病窦综合征新类型及分型新趋向.ppt

病窦综合征新类型 及分型新趋向,北京军区总医院 崔俊玉 2019-10-11,病窦的临床及心电图表现,多种多样 如窦缓、窦停、窦房阻滞及 交界性逸搏心律等； 各种房性心律失常； 房室阻滞、房内阻滞及室内阻滞,病窦既往分型1,按发生部位可分为四型： I型（窦房结型）病变局限于窦房结、占发病的50，系窦房结功能低下致窦性节律紊乱。表现为窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏等。 型（窦房型）病变发生在窦房结、结间束、心房肌处，致这些部位组织变性、萎缩、功能低下，造成生物电紊乱，形成折返。表现为窦缓、窦房阻滞、窦性停搏、房早、房内阻滞、房速、房扑、房颤，快慢综合征等。,型（双结型） 病变累及窦房结和房室结，致两结功能障碍。心律紊乱的特点是窦性心律紊乱(窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏等)，伴房室交界区功能障碍，表现为交界区逸搏、房室传导阻滞、室上性心动过速等。 型（系统型） 病变范围广，累及窦房结、结间束、房室结、房室束、左右束支。心律紊乱特点是全传导系统功能障碍的症状，心律失常主要表现有窦房阻滞、窦性停搏、房室传导阻滞、心内阻滞等，但本型极为少见。,病窦既往分型2,综合分型：郭继鸿等 A型，单纯病窦型： 病变局限在窦房结，包括P细胞和T细胞。 临床及 心电图表现以窦缓（40-50 bpm）、窦性停搏和窦房阻滞为特点，伴头昏、乏力和晕厥。 该型病人多数病情稳定，远期预后比较好 最适合AAI起搏治疗。,病窦既往分型2,B型，慢-快综合征型： 病变除累及窦房结外，心房或结周区也受累 临床和心电图特点： 慢-快综合征以窦缓、窦性停搏、窦房阻滞为主，偶有房早、房速和阵发性房颤。快-慢综合征频发的快速心律失常 AAI治疗。,病窦既往分型2,C型，双结病变型或全传导系统病变： 病变在窦房结和房室结，如有房内或束支阻滞则称全传导系统病变。 心电图特点：窦缓、窦房阻滞伴不同程度的房室阻滞。如果希氏束电图检查发现HV60ms，则提示希氏束远端阻滞。 DDD起搏器治疗。,目前分型趋势,从心电图表现、临床诊断及治疗角度考虑，将病窦分类目的是细化其治疗策略以选择最优方案。现分述如下： 缓慢型：即经典型、普通型或基本型 慢快型：慢快综合征 快慢型：快慢综合征 双结病变型或全传导系统病变,一、缓慢型：,即经典型、普通型或基本型 主要病变：位于窦房结本身，表现为窦房结起搏或及传导功能障碍的表现 主要临床表现： 症状性窦性心动过缓：2秒。 主要症状：头昏、胸闷、乏力或黑朦，较少出现晕厥症状。,缓慢型病窦的治疗:,治疗原发疾病 药物：异丙肾，阿托品，654-2，心宝丸等 永久心脏起搏器： 有症状的慢性患者 AAI， 或植入DDD后程控为AAI或DDI。 临时起搏器：急性患者 临时起搏器，采用VVI模式起搏。,退行性变致窦缓永久起搏 AAI,急性心肌炎伴窦缓临时VVI起搏,2019年ACC.AHA.HRS起搏器植入指南,2019年ESC起搏器植入指南,心脏变时性,人体运动（或者受到各种生理或病理因素作用）时，心率可以随着机体代谢需要的增加而适当增加的功能称为变时性功能即变频功能。,心脏变时性分类,心脏变时性 变频性 变传导性 变频性+变传导性 心脏变时性发生部位 窦房结 房室结 心房及心室,窦房结的变时性,心脏的变时性主要指窦房结的变时性。 