特发性血小板减少性紫癜中西医诊治策略.ppt

特发性血小板减少性紫癜（ITP）,特发性血小板减少性紫癜（ITP）是与免疫相关的、临床上以血小板减少为主要表现的出血性疾病。 ITP分为急、慢性两类。,ITP命名的重新认识,07年ITP国际工作组推荐将特发性血小板减少性紫癜更名为“免疫性血小板减少症(ITP)”，推荐使用“免疫性”，以强调发病由免疫介导 相当一部分病人没有或仅有轻微出血症状，不再用“紫癜”，缩写仍写成ITP,ITP的新分型（2009年国内专家共识）,1、新诊断的ITP：诊断后3个月内血小板减少的所有患者。 2、慢性ITP：血小板减少持续超过12个月的所有患者。,3、难治性ITP,脾切除无效或者复发 需要(包括小剂量肾上腺皮质激素及其他治疗)治疗以降低出血危险 ITP诊断明确，除外其他引起血小板减少的原因,4、ITP重型,有3个以上出血部位 血小板计数10109/L,糖皮质激素依赖型,患者需要继续或反复给予糖皮质激素治疗至少2个月，以维持血小板在30109/L以上和/或避免出血。 （07年ITP国际工作组）,ITP新的诊断标准（2009年国内专家共识）,1、至少2次检查显示血小板计数(BPC)减少，血细胞形态无异常。 2、脾脏一般不增大。 3、骨髓检查：巨核细胞数增多或正常、有成熟障碍。,ITP新的诊断标准,4、须排除其他继发性血小板减少症 如假性血小板减少、先天性血小板减少、自身免疫性疾病、甲状腺疾病、药物诱导的血小板减少、同种免疫性血小板减少、淋巴系统增殖性疾病、骨髓增生异常(再生障碍性贫血和骨髓增生异常综合征等)、恶性血液病、慢性肝病脾功能亢进、血小板消耗性减少、妊娠血小板减少以及感染等所致的继发性血小板减少。,特殊实验室检查,（1）血小板膜抗原特异性自身抗体检测 单克隆抗特异性俘获血小板抗原试验（MAIPA)法 检测抗原特异性自身抗体特异性高 有助于鉴别免疫与非免疫血小板减少,特殊实验室检查,（2）血小板生成素(TPO) 不作为ITP的常规检测 但对诊断复杂原因引起的血小板减少可能有所帮助 可以鉴别血小板生成减少(TPO水平升高)和血小板破坏增加(TPO水平正常) 有助于鉴别ITP与不典型再生障碍性贫血或低增生性骨髓增生异常综合征。,假性血小板减少,低温条件下易发生凝集，凝集块可以计为白细胞。 还可能与血液采集不当、采血部位外伤，采血不顺利、抗凝剂浓度低、血涂片可见到血小板凝集块。,克服办法,在预温5-10分钟 一定要显微镜下观察血凃片,治疗策略,维持一个安全的血小板数。在一般情况下血小板数（3050）109/L且无出血症状。 并非要求达到正常范围。 （参照英国血液学标准化委员会制定成人、儿童及孕妇特发性血小板减少性紫癜诊治指南）,“安全”的血小板计数建议,口腔科检查10109/L 拔牙、补牙30109/L 小手术50109/L 大手术80109/L 自然分娩50109/L 剖腹产80109/L 脑、眼手术100109/L,以下情况应住院治疗,初诊患者血小板计数1020109/L，且药物治疗的反应未知。 曾诊断为ITP且当前血小板计数极低(5109/L)。 任何患者存在严重的皮肤、粘膜出血、内脏器官和中枢神经系统出血时。,一线治疗,1、糖皮质激素 强的松11.5 mg/(kgd) 有效率为70%80% 减药要特别慢 以510 mg维持治疗36个月 治疗4周无效，应迅速减量至停用,糖皮质激素,大剂量地塞米松 剂量：40 mg/d口服，连用4 d，无效可在半个月-1个月再用一疗程,2、静脉注射免疫球蛋白(IVIG),适应证：初治患者血小板10109/L，有出血倾向者用。 剂量：0.4g/(kgd)，静滴，连用5天。,3、血小板输注,血小板10109/L，有严重出血或有危及生命的出血需紧急处理者，可输注浓缩血小板制剂，每次0.20.25Ukg，静滴,疗效分析,好转：经肾上腺皮质激素正规治疗后，约80%病人在2周内上升，34周内血小板计数可恢复正常。 无变化：经肾上腺皮质激素正规治疗后34周内血小板计数不能恢复正常，应考虑以下情况：（1）本病诊断是否正确；（2）治疗措施是否得力。 恶化：是否存在新的感染，或新的病毒感染。,幽门螺杆菌的治疗,40%的ITP患者有Hp的感染 也有报道Hp感染治疗后对ITP的有效率为43%-63%。,二线治疗脾脏切除,适应证： 正规糖皮质激素治疗36个月无效 糖皮质激素维持量大于30mg/d 有糖皮质激素使用禁忌症 禁忌证： 年龄小于2岁 妊娠期 因其他疾病不能耐受手术,脾切除术前准备：,血小板10109/L者，预防性输注皮质激素、IVIG、血小板。 血小板30109/L者，预防性输注皮质激素、IVIG。 血小板30109/L者，预防性口服泼尼松。