甲状腺结节和肿瘤.ppt

甲状腺结节和肿瘤,河北医科大学第三医院 普通外科 刘宁青 主任医师,内 容,甲状腺肿的定义,甲状腺肿是指甲状腺体积和形态增大。 我国规定甲状腺重量超过30克，视诊和触诊均可及甲状腺时即为甲状腺肿。 采用超声检查法测量甲状腺大小，规定甲状腺大小为正常2倍及2倍以上时即为甲状腺肿。,甲状腺大小和重量随 年龄不同： 新生儿1.5g； 10岁儿童10-20g； 青春发育期20-25g； 成人 20-40g。 成人甲状腺两叶各宽2.5Cm，高4-5cm；峡部长宽各2cm，大多数人有锥体。 右叶略大于左叶； 女性略大于男性。,下丘脑-垂体-甲状腺轴的调节,结节的定义,甲状腺结节指甲状腺内的孤立病灶，这个病灶可以触及或在超声检查下发现这个病灶有区别于周边的组织。 甲状腺结节的含义广泛:囊肿、腺瘤、癌、甲状腺术后残留组织增生引起的结节样改变等均称为结节。,发生率,可触及的甲状腺结节在成人中的患病率为4%-8%； 高分辨率超声检查在人群中结节的检出率为19%-67% ； 尸检病理学检查可发现50存在甲状腺结节。 甲状腺结节中恶性肿瘤10%。 甲状腺癌年发生率为0.5-25/10万人，在不同地域和人种之间有所差异。 甲状腺癌的发病率女性是男性的2-3倍 。 占全身恶性肿瘤的1%，癌症死亡的0.5%。,不同甲状腺疾病中癌的发生率,结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的几率5%； 甲亢合并甲状腺癌的发病率为1%-13%； 桥本甲状腺炎合并甲状腺癌的发病率为5%-33%。,瑞金医院2004年2007年2920例甲状腺结节手术患者临床资料分析,甲状腺结节患者2920名，总计4218例结节，依据术后病理诊断分为良性结节和甲状腺癌两组。 良性结节组2372名患者，共3581例结节； 甲状腺癌组 548名患者（18.8%），共637例结节（15.1%）。 甲状腺癌合并良性病变259名患者，占恶性结节的47.3%（结甲190名，桥本62名，弥漫性甲肿7名)。 微小癌（肿瘤直径10mm）238例（43.4%）。,Classification of thyroid diseases in 2920 patients,9.9%,单纯甲状腺癌,81.2%,良性结节,8.9%,甲状腺癌 合并良性结节,两组患者年龄的比较,甲状腺癌组患者平均年龄44.613.3岁，良性结节组（48.212.4岁） （P=0.002）。 以20岁为单位分组显示：21-40岁年龄组的恶性比例最高，60岁组最低（P=0.001）。,两组患者性别的比较 男性患者的恶性比例略高于女性（19.5% vs 18.5%） （P=0.556）,按年龄细分，40岁时女性患者的恶性率高于男性； 而40岁时男性的恶性率高于女性。,内 容,良性 结节,囊性病变,多结节性 甲状腺肿,局灶性 甲状腺炎,甲状腺 腺瘤,术后残留 甲状腺的增生或癍痕形成,良性结节,甲状腺腺瘤：良性生长的瘤性组织,有完整包膜。,甲状腺恶性肿瘤,淋巴瘤和转移瘤,滤泡性癌,乳头状癌,1%,3%,5%,16%,75%,髓样癌,未分化癌,与结节性甲状腺疾病相比，甲状腺癌少见。 美国癌症学会估计2004年美国仅诊断出25690例甲状腺癌新病例，占所有癌症的1。 甲状腺癌的发病率和死亡率呈上升趋势，但较其他恶性肿瘤低。 甲状腺乳头状癌中，术后30年生存率约为95，20年生存率为99。,内 容,甲状腺结节诊断面临的问题,问 题,术前如何做出正确的诊断 ?,每一项术前检查的作用 如何?,如何获得有限的临床信息 ?,?,临床诊断的关键：,-结节是良性还是恶性？