窦性心率随着机体代谢需要而适当增减的功能称为窦房结的变时性功能。 窦房结变时性是窦房结的功能之一。,窦房结变时性的机制与调节,多种机制，包括： 副交感神经活动 交感神经活动 循环中儿茶酚胺水平 静脉回流右心房扩张Bainbridge反射 骨骼肌运动对心率的调节， 左心室负荷,窦房结变时性分期及机制,运动的第一阶段：准备期心率心输出量动脉血压，等反应。 这与受检者的条件反射、心理因素、情绪活动有关，是自主神经兴奋性改变的结果，能够缩短运动后心率达峰时间。,窦房结变时性分期及机制,运动的第二阶段：起始期 在运动开始的数秒内心率和心搏量均 这是迷走神经张力，随着运动的继续，HR和CO呈指数性 ，并在 几秒内达到高峰与交感 神经兴奋性相关。,窦房结变时性分期及机制,期运动的第三阶段：平衡 进入运动的持续期，处于相对稳定状态，随着 运动强度，HR缓慢,并逐渐达到预测最高心率。 循环和呼吸的调节 机制更为明显，HR 储备的升高决定于代 谢储备百分数的增高， 决定于耗氧量。，,窦房结变时性分期及机制,机体运动停止后 HR急剧 ，此时迷走神经活性的恢复是主要决定因素。 运动员的迷走神经张力相对高，因此运动后心率恢复较快； 而心衰者交感神经处于长 期激活，因此运动后心率 恢复迟缓；注射阿托品阻 断迷走神经后运动后心率 以完全不恢复。,一般情况下,轻中度运动后心率在几分钟内即可恢复到运动前的水平。运动时和运动停止后的心率变化曲线见图1。 应当指出心脏的变时性功能不仅与运动时心率是否能达到最高预测值相关,也与该曲线的形态相关。,高xx，男，30岁。脉搏缓慢2年,高xx，30Y 活动平板试验-运动前,HR 47PPM,高xx，30Y 活动平板试验-运动中,HR 160PPM,变时性的检测方法及判定标准,平板运动试验：是检测变时性功能的最重要方法，它能检测不同等级运动量的心脏变时性功能，在定性判断的基础上进行定量分析。 运动最高心率80%预测最大心率（220-年龄） 动态心电图：检测也可对变时性功能做一般性评估。,窦房结变时性不良分型,70年代初期Ellestad首次提出“变时性不良” 的概念，变时功能异常包括变时性不全及变时性过度。 心脏变时性不全：是指人体运动时或在其他各种生理和病理因素的作用下，心率不能随着机体代谢需要的增加而增加并达到一定程度。 变时性反应过度：近年有人提出心率增快反应超过了运动时机体的代谢需要，即增加高于最大预测心率的100%为变时性反应过度。 根据运动时心率的变化曲线的特点，变时性不全又进一步分成3型。,窦房结变时性不良,1.运动早期变时性功能不全型: 又称温醒型 运动开始后早期HR 明显低于预测值。患者发生疲劳，甚呼吸吸困难，但经过一定时间的运动“热身”后，心率可达 到预期的最高值，并能 够毫无困难地完成长时 间的运动而在运动停止 后，HR与正常者无异。,2.运动后期变时性功能不全型: 本型在运动早期变 时性功能完全正常， 但运动后期出现变 时性功能不全。,窦房结变时性不良.,窦房结变时性不良,3. 停止运动后心率速降型 这型患者在运动时变时性功能正常，但 在停止运动后代谢 需求下降时，心率 骤然下降，并在较 短时间内回降到运 动前水平。,窦房结变时性不良的临床意义,多种疾病：当某些疾病(如冠心病、病窦综合征)患者合并变时性不良时，将使原发心脏病的严重程度大大加重。 