生殖内分泌疾病.ppt

Reproductive Endocrinology Related Diseases 生殖内分泌相关疾病,生殖中心,生殖内分泌相关疾病,Dysfunctional Uterine Bleeding 功能失调性子宫出血（功血） Amenorrhea 闭经 Polycystic Ovarian Syndrome（PCOS） 多囊卵巢综合征 Premenarche Syndrome(经前期综合征 ) Perimenopause Syndrome(围绝经期综合征 ) Hyperprolactinemia(高催乳激素血征 ),正常月经机制,下丘脑垂体卵巢轴(hypothalamic-pituitary-ovarian axis,HPOA)调节和反馈正常 卵巢正常（有足够始基卵泡和对Gn正常的反应性） 子宫完整，子宫内膜对雌、孕激素有正常反应性 下生殖道通畅,异常子宫出血（一）,月经过多 （menorragia） 经量过多 （hypermenorrhea） 子宫不规则过多出血 （menometrorrhagia） 子宫不规则出血 （metrorrhagia）,周期 经期 经量 规则 延长 过多 （ 7天） （80ml） 规则 正常 过多 不规则 延长 过多 不规则 可延长 不太多,月经过多: 正常月经周期内过多的子宫出血。 子宫不规则出血: 出血时间在正常月经周期内。,异常子宫出血（二）,月经频发（polymenorrhea）：周期少于21天。 月经稀发（oligomenorrhea）：周期长度超过35天。 月经过少（hypomenorrhea）：月经稀疏，出血少于2天。 接触性出血（contact bleeding)：性交后出血，排除宫颈癌等。,月经频发: 不规则出血间隔时间短,Dysfunctional uterine bleeding (DUB) 功能失调性子宫出血 （功血）,定义,调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血，无全身及内外生殖器质性病变。,发病机理,Anovulatory dysfunctional uterine bleeding (无排卵性功血)（85%） Puberty青春期（20%）： H-P-O轴激素间的反馈调节尚未成熟 ；大脑中枢对雌激素的正反馈作用存在缺陷；FSH呈持续低水平；无促排卵性LH高峰形成 Perimenopause 绝境过渡期（50%）：卵巢对垂体促性腺激素的反应性低下；卵泡发育受阻 Child bearing period 生育年龄（30%）：内在/外在的干扰，如心理因素，环境因素，压力的存在等。,Anovulatory（无排卵） （1）breakthrough bleeding(雌激素突破出血)： 子宫内膜受单一E刺激而无孕酮对抗引起; （2）withdrawal bleeding(雌激素撤退出血 )： 子宫内膜在单一E的刺激下持续增生，因一批卵泡闭锁 导致E，内膜失去E支持剥脱出血。 内膜过厚，脆性 内膜修复困难 血管结构功能异常 子宫内膜出血自限性机制缺陷 局部因子异常：PGs 凝血、纤溶异常,Ovulatory menstrual dysfunction (排卵性月经失调)（15%） Luteal phase defect (LPD) (黄体功能不全) 异常的 FSH/LH 或者比值异常 , LH峰值低或者排卵峰后LH低脉冲缺陷. Irregular shedding of endometrium(子宫内膜不规则脱落） HPOA 异常 ，黄体萎缩不全,病理学,不排卵 Endometrial hyperplasia (子宫内膜增生症) simple hyperplasia (单纯型增生 ) complex hyperplasia (复杂型增生 ) atypical hyperplasia (不典型增生) Proliferative phase endometrium (增生期子宫内膜) Atrophic hyperplasia (萎缩型子宫内膜) 排卵性月经异常 LPD ：P分泌期腺体分泌不良 Irregular shedding of endometrium (子宫内膜不规则脱落)：P低量持续不规则脱落，混合型,临床表现,不排卵： 症状: 子宫不规则出血 出血特征: （1）不规则:周期，持续时间 （2）不能自行停止 （3）经量不定 （4）无痛经 （5）贫血 “三不一无一贫”,排卵性月经失调,Luteal phase defect (LPD) (黄体功能不全) （1）周期缩短, 黄体期 11d （2）不孕 （3）反复自发流产 （4）诊断性刮宫：黄体期子宫内膜缺陷 ，分泌反应落后2日 Irregular shedding of endometrium(子宫内膜不规则脱落） （1） 经期延长，出血量多 （2 ）诊断性刮宫: 月经第5天增生期子宫内膜与分泌期子宫内膜共存 （3）基础体温双向型，但高温相延长至下一月经周期 (4) 血 E2,P,BBT,诊断性刮宫, 宫颈粘液评分有助于诊断,诊断,病史 体格检查 辅助检查 （1）血液检测 （2）HCG （3）子宫内膜活检 /刮宫术 (D&C)：止血，病理学诊断 （4）超声或者宫腔镜检查: 除外宫腔内疾病 （5）排卵功能检测 （6）其他： 宫颈细胞学检测,排卵功能检测,1. B超监测卵泡发育和排卵 2. BBT (基础体温测定) 3. 阴道细胞涂片 4. 宫颈粘液评分 5. 子宫内膜活检 6. 血激素: E2, P 7. 尿和血 LH 8. 腹腔镜,ultrasound detects follicles and ovulation,2.基础体温测定,双相体温,Low E2 state,High E2 state,Insler宫颈评分法 项目评分 0 1 2 3 粘液量 无 颈管内 颈管口见粘液 溢出宫颈口 拉丝度 无 10 cm 结晶 无 少量细条状 羊齿状 典型结晶 宫颈口 闭 裂隙 部分开放 开张(瞳孔样) ,宫颈粘液拉丝度,Proliferative Endometrium (增生期子宫内膜),Secretory Endometrium (分泌期子宫内膜),分泌期内膜示核下空泡,鉴别诊断,妊娠相关疾病 出血性疾病 生殖道疾病 内分泌疾病 激素类药品使用不当,无排卵性功血的处理,一般处理: 抗炎，纠正贫血, 止血的同时增强营养. 药物治疗：激素疗法 治疗原则: （1）止血,（2） 调整周期 （3）促排卵 （1） 止血： 8h见效、24-48h基本止血，超过96h考虑诊断更改;合理剂量，渐减量，持续无出血20天 。 雌激素：适于无排卵型青春期功血。 常用药物及方法：妊马雌酮、乙烯雌酚、戊酸雌二醇 孕激素：体内有一定E水平，药物性刮宫，甲羟孕酮、炔诺酮 雄激素：增强收缩，单用效差，适于绝经过渡期功血。 联合用药：避孕药、三合激素,（2） 调整周期： 雌、孕序贯法（人工周期）：青春期、生育期，低E2 雌、孕联合法（避孕药）：生育期、高E2 、绝经过渡期 后半周期法（孕激素）：青春期、绝经过渡期 （3） 促进排卵：针对有生育要求的妇女 Clomiphene citrate, CC (氯米芬) Human chorionic gonadotropin, HCG (绒促性素) Human menopausal gonadotropin, HMG (尿促性素) Follicle stimulating hormone，FSH (卵泡刺激素), FSH-HP，r-FSH Gonadotropin releasing hormone agonist, GnRHa (促性腺激素释放激素激动剂),手术处理: 诊刮术: 