消化道内镜的临床应用.ppt

消化道内镜的临床应用,第一节 消化道内镜在食管疾病中的应用,一、食管疾病的诊断,（一）反流性食管炎 反流性食管炎是指胃、十二指肠内容物反流入食管引起的食管粘膜损伤。患者常有烧心、反胃等症状，其病因多种。,1、病因,反流性食管炎是由于食管上皮长期与胃酸接触所引起。其发病主要是由于抗反流的防御机制下降。,1)GERD：食管蠕动功能减弱，)食管下端括约肌功能低下，)致胃液反流，)胃酸损害食管粘膜。,2)系统性进行性硬化症：其病变常累及食管、胃及肠道，)致食管的清除能力下降，)胃排空延缓，)易发生反流性食管炎。,3)妊娠呕吐：妊娠时由于体内代谢的变化，)雌激素水平升高引起食管下端括约肌功能低下，)如伴妊娠呕吐，)则增加腹内和胃内压力，)从而)加重胃-食管反流。,4)其他：长期放置胃管、三腔管，)可使胃液反流，)导致反流性食管炎。食管裂孔疝或其他引起食管下端括约肌功能失调的因素，)亦可引起胃-食管反流。,2、临床表现,烧心、吞咽困难和反胃是反流性食管炎及其并发症的典型症状。,症状及并发症 发生率（% ）,烧心 85 体位性加重 81 咽下困难 37 狭窄 19 反胃 23 咳嗽 47 声嘶 12 咽痛 3,支气管炎 35 肺炎 16 气喘或气短 19 误吸 8 出血 15 心绞痛样疼痛3 肩臂痛 8 颈痛、耳痛 3,3、食管镜检查,食管镜检查结合活检可明确食管炎的诊断，活检还可排除是否并发Barrett食管或恶性变。Barrett是长期反流的并发症，其下段食管的鳞状上皮被柱状上皮化生替代。Barrett食管是癌前病变。,内镜下食管炎分为4级。I级食管炎为粘膜弥漫性发红或在远端310cm的食管处有线状条纹；II级食管炎炎症更为严重，可见表面溃疡，其表面有一薄层白色或灰色坏死纤维膜，活检钳接触易出血。病变可累及食管纵形折叠脊至整个食管周径。活检中可见早期粘膜下纤维化；III级食管炎食管壁部分纤维化和早期狭窄，有表面溃疡；IV级食管炎则表现为食管壁全层纤维性狭窄或深溃疡。III级食管炎的狭窄易于扩张，且经抗反流治疗其病情可缓解。IV级食管炎食管狭窄扩张困难很快再狭窄，需作切除及食管重建。,（二）真菌性食管炎,1、病因 食管感染中以真菌感染最为常见。真菌性食管炎主要是由白色念珠菌引起。白色念珠菌是正常人体口腔、咽部及粪中的共生菌，不是正常致病菌。在人体长期大剂量应用广谱抗生素，或机体免疫功能低下等情况下，真菌可过度生长而致病。,2、临床表现,真菌性食管炎主要临床症状为吞咽疼痛、吞咽困难、胸骨后疼痛及食管出血。食管镜检查可见食管镜粘膜弥漫性充血、糜烂、溃疡和结节形成，粘膜质脆，可有广泛性坏死。有时可见成片的粘膜上皮乳白色的伪膜斑块，其下为红斑状质脆粘膜，斑块相连成片，一般直径不超过1cm。有时内镜所见与食管癌、食管结核、真菌感染等食管炎难以鉴别。食管镜下取活体组织作病理学检查或刷取细胞检查可确诊本病。,3、并发症,真菌性食管炎的并发症包括食管溃疡、食管出血、食管穿孔、食管气管瘘、吸人性肺炎以及狭窄形成等。狭窄可为单发、节段性或食管全段。,（三）食管良性肿瘤,食管良性肿瘤比较少见分为上皮性和非上皮性,上皮性起源于粘膜腺上皮，称为息肉；非上皮性包括平滑肌瘤、脂肪瘤、神经纤维瘤、血管瘤以及消化道异位组织和炎性肉芽肿等。