受检者的运动耐量 心功能密切相关 抗心律失常药物引起 随着时间的推移,心脏变时性不良可以改善,也可以恶化 因此,及时了解和评价变时性功能有重要的临床意义,缓慢型病窦伴变时性不良治疗:,原发病治疗 药物： 频率应答起搏器：仅用于慢性患者 AAIR DDDR AAIR或 DDIR 急性病窦患者，采用临时VVI。,二、慢-快型病窦：,病变部位：不仅发生于窦房结本身，而且波及心房肌或心房内传导系统。 主要表现：也是症状性窦缓和窦停，但同时伴有各种房性快速性心律失常均发生在心动过缓性心律失常的基础上。 定义：为原发性窦房结功能障碍伴继发性房性快速性心律失常即慢频率依赖性房性快速性心律失常或慢频率诱发的房性快速性心律失常。,慢快型病窦患者在快速心律失常终止时常伴有缓慢性心律失常发生（如窦性停搏或窦性心动过缓），即慢快慢综合征。 部分患者缓慢性心律失常与快速心律失常二者并存，但无直接关系。,慢-快型病窦的治疗,治疗原发疾病： 植入以心房为基础的永久心脏起搏器： AAI， 变时不良AAIR DDD: AAI 变时不良DDDR:AAIR DDI ，DVI DDIR，DVIR 模式转换(ON) 抗房颤功能的起搏器 起搏器抗心律失常药物 或起搏器+射频消融,三、快-慢型病窦：,平时脉率及心电图正常 伴有频发性房早、阵发房速、房扑或房颤等快速性房性心律失常，症状为心悸等。 发作终止后出现较长的窦停或明显窦缓，可出现一过性头昏、胸闷、黑朦，甚至出现晕厥等。 既往多认为患者存在病窦，有一定风险，应用药物的顾虑更多，一般均植入起搏器抗心律失常药。,快速房性心律失常,快-慢型病窦的近年观点,缺乏病窦的基本诊断依据(不伴有症状性窦性心动过缓、窦性停搏和窦房阻滞) ； 快速性房性心律失常是在正常窦律基础上发生； 终止后出现的窦房结功能抑制仅为一过性。 因此，快-慢型病窦被称为: 原发性房性快速性心律失常和继发性窦房 结功能障碍，即“假性病窦”。,近年快慢型病窦的研究报告-1,2019年，法国的Hocini M等报道了20例阵发房颤伴终止后窦性停搏的病例，病史10080月，房颤终止后的窦停为310秒。行肺静脉电隔离和线性左房消融，术后： 18例（85%）无房颤复发，动态示心缓、窦停及相应症状消失，窦房结功能的各项指标显著改善，未植入起搏器。 仅2例偶有房颤发作，其中1例仍有房颤发作后窦停而植入起搏器。,近年快慢型病窦的研究报告-2,2019年美国Khaykin Y等报道了31例症状性窦缓或窦停的阵发性房颤患者肺静脉隔离后随访63年。 消融前已植入起搏器19例，其中14例房颤消融术后心房起搏频度从消融前的64%下降到5%，减少13倍，基本不需起搏器。仅3例于消融后仍需起搏。 未植入起搏器的12例，房颤消融成功后晕厥症状消失，动态心电未见窦停。,近年快慢型病窦的报告-3,至2019年杨延宗等对18例诊断为病窦伴阵发性房颤行消融，这些患者房颤终止时有3秒的窦停，平均6.8秒士2.7秒。消融结果： 2例房颤触发灶起源于上腔静脉，并成功电隔离 16例肺静脉电隔离，随访21.2月士14.8月，无房颤发作15例(83%)，患者症状消失，动态心电图复查无窦停，24小时总心率均在正常范围。只有3例仍有房颤，其中2例置人心脏起搏器，1例患者拒绝起搏治疗，术后无明显长间歇及心动过缓相关症状，仍在密切随访中。,房颤终止时长间歇 （引用马长生，杨延宗著作图）,房颤终止伴长间歇射频消融术中 （引用马长生，杨延宗著作图）,房颤终止伴长间歇 （引用马长生，杨延宗著作图）,近年快慢型病窦的报告-4,2019年来，作者本人对3例阵发房颤伴终止后窦停者行射频消融，术后均无房颤发作，动态心电无病窦证据。 