,脾切除术后处理,术后血小板升至1000109/L者，应给阿司匹林或潘生丁，防止血栓形成 脾脏切除手术后常规抗感染，预防手术后肺炎球菌的发生 对无脾脏患者建议每年进行流感疫苗接种,三线治疗免疫抑制剂,硫唑嘌呤 环磷酰胺 长春新碱 环孢菌素A,丹那唑(danazol),剂量:一般用200 mg，34次/d口服，与强的松合用，因此药起效缓慢，至少要服6个月 有效率:为26%62% 疗程：有效后还要以50200 mg/d维持10个月。,ITP的疗效判断,完全反应(CR)：治疗后BPC100109/L且没有出血表现。 有效(R)：治疗后BPCI30109/L，并且至少比基础血小板数增加2倍，且没有出血表现。 无效(NR)：治疗后BPC30109/L或者血小板数增加不到基础值的2倍或者有出血表现。 在定义CR或R时，应至少检测两次BPC，其间间隔7 d以上。,中医治疗切入点,血小板计数大于30109/L者 糖皮质激素依赖型 反复不愈的ITP的治疗者 不愿接受西药治疗者,中医病名,特发性血小板减少性紫癜以皮肤、粘膜或内脏出血为主要临床表现，总属于“血证” 、“紫癜”范畴。,中医历代对本病的认识,战国至秦汉时期：黄帝内经就记载了许多血证的临床表现及病因病机等内容。 东汉时期：张仲景著伤寒杂病论着重阐明了血证的禁忌及预后。 隋唐时期：巢元方诸病源候论对各种血证证候有详尽的描述，并最早使用了鼻衄的病名。,中医历代对本病的认识,“金元四大家”刘元素、张从正、李杲、朱丹溪拉开了医学学术争鸣的序幕，为血证的治疗提供了新的理论依据。 明清时期：唐容川血证论集血证之大成，并立止血、消瘀、宁血、补虚为血证治疗大法。,病因病机,实火 湿热内蕴 实症 火热 肝郁化火 虚火：阴虚火旺 气虚 气虚 阳气两虚,火热熏蒸，迫血妄行 气虚不摄，血溢脉外 瘀血阻络，血不循经 （日益受重视）,虚症或虚中夹实,转化,外感湿热燥火,主要病机,中医治疗原则,本病实证当根据血热、血瘀致病，分别予清热凉血、化瘀止血； 虚证当予益气养血、滋阴降火法。,中医辨证分型,本病临床辨证常分血热妄行证、气虚不摄证、阴虚血热证、瘀血内阻证、脾肾阳虚证五个证型。,中医辨证分型,血热妄行证 治法：清热解毒，凉血止血。 方药：犀角地黄汤合清营汤加减。,中医辨证分型,气虚不摄证 治法：健脾益气，摄血止血。 方药：归脾汤加减。,中医辨证分型,阴虚血热证 治法：滋补阴血，降火止血 方药：茜根散加减。,中医辨证分型,瘀血内阻证 治法：活血化瘀，佐以止血。 方药：血府逐瘀汤合失笑散加减。,中医辨证分型,脾肾阳虚证 治法：温补脾肾，固摄止血 方药：右归饮加减。,中西医综合治疗的经验,本病若为初发，外周血血小板计数大于30109/L，全身出血症状不严重，仅见皮肤、粘膜出血者，应首选中医辨证施治，尽可能不用激素、免疫抑制剂等，避免其副作用。 虽然中药的疗效慢，但改善出血症状明显，不易反复，且无任何副作用。,糖皮质激素减量过程中病情反复,若使用激素，病人常呈现出一派阴虚火旺之象，中药应以养血滋阴降火法，可用知母、黄柏或知柏地黄丸，尽可能降低激素副作用； 在激素减量困难时，治宜温阳益肾，可用仙灵脾、菟丝子、锁阳、肉苁蓉等温肾之品，以恢复肾上腺皮质功能，促进血小板的生成。并加止血药增加止血疗效。,反复不愈的ITP的治疗,若紫癜迁延日久，反复发作，缠绵不愈者，多因久病入肾入络，往往表现阴虚夹瘀，症见腰酸耳鸣、五心烦热，或盗汗颧红，舌暗红少苔，脉细涩。 药用旱莲草、女贞子、仙灵脾、生地；若出血倾向不重，可重用赤芍、鸡血藤、丹参、参三七，意在祛瘀生新，并可加茜草、仙鹤草之品。,ITP的治疗难点,ITP急性者有自限性，慢性者大多易复发，只有1025%可持续有效，终生不发，其发作的原因在多与新感外邪有关，如何提高免疫功能，防止外邪入侵，降低复发率，是治疗的难点之一。 我们临床上在治疗中当注意防治结合，特别是治疗后期，注意运用健脾护卫，固护正气之品，如玉屏风散，药如黄芪、白术、防风、黄精等。,中医诊治难点 ITP重症的治疗,若本病PC20109/L以下，甚或者10109/L以下，极易发生内脏出血，甚至颅内出血，由于中医药提高血小板计数疗效慢，仍可以在西药积极抢救的同时，运用辨证施治，加止血药，如大黄黄连泻心汤、茜草、仙鹤草、血见愁、地榆，提高止血效果。,中药药理研究实验证明,能显著升高血小板常用药： 仙鹤草、鸡血藤、土大黄、黄芪、商陆、羚羊角、肿节风、补骨脂、骨碎补、阿胶、参三七等,验案,李某，女，30 岁，2004 年12 月6日初诊。患者6年前因皮肤紫斑就诊于某三甲医院，确诊为ITP。此后反复发作，多次输注血小板、静脉输注丙种球蛋白，长期服用强的松治疗。 就诊时口服强的