食管良性肿瘤以平滑肌瘤最常见,占50一80，其次为食管息肉。,（四）食管息肉,食管息肉少见。有报道102例上消化道息肉中，食管9例(88)、贲门12例、胃体21例、胃窦55例、球部1例、吻合口4例、球部1例、吻合口4例。食管息肉多见于男性，女性少见。息肉大多数发生在食管近端。食管息肉症状为吞咽困难、胸骨后疼痛及体重下降等。,食管镜检查及活检可确定息肉部位、大小、数量、形态及性质。息肉可以无蒂或有蒂，但少有长蒂者。息肉表面覆盖上皮，含有纤维基质、粘液样物质或混杂脂肪组织以及血管等。多数息肉可经食管镜电凝、电切摘除，小的息肉由热活检钳咬除即可。,（五）其他食管良性肿瘤,1、食管囊肿 2、食管乳头状瘤 3、食管血管瘤等,（六）食管癌,食管癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，占男性所有恶性肿田死亡的24.5，在女性中占181。其发生率男性高于女性，约为1.32.7:l。,1、 癌前变化,大量的流行病学调查研究结果表明，食管癌和其他肿瘤一样，在出现癌变之前常经过一个相当长的演变阶段，即癌前期阶段。癌前期变化概念并不意味着不可避免地一定会发展成癌症，而是指癌变的可能性和危险性明显增加。癌前变化分癌前状况和癌前病变两种。前者指临床上某些具有癌易发倾向的疾病；后者是指容易发生癌变的一些组织病理学变化，即异型增生。 癌前变化包括: (1)慢性食管炎 (2)Barrett食管 (3)其他癌前疾病：包括缺铁性咽下困难综合征、掌跖角化症和贲门失弛缓症等。,2、食管癌的内镜诊断,(1)早期食管癌的内镜表现 早期食管癌是指癌局限于粘膜下，不管有无淋巴结转移。食管镜下早期食管癌病变分为充血型、糜烂型、斑块型和乳头型4种。 （2）中晚期食管癌的内镜表现 中晚期食管癌内镜下分为5种类型：肿块型、溃疡型、肿块浸润型、溃疡浸润型、四周缩窄型。,3、食管癌的食管镜治疗,（1）早期食管癌的内镜高频电切除术 A 早期食管癌剥离活检法切除术（SB） B 内镜高频电息肉样切除术（ESP） C 内镜双套息肉样切除术（EDSP） D 局部高渗盐水及肾上腺素注射后内镜切 除术（ERHSE） （2）食管癌的内镜激光治疗 （3）食管癌的内镜微波治疗 （4）食管癌的内镜注射治疗,（七）贲门失弛缓症,贲门失弛缓症是指吞咽后食管下端括约肌无松弛反应，临床上出现吞咽困难、反胃、胸骨下疼痛或不适等症状。本病病因不明。,1、食管镜检查,食管镜下食管体部扩张，无张力，其内可见到胃消化的食物和液体.贲门闭合,食管镜进入时虽有阻力,但进入胃内并无多大困难,内镜下可见粘膜发红,糜烂、溃疡、息肉形成及真菌性食管炎。,第二节 内镜治疗食管静脉曲张,食管静脉曲张破裂出血为肝硬化、门静脉高压症常见的主要并发症。起病急，出血量大，病死率高，占上消化道出血的第2位。伴有肝功能损害者首次出血的死亡率高达50以上，复发出血发生率约为80：过去采用的药物止血和三腔管压迫治疗方法，病死率仍高达35左右。,多年来许多学者为治疗该病做了大量的基础及临床研究，其中包括门静脉分流术、脾切除加分流或断流术、口服受体阻滞剂降低门脉压力等，但疗效均不理想。传统应用三腔管压迫止血效果可达60，然而半数以上的病例在拔管72h内再出血，且可引起较多并发症，自从采用内镜下治疗食管静脉曲张破裂出血这一新技术后，病死率下降至10左右。