适用于急性大出血或者子宫内膜癌高危因素的功血患者 子宫内膜切除术：经量多的绝境过渡期功血，经激素治疗无效且无生育要求的生育年龄功血 子宫切除术：各种治疗效果不佳，患者知情选择接受子宫切除术,月经异常的处理,促卵泡发育 CC, HMG+ hCG, Ergolactin (溴隐停) 促LH峰 hCG 5000-10000U 促进黄体功能 progestogen, 10mg 促进黄体分解 progestogen,Amenorrhea 闭 经,定义,原发性闭经：5% 16岁，第二性征已发育，尚无月经来潮； 或 14岁，无第二性征，无月经来潮) 继发性闭经：95% 月经停止6个月，或自身3个周期以上,分类,按激素分 （1） 按FSH水平分 高FSH闭经：血清FSH30IU/L，提示卵巢功能衰退 低FSH闭经： FSH、LH5IU/，提示病变在下丘脑或垂体 （2）按雌激素水平分 度闭经：子宫内膜已受一定雌激素影响，用孕激素后有撤退性出血（黄体酮试验） 度闭经：体内雌激素水平低落，子宫内膜菲薄或萎缩，用孕激素后不出现撤退性出血 （3）按催乳素水平分：高泌乳素血症 “4- Compartment” (按解剖部位分) Outflow tractOvaryAnterior pituitaryHypothalamus 中枢神经-下丘脑垂体卵巢子宫,Hormonal Approach,发病机理,原发性闭经 多由遗传学原因或先天性缺陷引起 体内有一定雌激素水平则第二性征发育正常或接近正常 体内无雌激素分泌则第二性征缺乏,性腺先天性发育不全 占原发性闭经35 性腺发育不全 、卵泡缺如、性征幼稚、雌激素水平低下， 属高促性腺激素闭经， 75染色体异常，25染色体正常 染色体异常 最常见Turners syndrome X染色单体45,XO：性腺发育不全、第二性征发育不良； 特殊体型：身材矮小（150CM),盾胸、蹼颈、后发际低; 继发性闭经见于嵌合体45, XO/46XX，或X短臂、长臂缺失等 单纯性腺发育不全（染色体正常） 46，XX 条索状性腺 46，XY 条索状性腺（Swyer综合征）,对抗性卵巢综合征: 卵巢具有始基卵泡和初级卵泡，形态饱满 卵巢对FSH不敏感，可能存在FSH受体缺陷 卵泡无分泌雌二醇功能，血FSH升高 女性第二性征接近正常，女性维持性征的雌激素来自卵巢间质在高LH刺激下产生雄烯二酮外周转化,继发性闭经,1. 下丘脑性闭经 （55%）： 最常见, 功能性为主，GnRH 脉冲分泌频率、幅度、量的异常均可致闭经。 精神应急性：创伤、紧张、环境改变 体重下降、神经性厌食 长期 过剧运动 ： 体脂减少 减肥药 药物： 可逆性 利血平、氯丙嗪 下丘脑多巴胺 垂体PRL 避孕药 抑制下丘脑GnRH 颅咽管瘤： 瘤体压迫垂体柄，下丘脑GnRH和多巴胺运送受抑制 Kallmann综合征（嗅觉缺失综合症） 下丘脑GnRH先天性分泌缺陷伴有嗅觉丧失或减退 低促性腺激素性性腺功能减退 原发闭经、无性征发育、内生殖器分化正常,2. 垂体性闭经（20%）： 垂体肿瘤:催乳激素细胞肿瘤,致闭经溢乳综合征 垂体梗死（Sheehan syndrome): 由于产后出血和休克导致垂体急性梗塞和坏死，使腺垂体丧失正常功能引起一系列腺垂体功能低下的症状，包括: 产后无乳、脱发、低促性腺激素闭经, 生殖器官萎缩，以及肾上腺皮质、甲状腺功能减退症状如低血压、畏寒、嗜睡等。 空蝶鞍综合征：蝶鞍隔破坏，蛛网膜下腔向蝶鞍延伸，蝶鞍充满脑脊液,3. 卵巢性闭经（20%） XO syndrome or absence (先天性性腺发育不全或缺如)：Turners syndrome premature ovarian failure，POF(卵巢早衰) Ovaries histoclasia or resection (卵巢组织破坏或切除) Ovaries functional tumor (卵巢功能性肿瘤) polycystic ovary syndrome, PCOS(多囊卵巢综合征),POF: 定义： 在40岁以前出现的高促性腺激素（FSH40IU/L）伴随低性激素水平(E230pg/ml),临床表现为原发或继发闭经。 