特殊情况创伤概论.ppt

特殊情況創傷概論,特殊情況創傷概論,老人創傷 孕婦創傷 燒灼傷,老人創傷課程目的,認識老化所造成身體構造與生理的變化 熟悉老人外傷的初步評估及處置 熟悉老人外傷的再度評估及處置 老人外傷處置的陷阱及注意事項 老人虐待的處置,老化對身體及生理的影響,隨著年齡的逐漸增加，器官系統功能 逐漸喪失,心臟血管系統有何變化？,無法有足夠之代償性脈搏加快 以增加心輸出量 脈搏檢查及微血管充填時間 產生“偽陰性”之結果 藥物之影響，如-blockers、Digoxin會 使代償性之脈搏加快不明顯。,呼吸系統有何變化？,肺泡組織退化，呼吸肌肉衰弱， 容易發生呼吸困難。 呼吸道纖毛運動退化，排痰功能變差， 易患肺炎。,神經系統有何變化？,容易受缺氧、休克、藥物之影響 而產生意識之變化 老人頭部外傷發生SDH之機率遠比EDH來得高，且其症狀出現得慢而不明顯。 體溫調節功能遲鈍，暴露於 低溫下易引起低體溫。,骨骼肌肉系統有何變化？,鈣質流失、骨質疏鬆、易骨折。 退化性關節炎使得脊椎脊管狹窄，脊椎外傷時脊髓易受壓迫，其中以Central cord syndrome最常出現。 頸椎骨折，以C1和C2之機率 明顯增加，尤其是齒突 （Odontoid process）骨折。,七十歲男性病患，騎腳踏車不慎跌入水溝，被家人送至急診室時，意識清楚，主訴左側胸壁疼痛。生命徵象顯示：BP：130/60 mmHg, HR：95/min, RR：22/min，CxR如右圖 你看到什麼異常？ 如何處理？,上述病患經初步處置後，家人要求帶藥回家，你將如何處理？,經與家屬解釋後，病患於急診室留觀，兩小時後，病人突然呼吸急促且血氧濃度下降，緊急實行氣管插管 你想有可能是什麼原因引起呼吸急促？,老人創傷再度評估的重要性,雖然是輕傷，仍建議住院觀察 給予胸部外傷老人足夠之止痛，對呼吸常有很大之幫助。 胸部外傷經常有嚴重的合併症，如肺部擴張不全、 肺炎、呼吸困難等。 身體檢查常不可靠，反覆評估是必要的 除了反覆評估外，常須借助於診斷性腹腔灌洗，超音波或電腦斷層掃瞄檢查。,68歲男性病患，騎乘機車時，為了閃避路旁衝出的野狗，不慎撞上對面的來車。被EMT送至急診室時，意識清楚，主訴胸部疼痛，生命徵象顯示：BP：120/60 mmHg, HR：90/min, RR：20/min,有什麼可能的診斷？ 你將安排何種檢查？,Ans：AMI,老人創傷再度評估的注意事項,罹病史、用藥及發生意外時之情境應仔細詢問，因意外傷害的發生 可能續發於內科問題（如心律不整、急性心肌梗塞、暈厥、低血糖、低血壓、腦血管疾病） 受藥物之影響（尤其增減藥物或改變劑量） 老年人創傷要常想到內科疾病 可能是造成外傷機轉的主因 影響到病人的手術及預後,何時需考慮老人之受虐問題？,造成病人身體傷害、疼痛或身心極度痛苦的行為 任何蓄意的處罰 遺棄、不合理的限制行動、監禁或妨害自由 恐嚇及脅迫 照護者蓄意剝奪病人的物品或服務 留置無生活自理能力之老人獨處於易發生危險或傷害之環境 依院內通報作業流程處理 家庭暴力防治法 老人福利法,孕婦創傷課程目的,討論懷孕時 特殊的解剖與生理學上之改變 孕婦創傷評估及處置上優先之順序及方法 早期照會婦產科醫師 家庭暴力及性侵害的處置,孕婦懷孕的解剖改變,如何從外觀來判斷懷孕週數？ 懷孕週數 從恥骨聯合處量到 子宮最上端的公分數,懷孕前期有何解剖上的改變？,子宮為厚壁構造且位於骨盆腔內 胎兒受到骨盆腔的保護，免於受到直接的撞擊 若子宮最高頂點高出骨盆腔而在腹腔內 至少已經懷孕12 週,懷孕中期有何解剖上的改變？,子宮變大超過骨盆腔的保護 胎兒受到相當羊水緩衝的保護 若子宮最高頂點在肚臍 的位置 懷孕20 週,懷孕後期有何解剖上的改變？,子宮越來越大且子宮壁薄，胎頭下落骨盆腔內 母體腹腔內臟器被推移 子宮的頂點約在肚臍與劍突連線的中點 最後二週 (38-40週) 胎頭往下稍降,26 週,懷孕時生理上重要的變化,全身血液量有何變化？ 血液量過多，卻合併生理上的貧血 血比容將會如何？ Hct 40% 31%-35% 血流動力學有何改變？ 心輸出量增加、血壓未改變 懷孕晚期，小部份會產生平躺時的低血壓,懷孕時生理上重要的變化,呼吸系統有何改變？ 潮氣容積增加、過度換氣 腸胃系統的影響？ 胃排空期延長而增加胃液食道逆流 神經系統應注意的事項 子癲症(eclampsia)為懷孕末期的併發症 子癲症須與頭部外傷所造成的症狀作鑑別診斷,孕婦創傷評估及急救的順序為何？