,恶 性,良 性,立即手术,保守治疗,择期手术,定期随访,评估甲状腺结节性质的方法,临床信息 临床病史、症状、体征 实验室检查 甲状腺功能及自身抗体、甲状腺球蛋白、降钙素等 辅助检查 B超、CT、核素扫描、细针穿刺细胞学检查(FNA),瑞金医院2920例甲状腺结节手术治疗患者临床资料分析,临床病史资料 恶性甲状腺疾病家族史（有/无） 良性：11/2361例； 恶性：4/544例（P=0.432） 甲状腺疾病既往史（有/无） 良性：346/2026； 恶性：108/440（P=0.003）,就诊原因,9.5%,41.9%,20.5%,8.6%,29.1%,55.2%,22.4%,12.9%,短期增大,吞咽困难,声音嘶哑,其它,Malignant nodules,症状,Benign nodules,体格检查比较,临床提示甲状腺癌危险的信息,有提示作用的症状和体征 声音嘶哑，结节短期内增大或变硬 吞咽异物感或梗阻感 结节质地偏硬，活动差 结节伴颈部淋巴结无痛性肿大 甲状腺癌的家族史，头颈部放疗史,实验室检查提供的信息,实验室检查 甲状腺功能、自身抗体及甲状腺球蛋白的异常 不能提示结节性质 降钙素 髓样癌,辅助检查,B超 被欧洲甲状腺协会，美国甲状腺协会推荐为一线检查 无创、方便、价廉，应列为一线检查 有用的线索：实性、伴钙化（尤其是微钙化） 血供状态 伴颈部淋巴结肿大,甲状腺超声结节恶性病变的特征,(1)微小钙化,(2)结节边缘不规则，不清楚,(3)结节内血流丰富，紊乱,具备两项特征，或低回声结节合并一项特征，高度怀疑恶性病变。,低回声结节侵犯到甲状腺包膜，或颈部淋巴结肿大，伴淋巴结内结构消失、 囊性变、微小钙化，血流信号紊乱提示结节为恶性。,提示恶性病变的有用的超声表现是出现微钙化，为数个或较多的散在强回声点。,结节钙化,恶性肿瘤中钙化是因细胞坏死所致，以坏死细胞为核心，形成同心圆状钙化层积。超声图象常表现为“针尖样”或“沙粒样”，大都2mm，后方声影可有可无。 良性肿瘤钙化灶最常见于甲状腺腺瘤囊性变。腺瘤出血囊变后血肿吸收、机化,可形成壁上钙化或在病灶中形成纤维隔带。超声图象显示为弧形或大颗粒状，后方伴声影，钙化以结节边缘多见。,良性结节可无血流，显示血流多为周边血流，腺瘤多为环状血流。 恶性结节内部血供丰富，多数分布凌乱，走行杂乱，与良性结节的血流有差异 。 恶性肿瘤高代谢及肿瘤组织的快速生长，血管形成较多，而新生血管缺乏平滑肌组织，壁薄，走行扭曲，粗细不均。,血流,US-guided FNA can be directed into this area. The lesion was benign at cytologic examination.,color Doppler mode demonstrates flow within mural component ， The lesion was benign at cytologic examination.,注 意：,与结节的大小无关,与结节是否可触及无关,与结节单发或多发无关,与结节是否合并囊性变无关,结节的 良、恶 性质,核素扫描,热结节,温结节,冷结节,摄取率 大于周围 正常甲状腺 组织,摄取率 等于周围 正常组织,摄取率 低于周围 组织,绝大多数良性和恶性甲状腺结节均为冷结节，对区分结节的良恶性质价值不大。 主要评价TSH降低者是否为功能性结节，功能性结节基本排除恶性可能。,核素检查主要提供功能信息而非形态信息,CT检查,正常甲状腺组织含碘量高，CT平扫可清楚显示甲状腺。 甲状腺病变时破坏其贮碘功能，CT显示病变区密度降低。 