,目前，国际上被推荐的内镜治疗食管静脉曲张破裂出血有两种主要方法：经胃镜食管静脉曲张结扎术（EVL）。经胃镜食管静脉曲张硬化剂治疗（EVS）。它适用于食管静脉曲张破裂出血经药物和三腔管压迫后近期内仍再次出血者；食管静脉曲张非出血期有严重肝功能障碍伴腹水、黄疸者；有反复出血不宜作分流、断流手术或手术后再次出血者。,一、经胃镜食管静脉曲张结扎术,方法有 1、单次结扎法(图略) 2、连续结扎法(图略),二、经胃镜食管静脉曲张硬化剂治疗,硬化剂有： 1、1%乙氧硬化醇 2、5%鱼肝油酸钠 3、纯乙醇 4、其他:十四烷基磺酸钠,乙醇胺油酸盐等.,三、胃底静脉曲张组织粘合剂治疗,组织粘合剂注射已成功地应用于胃底曲张静脉破裂出血，1985年SOEHENDRA报道使用粘合剂HISTOACRYL治疗胃底静脉曲张，止血效果达100%。组织粘合剂HISTOACRYL是一种快速固化的水样物质，与血液接触后几乎立即产生聚合和硬化。能有效地闭塞血管和控制曲张静脉出血。,四、食管静脉曲张夹闭治疗,内镜血管结扎夹闭治疗食管和胃底静脉曲张术(EVLC)是一种新型安全、有效的方法.许多学者的经验表明,EVLC在治疗食管静脉曲张合并胃底静脉曲张的患者具有一定的优越性,在胃和食管两处存在曲张静脉时采用EVLC则首选结扎处理胃底曲张静脉,然后再治疗食管曲张静脉.该方法适合于儿童食管静脉曲张治疗.,第三节 食管狭窄的治疗,一、食管狭窄扩张术 （一）适应症 1）炎性狭窄； 2）食管静脉曲张经内镜硬化剂治疗后引起狭窄； 3）食管损伤，包括化学性、物理性等； 4）食管吻合口狭窄； 5）贲门失驰缓症和食管痉挛；,扩张方法,1）探条扩张法 2）水囊扩张法,二、食管内支架置放,食管狭窄内支架治疗主要用于解除晚期食管癌症进食困难和食管呼吸道瘘引起的感染。 可分为两大类：一类为传统的食管假体支架，另一类为20世纪90年代开始应用于临床的自展型金属内支架,第四节.胃镜在消化道疾病治疗中的应用,一、内镜下治疗上消化道出血 上消化道出血指屈氏韧带以上部位的消化道出血，是急诊常见的病种之一。上消化道出血的病因甚多，常见的病因有：消化性溃疡、食管静脉曲张破裂、胃癌、急性出血糜烂性胃炎、食管癌、食管贲门粘膜撕裂症等。随着内镜治疗的普及和治疗方法的多元化，目前绝大多数上消化道出血可在内镜下成功止血，仅少数出血量大者需手术治疗。,（一）适应症,有75-85%的非食管静脉曲张所致的上消化道出血经内科治疗能自行止血。如果内镜检查时已无活动性出血则无需内镜下治疗。出血量大、经过补液和输血后仍不能稳定血压者亦不宜内镜下止血，应尽早外科手术。 内镜下止血的适应证是在内镜检查时病灶部位仍有渗血或少量喷血。部分患者喷血量大，在内镜下止血无效时，应行外科手术止血；,(二)治疗方法,1、高频电凝止血 高频电凝止血操作简便，在临床上应用较为广泛，有单极和多极电凝探头。单极电凝探头止血系利用电极抵触于出血部位的组织上，与连接在肢体上的电极板通电，在出血处产生电凝而达到止血的目的。其缺点为：如电凝过度可导致穿孔，探头易与凝固的组织粘连；在拔除电凝探头时，易造成组织撕裂，导致再出血。现有一种将单极电凝探头改良的液体单极电凝探头，可用盐水湿润其探头而减少探头与组织的粘连。