例中1例在外院植入了双腔起搏器术后将起搏频率程控为35次/分，动态心电无明显窦缓、窦停、窦房阻滞及起搏搏动，起搏器成为“旁观者”。,肺静脉电隔离后,罗x， 2019-7-28 房扑房颤，终止后长间歇,罗x， 2019-8-1 心电图 房扑-房颤,罗x， 2019-8-1 心电图 正常窦性心律,罗x， 2019-4-27动态心电图 房扑-房颤,罗x， 2019-4-27动态心电图 房扑-房颤终止时出现长间歇,罗x，2019-3-16 房颤导管消融后 1 W,加磁铁,罗x， 2019-1-17植入起搏器后 房扑-房颤发作,2019-11-12 植入起搏器+胺碘酮，仍发作,罗x，2019-3-16 房颤导管消融后 1 W,罗x， 2019-3-16 房颤导管消融后 1 W,罗x， 2019-3-16 房颤导管消融后 1 W,快-慢型病窦特点,平时为正常心律， 可有无症状性间歇性的窦性心动过缓，但均无原发性窦性停搏和窦房阻滞证据。 稳定窦律期间显示窦房结变时功能正常，即运动后心率可100次分。 房性早搏、阵发性房速、房扑或房颤等快速心律失常均发生在正常心律基础上，也可在其终止后的长间歇之后立即再出现。早期多为短阵性房速、房扑或房颤，后期持续时间延长。,快速房性心律失常（尤其阵发性房颤）终止后出现一过性窦房结抑制，具体表现有以下几种： 较长时间的窦停：阵发性房颤终止后出现窦性停搏，随之恢复稳定窦性心律。窦性停搏的时间长短不等，一般大于3秒，有达14.5秒者。窦性停搏时间的长短与房颤的持续时间无明确关系，但夜间出现的窦性停搏时间显著大于白天清醒状态。 一过性的严重窦性心动过缓：有些出现一过性的严重窦缓，心率40次/分，持续数秒至数分钟后恢复稳定正常窦律；,一过性窦停伴逸搏或逸搏心律：在窦停基础上出现交界性逸搏心律，频率20-30次/分，持续数秒至数分钟不等； 房颤或房扑复发：表现为窦停恢复仅一个或数个窦性搏动（或逸搏）后房颤或房扑立即再发； 混合表现：可为严重窦缓、窦停、交界性逸搏或逸搏心律以及复发性房颤同时存在。,对抗心律失常药物敏感：部分患者应用低剂量抗心律失常药物即可出现严重窦缓和使房颤发作后的窦停时间延长，从而使治疗选择更加困难。 心电生理标测证实房颤等房性心律失常多与起源于肺静脉或上腔静脉内肌袖的电活动驱动和触发心房所引起。 导管消融对触发灶起源的大静脉电隔离后使大静脉与心房间的电连接消除，房颤能得到有效控制，窦性停搏现象可随之消失。,快慢型病窦中房颤终止后长间歇的机理,机制尚不清楚，与多种因素有关。 可能是房颤发作时快速的心房率引起心房肌局部释放乙酰胆碱并在局部蓄积，增加窦房结起搏细胞的K+外流，使细胞外K+浓度增加，舒张期电位负值增大，动作电位4相坡度降低，窦房结细胞自律性下降。 同时快速的心房率对窦房结细胞的自律性有直接的抑制作用。 另外，房颤中快速的心室率会导致窦房结动脉的供血不足，也会影响窦房结的自律性。,快慢型病窦中房颤终止后长间歇的机理,长期快速心房起搏导致窦房结重构。 长间歇的严重程度与房颤的持续时间并不总是相关。 快慢型病窦是可逆性的，当房颤被完全控制（根治）后一过性的窦房结功能障碍会随之立刻消失，长期随访不再有窦性停搏发生。,快慢型病窦的治疗,导管消融：对阵发性房颤首选导管消融。 总成功率大于90%，目前已成为主要治疗手段。消融成功后大多数不需植入起搏器 导管射频消融起搏器：对于极少数消融后仍然有症状性缓慢性心律失常或者房颤复发不愿接受再次消融者行起搏器植入。