注射造影剂后正常甲状腺可有明显的密度增高，能够清楚地显示病变的特点和与周围组织的关系。,CT,优势 判断结节与周围组织的侵犯情况 胸腔甲状腺肿大情况 发现囊性病变内的强化结节 决定手术方案 诊断敏感性不高 次选检查,甲状腺细针抽吸细胞学检（FNAC）,FNAC是诊断最准确的方法，与手术符合率为90%，但有5%的假阴性率和5%的假阳性率。 FNAC结果有四种： 恶性； 疑似恶性； 良性； 因为标本取材不满意不能诊断。 多结节甲状腺肿的恶性危险与单发结节相同，仅对大结节行FNAC，可漏诊甲癌，需配合超声，选择有癌性征象的结节进行FNAC。,血清甲状腺球蛋白（Tg）测定,甲状腺球蛋白(Tg)是甲状腺滤泡上皮分泌的660ku糖蛋白，每个Tg约有2个T4和0.5个T3分子，储存在滤泡腔中。 溶酶体水解Tg表面T4、T3，释放人血，少量Tg也释放入血，部分Tg经甲状腺淋巴管分泌入血。,血清甲状腺球蛋白（Tg）测定,影响Tg有3个因素： (1)甲状腺大小。 (2)甲状腺损害，如炎症、活检、外伤、出血、放 射线损伤等。 (3)激素，如TSH、 IGF-1人绒毛膜促性腺激 素及TSH受体抗体(TRAb)。 在生理状态下，甲状腺大小是决定Tg水平的主要因素。,血清甲状腺球蛋白（Tg）测定,血清Tg水平升高见于多种甲状腺疾病，不能用于诊断甲状腺癌。 血清Tg作为分化型甲状腺癌的肿瘤标志物，用于监测手术或同位素治疗后复发或转移。 但测定Tg时需同时检测TgAb，因TgAb可干扰Tg的测定结果，引起Tg水平假性增高或降低。 Tg作为甲状腺癌的肿瘤标志物用于随访观察的前提是TgAb阴性。,甲状腺分化癌与血清Tg,术后血Tg阳性提示肿瘤复发或转移。甲状腺癌行甲状腺全切再131I消融后，应测不到Tg 。 若血清TSH被抑制，血清Tg持续升高提示有残余肿瘤组织或转移灶。诊断的敏感性为100，特异性为80。 Tg测定阴性可以减少随访过程中不必要的全身131I扫描。,内 容,甲状腺癌的治疗,甲状腺癌首要治疗方法为手术切除，手术范围及方式依病理类型而不同。 单侧小乳头状癌或轻度包膜浸润的滤泡性癌： 病侧叶甲状腺切除或加峡部切除即可。 大肿瘤、多中心，局部淋巴结和远隔部位转移： 甲状腺全切及受侵淋巴结切除。 一般不主张预防性颈部清扫。 因某种原因不能甲状腺全切者，可行近全切除，术后131I消融甲状腺组织。,甲状腺癌的治疗,手术后定期131I全身扫描并测定血Tg浓度，如131I扫描有阳性显像或Tg升高，提示有肿瘤组织存在或复发，应大剂量131I治疗。 甲状腺癌术后随访过程中还应每年胸部X线、甲状腺B超及MRI等检查，以发现局部复发或肺转移灶。 甲状腺癌对化疗和外放射治疗很不敏感。,甲状腺癌术后终身甲状腺素抑制治疗,低危患者 0.1-0.5 mU/L,TSH目标值,高危患者 0.1mU/L,甲状腺癌术后终身甲状腺素抑制治疗,低危患者：肿瘤切除完全，无局部浸润，无恶性度较高的组织学特点及血管浸润；治疗后第一次131I全身扫描未见甲状腺外131I摄取。 高危患者：肉眼可见肿瘤浸润，肿瘤切除不完全，有远处转移，或131I清除治疗后行131I全身扫描时可见甲状腺外131I摄取。,甲状腺癌的治疗,若细胞学不能诊断为癌，但也不能排除者称不确定性病变(或可疑癌性)，可直接行单侧甲状腺切除。 可短期T4抑制治疗，治疗过程中结节明显缩小或消失可排除恶性；治疗过程中结节继续增大，应手术治疗。