,多极电凝探头由并排的三对电极组成，在探头接触组织的两个电极之间通电，电流仅通过浅表的局部组织，因而电凝损伤小，并发症少。多极探头的另一优点是只要探头接触到组织，不论正面、斜面、侧面均能止血。单极电凝探头的高频电源可选用周期性同步放电系列，多极探头则选用多极凝固仪。,2、微波止血法,微波止血是通过内镜经同轴电缆（天线）把微波输送至出血灶，使局部组织发热而凝固止血。同轴电缆的探头可呈球状或针状。微波止血的安全性较高，并发症少。,3、激光止血法,激光照射到出血病灶的表面，可使局部组织发热凝固、血管闭塞而达到止血目的。 用于止血的激光可选用氩离子激光和掺钕钇铝石榴石激光。AR+激光穿透力较弱，由于穿透深度不够，对于大出血止血效果较差。ND：YAG激光穿透力较强，止血效果好，但操作不慎有可能造成穿孔。 激光治疗的缺点是仪器较贵、操作技术难度较大。,4、热探头止血法,热探头是由特氟隆包绕的电热线圈组成。电热线圈由主机控制其能量，可加热至250度。将热探头触碰至出血灶表面，使局部组织凝固而止血。热探头的止血效果确切，操作简便，并发症少。,5、机械止血法,在内镜下通过各种机械作用，挤压出血部位，使出血处的血管封闭而达到止血。常用的方法有气囊压迫止血、止血夹止血和内镜下缝合止血。 （1） 气囊压迫止血法 内镜检查发现出血病灶后，从活检孔内插入气囊导管，将气囊调整至出血处并充气，然后对出血处进行压迫，时间为30min左右。病灶处受到压迫后不再出血。治疗结束后抽掉气囊中气体，继续观察数分钟，未再出血可退出内镜。 本方法操作简单，但有时压迫时间过长患者不易耐受。压迫止血法对少量渗血的止血效果较好，如果出血量较大，宜采用其他止血方法。,（2） 止血夹止血法,止血夹止血法是利用止血夹的机械压迫作用将出血处的血管夹住而达到止血目的。本方法只适用于能看到出血处血管的某些出血灶。由于电凝止血等方法的广泛应用，目前这种方法已较少使用。,（3） 缝合止血法,在双孔道手术内镜下，用内镜缝合器等系列器材对出血处的出血进行缝合和结扎，从而达到止血目的。目前此法尚属于探索阶段，较难达到良好的止血效果，要推广尚需一段时间,六、药物注射止血法,在内镜下将某些止血药或硬化剂注射于出血灶内而止血。常用的注射药物有：高渗钠-肾上腺素液(HS-E)、凝血酶、巴曲酶(立止血)、无水乙醇。硬化剂有：1乙氧硬化醇、5鱼肝油酸钠。注射针可采用23号或25号。,1、高渗钠肾上腺液(HS-E)：,HsE中的肾上腺素具有血管收缩作用，高渗盐水造成的高渗环境可延长肾上腺素的作用时间；同时高渗盐水还可使组织肿胀，压迫血管形成血栓。HS-E的配制方法为将为1mg肾上腺素加入2.5m1氯化钠20ml成为A液1mg肾上腺素加入20m1蒸馏水成为B液。将A液和B液按1：1或1：3进行混合配制。由于注射HS-E后，部分患者有上腹痛，有人将HS-E加以改良，在HS-E中再加入利多卡因，称为L-HS-E，可减轻腹痛，并起到良好的止血效果。,操作方法：内镜找到出血病灶后，注水进行冲洗。将注射针刺入到病灶的出血血管周围，一般注射34个点，每个注射点注射23m1 HS-E。出血停止后观察数分钟，无继续出血可退镜。,2、凝血酶：,把凝血酶注射人出血病灶后，促使组织内的纤维蛋白原形成纤维蛋白，在组织内纤维蛋白形成网状纤维架压迫血管而止血。