,初步評估及處置 - 媽媽 胎兒評估 再次評估 特殊的治療 - 媽媽,及胎兒 早期照會婦產科醫師,媽媽的初步評估及處置如何進行？,初步評估順序一樣，唯一的差別 運送及評估過程，孕婦均需左側躺 呼吸及通氣 循環：血液容積增加，須早期辨認休克 血液流失時，最先影響到何處的血液灌流？ 胎盤失去其血液灌流，而使胎兒楚於窘迫狀態 早期充分輸液及配對血的給予，何時考慮用昇壓劑？ 避免使用昇壓劑(vasopressor)維持孕婦的血壓,要使病人過度換氣,如何進行胎兒之評估？,評估胎兒的心跳 正常胎兒心跳速率120-160beats/minute 評估孕婦的腹部 主要在辨認出危急到胎兒的狀況 辨認子宮破裂 辨認胎盤剝離,再次評估特殊考量,所有孕齡婦女均需作尿液驗孕檢測 何時可照X光片？ 如果要實行DPL，導管應放置於？ 對於陰道出血的病人，陰道檢查是重要的；但避免重複的陰道檢查 儘早照會產科醫師 - 骨盆腔檢查 (內診)，決定是否緊急剖腹生產!,只要有適應症就不要猶豫,肚臍上方,何時需考慮到家庭暴力？,受傷狀態與所陳述的病史不符 對於受傷的情形產生自責 常因故至急診或門診求診 情緒低落、自暴自棄、自殺企圖 有物質濫用的傾向及症狀 配偶堅持要參與問診及檢查併獨占討論 依院內通報作業流程處理並照會其他相關的單位（如社工人員或精神科醫師）,燒灼傷課程目的,討論燒灼傷病人初步評估和處置的原則 評估燒灼傷的面積大小及深度併決定相關的傷害 討論燒灼傷病人再度評估和治療的原則 辨認出特殊的問題及其治療的方法 認知燒灼傷病人轉送的準則,燒灼傷,EMT送來一名於火災現場救出的男子，年約五十歲，身上雖有多處燒傷，但肢體仍可活動，意識清楚，講話聲音略帶沙啞， 你是急診室的醫生，如何處理？,燒灼傷初步的處置,初步處置步驟與一般創傷處置步驟相同 呼吸道方面 吸入性傷害須立即、有效地加以治療 循環輸液方面 燒燙傷佔體表總面積 20 % 以上時 點滴輸液 終止燒燙傷的進行 所有衣物都需要小心加以移除以免繼續對皮膚造成傷害，傷口必須用大量清水加以沖洗,燒灼傷,EMT送來一名於火災現場救出的男子，年約五十歲，身上雖有多處燒傷，但肢體仍可活動，意識清楚，講話聲音略帶沙啞， 此病患是否要立即插管？,吸入性傷害的特徵,顏面和頸部的燒灼燙傷 眉毛、鼻毛被燒焦 痰中混雜有碳粒 口咽部有碳粒沈積 口咽部急性發炎反應 呼吸道雜音 傷者的 carboxyhemoglobin 數值超過 10%,如何計算燒傷的面積？,燒傷的面積估算九則計算法,九則計算法： 適用於成人 兒童之比例略有不同 且傷口深度達二度以 上者才列入計算,燒傷的面積估算簡易計算法,簡易計算： 適用於成人及兒童 患者手掌(含五指合併部位)約相當於其身體表面積的1,如何評估燒傷的深度？,燒傷的深度,依燒傷深度分 一度燒傷 (first-degree burns) 二度燒傷 (second-degree burns or partial-thickness burns) 三度燒傷 (third-degree burns or full-thickness burns),一度燒傷,僅表皮外層損傷，未傷及真皮層，皮膚會出現紅、腫脹、及相當程度的疼痛，但沒有水泡形成，約七天內可以痊癒，不會留下疤痕。,二度燒傷,傷及表皮和部份真皮 ，皮膚發紅、表面潮濕、會出現水泡、 腫脹和疼痛也比較厲害，痊癒時間有時需二個月，通常會留下疤痕。,三度燒傷,傷至表皮與全部真皮層，有時皮下組織亦遭受破壞，皮膚呈蠟狀白色或焦黑色、乾硬如皮革狀，由於神經末稍已被破壞，疼痛消失，需接受植皮手術的治療。,燒灼傷,四十歲燒傷的女性病患，送至急診室，經由你初步的評估及處置後，身體除了體表燒傷外，無其他內傷或骨折。預估燒傷面積為40%。 你將如何給予輸液的治療？,Parkland formula,4 mL warmed Ringers lactate / kg / % TBSA（二三度） 前 8 小時先給 後 16 小時再給 監測心跳、注意尿量,化學性灼傷,一化學工廠發生大火，導致苯甲酸外洩，其中一名工人在搶救火災時不慎被苯甲酸潑濺到，造成全身30%的化學性灼傷，被EMT送至急診室。 你是急診室的醫生，如何處理？,化學性灼傷,鹼性燒傷通常比酸性燒傷來的嚴重 用大量清水清除化學物質，至少20-30分鐘 若存有化學粉劑，清水沖洗前先用毛刷刷除乾淨 切勿使用中和物質，酸鹼中和會產生高熱 眼睛鹼性燒傷：在初期8小時內需要持續以清水沖洗,燒傷病患何時需轉至燒傷中心？,轉送燒傷中心(burn center),50歲，超過10%體表面積 其他年齡，超過20