,良性无症状实质性甲状腺结节： 治疗选择,观察，等待； L-T4 PEI皮下酒精注射治疗 ILP激光凝固治疗 放射性碘 手术,甲状腺结节治疗推荐,国内研究 南大附属一院：340例体检发现的甲状腺机会瘤,甲状腺机会瘤的患病率33.9，随年龄增加而增高； 单发结节占53.3 多发结节占46.5 实性结节68.4 囊性12.3 混合性结节占19.3 未发现恶性结节,4年随访: 结节自发消失10 结节体积变小36 结节体积无变化40 结节轻度增大14 单发结节转变为多发结节25,L-T4对良性甲状腺结节的疗效,轻度碘缺乏地区，用 L-T4 抑制血清TSH低于 正常水平可暂时缩小结 节体积； 碘充足地区的研究 不能证实这个结论。 目前不主张对良性 甲状腺结节进行常规 L-T4抑制治疗。,外源性的L-T4,L-T4对良性甲状腺结节的疗效,对小结节可能有作用 可能抑制新结节的形成 希望有效，应抑制血清TSH水平在0.1-0.5mUL之间 应考虑血清TSH降低所致的副反应（骨，心血管系统，神经系统） 缺乏疾病特有的生活质量的调查资料,瑞金研究：L-T4治疗良性甲状腺结节,入选标准： （1）年龄60岁； （2）B超证实为单一的实质性结节25mm；或为多发性实质性结节（具有主导结节）主导结节的在525mm之间，非主导结节个数4； （3）甲状腺细针穿刺细胞学检查证实结节为良性病变（单一结节穿刺2个不同的部位，多发性结节中的所有的主导结节均进行穿刺）； （4）甲状腺功能（FT3,FT4,STSH）在正常范围内。,入组患者,L-T4治疗组,对照组,3 6 9 12月,甲状腺功能，甲状腺B超， 心率，血压和体重,入选患者共121人，其中治疗组57人，对照组64人， 所有患者均完成了12个月的随访。,治疗组中L-T4给予剂量,起始剂量：根据起始的TSH水平决定起始的L-T4给予剂量 TSH1.0mIU/ml: 37.5-50ug； TSH1.0mIU/ml: 12.5-25ug。 调整剂量：根据1月后的TSH水平调整L-T4的给予剂量， 调整幅度为12.5-25ug/次。 维持剂量：TSH达到目标水平（0.3-0.4mIU/ml）时，L-T4给予剂量： 最小给予剂量为0.36ug/Kg； 最大给予剂量为1.88ug/Kg； 平均给予剂量为0.970.35ug/Kg。,两组各个治疗阶段的甲状腺结节 最大横截面直径变化,D3： 3个月后结节直径的变化值 D6： 6个月后结节直径的变化值 D9： 9个月后结节直径的变化值 D12：12个月后结节直径的变化值,甲状腺最大横截面直径随时间的变化,治疗组中治疗有效亚组的甲状腺结节最大横截面直径缩小了4.48mm， 对照组中结节缩小亚组结节的最大横截面直径缩小了3.52mm。（P=0.03）。 推测对照组甲状腺结节自发性缩小的原因可能是由于甲状腺结节的生长除了受 TSH的调控外，还受TSH以外生长因子的调节。,L-T4抑制性治疗对甲状腺结节的生长还是具有抑制作用的！,两亚组甲状腺结节最大横截面直径随时间的变化,根据ROC曲线和敏感性、特异性表格的结果： 起始甲状腺结节最大横截面直径适合的切割点定位于11.90mm。,两组治疗前后心律、血压和体重变化,12个月后，两组心率、血压、体重变化的差异均无统计学意义。,结 论,1、TSH水平应抑制到0.30.4mIU/ml方有效； 2、TSH达到目标水平时，L-T4平均给予剂量为0.97ug/Kg； 3、发病年龄及起始结节最大直径与疗效呈负相关； 4、起始甲状腺结节最大直径的切割点为11.90mm； 5、将TSH抑制在0.3-0.4 mIU/ml水平，为期1年的L-T4抑性治疗对心血管系统无严重的不良影响。,PEI对良性非毒性甲状腺结节的疗效,适于门诊病人，无甲减发生 一次治疗可使结节体积缩小50% 对囊性结节的效果好 随着结