凝血酶的配制方法为：将2000-4000U凝血酶溶于10-15ml生理盐水中。在出血血管的周围注射34个点，每个注射点注射3m1左右的凝血酪盐水液。,3、巴曲酶(立止血)：,系美洲矛头腹蛇毒液中分离出来的凝血物质，具有较好的凝血作用。一般在出血灶处注射1000一2000u的巴曲酶即可。,4、无水乙醇：,无水乙醇具有将出血处的组织脱水固定的作用，进而造成血管闭塞而止血。在出血灶处选择34个注射点，每处注射无水乙醇0.1-0.2ml。,5、硬化剂：,1乙氧硬化醇或5鱼肝油酸钠均可使出血部位组织水肿、硬化，压迫血管形成血栓。可在出血病灶上选择34个注射点，每处注射硬化剂1m1左右。 6、组织粘合剂,二、消化道异物的取出,上消化道异物系指各种原因造成的潴留于上消化道内的非自身所固有的物质。小而光滑的异物对机体影响不大，可自行排除，较大和锐利的异物会对消化道粘膜造成一定伤害，严重者导致消化道穿孔。在内镜检查和治疗开展以前，主要依靠外科手术剖胸或剖腹取异物。,内镜下取异物具有方法简单、并发症少、成功率高等优点。目前，多数异物可以通过内镜取出，减少了患者的痛苦和医疗费用。,三、经内镜上消化道息肉摘除术,息肉指附着于消化道粘膜上的隆起性病变。它只是一种形态上的概念，其性质有赖于病理诊断。上消化道息肉以胃息肉较为多见，在病理上可分为增生型、腺瘤型和错构瘤型。,（一）高频电息肉摘除法,高频电息肉摘除法系通过高频电流在局部组织产生热能，以达到凝固和切割组织的效果将息肉摘除。高频电发生器可产生电凝、电切和凝切混合电流。电凝时产生的热量少，仅使组织变性和凝固，有利于止血。电切时产生的热量大，可使组织的水分蒸发、坏死而将组织切开，但电切的凝血作用较弱，较易出血。,常用方法有：,（1）电圈套器摘除法 （2）热活检钳摘除法 （3）电灼摘除法,（二）单纯机械摘除法,单纯机械摘除法与高频电息肉摘除法有相似之处，但无需通电，仅利用器械的机械切割或咬切将息肉摘除。其术前准备与高频电疗法相同。 方法有：（1）活检钳摘除法（2）圈套器机械切割法,（三）微波疗法,利用微波的热能效应，把微波辐射至息肉表面或息肉蒂部，造成局部组织发热、凝固、坏死而使息肉消除。,微波治疗的优点是创伤小，不损害深部组织，因而并发症少，安全可靠。微波治疗适用于各种息肉，对于广基或亚蒂息肉用高频电难以圈套切割者，或多发性息肉者更为适用。,（四）激光疗法,激光治疗息肉的原理与微波相似，即激光照射组织后在局部转为热能，将其凝固、坏死和汽化，以达到治疗目的。但激光的穿透性较强，如操作不慎有穿孔的可能。 激光治疗适合于各种息肉，对无蒂的大息肉治疗效果优于高频电切割。激光的光源一般选用ND：YAG激光。,（五）冷冻疗法,冷冻疗法系用导管将液态氮输送至冷冻杆，对息肉进行冷冻，使息肉坏死脱落。由于需要特殊装备，临床上应用较少。,第五节 胃镜下胃癌治疗技术,一、概述,胃癌是我国最常见的恶性肿瘤，其发病率和死亡率均居各种恶性肿瘤的首位，严重影响人们的身体健康。在内镜治疗开展之前，早期胃癌和无远处转移的进展期胃癌一般是通过外科手术治疗达到根治的目的，对于不能手术者仅全身化疗，以延长患者的生命。随着内镜治疗的开展，部分早期胃癌患者因高龄、多脏器功能损害不能耐受手术者，经过内镜下治疗亦能达到根治；不能手术的进展期胃癌可在内镜下进行姑息治疗，减少了全身化疗的不良反应。