发生率： Coulam 检查1858例POF，发现40岁妇女1/100发生POF，30岁1/1000 原发闭经POF 10%28% 继发闭经POF 4%18% 病因： 卵泡耗竭：卵泡起源数缺乏，卵泡闭锁加速 X染色体异常 半乳糖血症 卵泡功能紊乱：酶缺陷，讯号缺陷 免疫作用,4.子宫性闭经（5%） 先天性无子宫或发育不全(米勒管发育不全综合征） 染色体46，xx，内分泌正常，有排卵，第二性征正常 无子宫、无阴道，少部分始基子宫 宫内胚胎发育副中肾管中、尾段未发育 子宫内膜损伤：如Asherman syndrome 子宫内膜炎症：结核性、感染 手术或腔内放疗 5.先天性下生殖道发育异常：处女膜闭锁、阴道缺如 6. 其它内分泌功能异常：甲低、甲亢等,诊断（病因诊断）,病史: 排除怀孕导致的继发性闭经 体格检查以及骨盆检查 辅助检查,评估雌激素水平 宫颈评分法 阴道脱落细胞检查 孕激素试验阳性为I度闭经 雌激素试验 方法：雌孕激素序贯试验 有撤退性出血为II度闭经 重复试验仍无撤退性出血为子宫性闭经,子宫功能测定 子宫内膜活检 子宫输卵管碘油造影（HSG） 宫腔镜 药物撤退性试验 卵巢功能测定 BBT B超监测卵泡 激素测定：E2、P（15.9nmol/l,提示有排卵),T; FSH40IU/L提示卵巢功能衰竭 宫颈评分法 阴道脱落细胞检查,垂体功能测定 垂体兴奋试验(GnRH刺激试验）： 静脉注射GnRH刺激垂体，观察血FSH和LH变化 垂体功能正常者刺激后30分钟比基值升高24倍 反应低下或无反应垂体功能减退 反应亢进PCOS 激素：PRL25ug/L、FSH、LH 头颅X片、CT 其它检查 ： 染色体,甲状腺,肾上腺功能,腹腔镜,宫腔镜等,闭经的诊断步骤,治疗,全身治疗：饮食调整，心理疗法 药物：激素替代 1）抑制PRL： 溴隐亭 2）促排卵: CC、GnRH、GnRHa、HMG 3）激素替代疗法 人工周期：用于II度闭经患者，目的维持性征，引起月经，防止骨质疏松 孕激素：适用于度闭经患者，目的保护子宫内膜 避孕药：对 PCOS有效,手术：器质性疾病 1）矫正畸形: 处女膜闭锁 2）Asherman syndrome ：粘连分解 3）肿瘤切除术：卵巢功能性肿瘤, 垂体肿瘤 辅助生殖技术,Polycystic Ovary Syndrome (PCOS) 多囊卵巢综合症,PCOS 概要,定义： 以持续性无排卵、高雄激素或胰岛素抵抗为特征的内分泌紊乱的症候群。 妇科内分泌临床常见疾患，占生育年龄妇女5-10%，我国的发病率尚缺少全国性、大样本、多中心研究。 PCOS临床表现异质性，严重影响生殖功能，且雌激素依赖性肿瘤如子宫内膜癌发病率增加，相关的代谢失常包括高雄激素血症、胰岛素抵抗、糖代谢异常、脂代谢异常、心血管疾病危险也增加。 病因至今未明，诊断标准不统一，药物治疗方案混乱，对远期并发症缺乏合理防治措施。 PCOS起源：1935 Stein-Leventhal描述闭经、多毛和双卵巢囊性增大的无排卵相关综合症（S-L征）。 1990NIH制定PCOS诊断标准 2003鹿特丹标准 肥胖, 生育力和 PCOS,遗传方面,宫内 肥胖 雄激素,环境因素,单基因 多基因,甾体酶类 促性腺激素释放激素 细胞活素 肥胖激素 胰岛素基因 胰岛素受体,多因素相互作用,出生体重 遗传 卵巢 基因 胎盘因素 糖尿病 胎盘 印记 Leptin 芳香化,PCOS病因,PCOS病因学热点,遗传学研究 胰岛素起源学说 出生前过多雄激素暴露 PCOS与胎儿