,四、双结病变或全传导系病变型,双结病变型：在缓慢型、慢快型、快慢型基础上合并AVB，是指窦性房率时AVB，而不是在快速房性心律失常基础上的AVB.AVB可以是度、度和度，也可是潜在性AVB。 全传导系统病变：在双结病变基础上合并室内或房内阻滞，由于病变范围广，预后差。 治疗：DDD，DDDR,双结病变或全传导系病变型治疗,缓慢型合并AVB: DDD ；变时不良DDDR 慢快型合并AVB: DDD或DDDR+抗心律失常药物或射频消融 快慢型合并AVB: DDD或DDDR+抗心律失常药物或射频消融药物,四、混合型,这一类型病态窦房结综合征理论上应该存在，即在不同的阶段和时间表现为以上不同类型，但多见于药物影响和病程较长之后。 资料显示各型多独立存在，或以其中一种类型为主。,混合型的治疗,治疗策略同慢快型，即选择： 心房起搏为基础的永久心脏起搏器抗心律失常药物 或心房起搏为基础的永久心脏起搏器导管消融。,持续性房颤伴缓慢心室率,既往将持续性房颤伴缓慢心室率者也列入病态窦房结综合征，作者认为不妥，因为房颤的原因和机制有多种，不一定与窦房结有关。心室率缓慢的是房室结不应期明显延长或隐匿传导较多引起，属于房室结功能障碍，不是窦房结病变，因此不应归于病态窦房结综合征。,小 结,病窦四型，即缓慢型、慢快型、快慢型及混合型。 缓慢型符合病态窦房结综合征的基本诊断标准，即症状性窦性心动过缓、窦房阻滞或原发性窦性停搏。 慢快型也符合病态窦房结综合征的基本诊断标准，同时还存在房性快速性心律失常，如阵发性房扑或房颤。 快慢型缺乏病态窦房结综合征的基本诊断标准，但有各种房性快速性心律失常，心律失常终止后出现一过性的窦房结功能的明显抑制，表现为较长时间的窦性停搏或严重的窦性心动过缓。 混合型则是在不同时间和阶段表现为以上不同类型，或以其中一种类型为主。,对不同类型的病态窦房结给予相应的治疗,缓慢型应置人以心房起搏为基础的永久心脏起搏器治疗。 慢快型应植入以心房起搏为基础的永久心脏起搏器，结合抗心律失常药物治疗，也可以选择置入起搏器后进行导管消融治疗。 对于快慢型，应首选导管消融治疗，如能成功消融房颤，再进一步评价窦房结功能，必要时再植人心脏起搏器。 对于混合型，选择置入以心房起搏为基础的永久心脏起搏器，结合抗心律失常药物治疗，或在有心脏起搏器状态下进行导管消融治疗。,对,参 考 文 献-1,1. 杨延宗.心房颤动永久心脏起搏治疗适应证的思考.见：胡大一，马长生主编.心脏病学实践. 北京：人民卫生出版社，2019. 409419 2. 郭继鸿。心脏变时性。医师进修杂志.2019，28，9-11 3.杨延宗，黄从新，刘少稳，等阵发性心房颤动合并病态窦房结综合征的导管射频消融心房一大静脉电隔离中华心律失常学杂志，2019，7：201-205 4. 高连君，杨延宗.房颤伴症状性长RR间歇的新认识. 见：胡大一，郭继鸿主编. 中国心律学. 北京：人民卫生出版社，2019. 118-121 5. Ferrer MIThe sick sinus syndrome in atrial diseaseJAMA，1968，206：645646,参 考 文 献-2,6. Hocini M，Sanders P，Deisenhofer I，et al Reverse remodeling 0f sinus node function after catheter ablation of atrial fibrilla