,二、经内镜药物注射疗法,在内镜下直视下将抗癌药、无水乙醇、免疫调节剂等药物注射至局部肿瘤内，可使肿瘤组织坏死、脱落而起治疗作用。局部注射抗癌药可使注射部位肿瘤组织及区域淋巴结内有高浓度的药物含量，能直接杀伤癌细胞。与全身化疗相比，局部注射抗癌药具有疗效大、不良反应少等优点。,常用的化疗药有氟脲嘧啶(LFU)、丝裂霉素(MMc)、博来霉素(BLM)、阿霉素（ADM）和平阳霉素等。局部注射无水乙醇可使肿瘤组织凝固、坏死，其疗效与抗癌药相似。近年来有人试用OK-432、卡介苗等免疫调节剂进行局部注射，亦取得一定的疗效。,三、高频电粘膜切除术,局限于粘膜层内的早期胃癌可用高频电进行电凝摘除达到根治，治疗效果优于其他方法。少数患者可采用与息肉摘除法相似的方法，多数患者需要用改良的方法进行套切。,方法有：1、单纯息肉摘除法,2、注射生理盐水套切法 3、双圈套器息肉摘除法 4、剥脱活检法 5、负压吸引切除法,四、微波疗法,利用微波的热效应使癌肿组织凝固、坏死。对于早期胃癌可以达到根治，进展期胃癌亦可缓解症状，延长生命。,五、激光疗法,可采用ND：YAG激光对肿瘤进行照射，使肿瘤组织凝固、坏死、炭化。近年来还发展了光动力疗法，将与肿瘤组织有亲和力的光敏剂事先静脉注射，然后用激光照射，使局部肿瘤组织内产生光化学反应而杀灭癌细胞。,六、冷冻疗法,用导管将液氮输送至冷冻杆，使肿瘤组织的温度骤降至-30-60度而坏死、脱落。由于需要特殊装备，临床上使用较少。,第六节 经皮内镜下胃及小肠造瘘术,一、胃造瘘术,经皮内镜下胃造瘘术(PEG)是借助于内镜经皮置入人造瘘管作为胃肠减压的一种新方法、又可以作为肠内营养（TEN）或替代鼻饲的一种治疗方法，避免了剖腹手术。 这项技术由Ponsky等于1979年首先开展，在国外已广泛应用。近几年，我国亦有许多医院开展此项技术。由于PEG技术不断改进、成熟，而且所需材料已商品化，使操作更加方便、简单，是内镜治疗技术的经典之作。,二、小肠造瘘术,经皮内镜下小肠造瘘术（PEJ）是目前解决胃肠外营养最好的方法，可以避免剖腹手术。患者可以自己控制食入量，粗一点导管还可以进入稀糊状饮食，长期使用接近正常的食物消化吸收和体内代谢，患者不会发生育养不良及水电解质失衡。,PEJ自1980年开始用于临床以来，目前已被广泛接受使用。从方法上看，与传统的外科小肠造瘘相比，内镜放置小肠造瘘管具有操作简便、快捷(20一25min)而安全等特点。从用于营养供给上看，与全静脉营养供给相比，营养物价格低廉，易于广泛使用。因此，PEJ已成为长期非经口营养供给患者的首选方法。,第七节 十二指肠镜逆行胆胰管造影,一、应用范围,1） 不2） 明原因的梗阻性黄疸。 3） 疑有胆道结石或胆道肿瘤者。 4） 先天性胆囊、胆管、肝内胆管异常者。 5） 胆囊切6） 除术后，7） 或胆道术后再次出现黄疸者。 8） 慢性胰腺炎、胰腺囊肿、胰腺管肿瘤。 9） 急性化脓性胆管炎。 10） 急性胆源性胰腺炎。 11） 原因不12） 明的上腹部绞痛，13） 疑有胆道蛔虫症、胰管结石者。 14） 其他，15） 如疑有乳头括约肌功能障碍等。,二、禁忌症,1） 严重心肺功能不2） 全。 3） 有脑部病变，4） 如脑卒中、昏迷等。 有碘造影剂过敏者。 5） 急性胰腺炎4周