腺肿伴甲亢。 对周围脏器有压迫或胸骨后甲状腺肿。 疑似与甲状腺癌并存者。 儿童甲亢用抗甲状腺药物治疗效果差者。 妊娠期甲亢药物控制不佳者，可以在妊娠中期（第13-24周）进行手术治疗。,手术治疗并发症,永久性甲减。国外文献报告的发生率是4%-30%，一项国外内科医生随访研究显示：随访10年永久性甲减的发生率是43%。解释术后甲减发生的原因除了手术损伤以外，Graves病本身的自身免疫损伤也是致甲减的因素； 甲状旁腺功能减退症：分为一过性甲状旁腺功能减退症和永久性甲状旁腺功能减退症。前者是由于甲状旁腺部分损伤或供应血管损伤所致，一般在术后1-7天内恢复；后者的发生率为0-3.6%，需要终生治疗； 喉返神经损伤，发生率为0-3.4%。如果损伤是单侧性的，患者出现发音困难。,甲状腺危象,甲状腺危象也称为甲亢危象，表现为所有甲亢症状的急骤加重和恶化，多发生于较重甲亢未予治疗或治疗不充分的患者。常见诱因有感染、手术、创伤、 精神刺激等。临床表现有：高热或过高热，大汗，心动过速（140次/分以上），烦躁，焦虑不安，谵妄，.恶心，呕吐，腹泻，严重患者可有心力衰竭，休克及昏迷。甲亢危象的诊断主要靠临床表现综合判断。临床高度疑似本症及有危象前兆者应按甲亢危象处理。甲亢危象的死亡率为20%以上。 预防为主，治疗的关键是去除诱因和早期发现。,治疗：去除诱因。注意保证足够热量及液体补充，每日补充液体3000-6000ml。高热者积极降温，必要时进行人工冬眠。有心力衰竭者使用洋地黄及利尿剂。优先使用PTU，因为该药可以阻断外周组织中T4向具有生物活性的T3转换。 首剂600mg口服或经胃管注入，继之200 mg，每8小时一次；或甲巯咪唑首剂60mg口服，继之20 mg，每8小时一次。使用抗甲状腺药物1小时后使用碘剂，复方碘溶液（Lugol液）5滴，每6小时一次，或碘化钠1.0g，溶于500ml液体中静点，第一个24小时可用1-3g。糖皮质激素如地塞米松，2mg，每6-8小时静滴一次，或氢化可的松50-100mg,每6-8小时静脉滴注一次。无心力衰竭者或者心脏泵衰竭被控制后可使用普萘洛尔20-40 mg，每6小时一次，有心脏泵衰竭者禁用。经上述治疗有效者病情在1-2天内明显改善，一周内恢复，此后碘剂和糖皮质激素逐渐减量，直至停药。在上述常规治疗效果不满意时，可选用腹膜透析、血液透析或血浆置换等措施迅速降低血浆甲状腺激素浓度。,甲状腺危象,突眼的治疗,轻度突眼的治疗以局部和控制甲亢为主。 畏光、羞明：戴有色眼镜； 角膜异物感：人工泪液； 保护角膜：夜间结膜遮盖； 眶周水肿：抬高床头； 轻度复视：棱镜矫正； 强制性戒烟； 控制甲亢是基础性治疗； 应当告知患者轻度GO是稳定的，一般不发展为中度和重度GO。,中度和重度GO在上述治疗基础上强化治疗。治疗的效果要取决于疾病的活动程度。对于处于活动期的病例，治疗可以奏效。例如疾病的急性期或新近发生的炎症、眼外肌障碍等。相反对于长期病例、慢性突眼、稳定的复视治疗效果不佳。往往需要做眼科康复手术的矫正。视神经受累是本病最严重的表现，可以导致失明，需要静脉滴注糖皮质激素和眶减压手术的急诊治疗。治疗方法有：糖皮质激素；眶放射治疗；眶减压手术；控制甲亢；吸烟可以加重本病，应当戒烟。,突眼的治疗,甲状腺机能减退,甲状腺功能减退症概述,甲状腺功能减退症（hypothyroidism，简称甲减）是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用不足导致的全身代谢减低综合征。临床甲减的患病率为1 左右，女性较男性多见，随年龄增加患病率上升。,甲减的分类-根据病变发生的部位,1、原发性甲减：由于甲状腺腺体本身病变引起的甲减，此类甲减占全部甲减的95以上。原发性甲减的病因中自身免疫、甲状腺手术和甲状腺功能亢进症（甲亢）131I治疗三大原因占90以上。 2、中枢性甲减或继发性甲减：由于下丘脑和垂体病变引起的促甲状腺激素释放激素（TRH）或者促甲状腺素（TSH）产生和分泌减少所致的甲减，其中由下丘脑病变引起TRH缺乏的甲减称为三发性甲减。垂体外照射、垂体大腺瘤、颅咽管瘤及产后大出血是中枢性甲减的较常见原因。 3、甲状腺激素抵抗综合征：由于甲状腺激素在外周组织实现生物效应障碍引起的甲减。,甲减的分类-根据病变的原因,药物性甲减；手术后或131I治疗后甲减；特发性甲减；垂体或下丘脑肿瘤手术后甲减等 。,甲减的分类-根据甲状腺功能减低的程度,临床甲减 亚临床甲减,详细地询问病史