消化系统症状学：黄疸、呕吐、腹痛.ppt

消化系统症状学 北医三院 李传凤,黄疸,jaundice,一、概念,黄疸（jaundice）：血中胆红素浓度升高（34.2 mol/L)，导致巩膜、黏膜、皮肤及体液发生黄染的现象。 隐性黄疸（latent jaundice）：血中胆红素浓度升高(17.1mol/L,34.2 mol/L ），而临床上尚未出现肉眼可见的黄疸者。,巩膜黄疸 皮肤黄疸,巩膜黄染 假性黄疸,假性黄疸,1、皮肤黄染 某些药物如阿的平，食物如胡萝卜可引起皮肤黄染，但多在暴露部位为主，血胆红素不高。 2、球结膜下脂肪堆积 多见于老年人，黄色不均匀，内眦明显，皮肤不黄，血胆红素不高。,二、胆红素的正常代谢,未结合胆红素的形成,衰老的和异常的红细胞 骨髓幼稚红细胞，含有亚铁血红素的蛋白质 （80%85%） （15%20%,旁路胆红素） 血红蛋白 肝、脾、骨髓等 单核吞噬细胞系统将吞噬分解 铁、珠蛋白、游离胆红素（UCB/I-BIL，unconjugated bilirubin） 在血液中与血浆白蛋白结合输送至肝 是非结合性的,脂溶性，不能由肾脏排出 胆红素定性试验呈间接阳性反应称间接胆红素,结合胆红素的形成,肝细胞对胆红素的处理，包括三个过程。 “摄取” 未结合胆红素（UCB） 肝细胞摄取 与肝细胞载体蛋白Y蛋白和Z蛋白结合 被动送至滑面内质网 “结合” 通过微粒体的UDP-葡萄糖醛酸基转移酶 与葡萄糖醛酸结合为结合胆红素（CB/D-BIL） 水溶性，能从肾脏排出， 胆红素定性试验呈直接反应称直接胆红素 “分泌” 胆汁酸盐一起，经胆汁分泌器 （高尔基复合体） 被分泌入毛细胆管，随胆汁排出,胆红素在肠内的转化和肝肠循环,CB经胆道随胆汁排入肠内 肠道细菌脱氢还原 尿胆原 绝大部分氧化 小部分（约1/10） 尿胆素随粪便排出 被肠粘膜吸收经门静脉 （粪胆素） 到达肝窦 大部分通过肝脏再转化 小部分经体循环 CB 通过肾脏排出 随胆汁由胆道排出 （肝肠循环）,三、分类,1、按胆红素性质分类 1）非结合胆红素升高为主的黄疸 2）以结合胆红素升高为主的黄疸,浅 黄,金黄,黄 绿,2、按病因分类 1）溶血性黄疸 hemolytic jaundice 2）肝细胞性黄疸 hepatocellular jaundice 3）胆汁郁积（阻塞性）性黄疸 cholestatic(obstructive) jaundice 4）先天性非溶血性黄疸 congenital non- hemolytic jaundice,溶血性黄疸hemolytic jaundice,一）病因etiology 1）先天性溶血性贫血：如海洋性贫血、遗传性球形红细胞增多症； 2）后天获得性溶血性贫血：如自身免疫性溶血性贫血、新生儿溶血、不同血型输血后的溶血、蚕豆病、伯氨喹啉、蛇毒及毒蕈中毒、阵发性睡眠性血红蛋白尿等。,二）发生机制,红细胞 各种病因 红细胞大量破坏而缺氧、红细胞破坏产物的毒性作用 UCB 肝脏对胆红素的摄取、结合及排泄功能 CB正常或轻度 黄疸,三）临床表现,1）黄疸：一般为轻度，呈浅柠檬色。 2）急性溶血的表现有突然寒战、高热、头痛、四肢酸痛、恶心、乏力、血红蛋白尿（尿呈酱油色或浓茶色）等。严重者可出现休克和急性肾功能衰竭。 3）慢性溶血常无明显症状，可仅有轻度或间歇性黄疸，常伴有贫血和脾肿大，多为家族性或遗传性。,血清UCB浓度， CB正常或轻度 代偿性CB肠道尿胆元增加粪胆素 重吸收至肝内的尿胆元也增加 粪色 缺氧、毒素作用 肝脏处理尿胆元的能力下降 尿中尿胆元增加尿色 急性血管内溶血血红蛋白尿（隐血阳性）。 血红细胞和血红蛋白，网织红细胞。,肝细胞性黄疸 hepatocellular jaundice,一）病因etiology A、病毒性肝炎 B、中毒性肝炎 C、肝硬化 D、败血症 E、钩端螺旋体病等,二）发生机制,肝脏 各种病因 胆红素的摄取 肝细胞损害 肝细胞肿胀 、结合功能 或坏死 汇管区渗出性病变及水肿 小胆管内胆栓形成 排泄受阻 CB反流入血 血 UCB 血CB 黄疸,三）临床表现,1 黄疸 ：皮肤粘膜浅黄至深黄色，尿颜色加深。 2各种疾病相应的临床表现： A、病毒性肝炎 疲倦、乏力、食欲减退、恶心、厌油、腹胀、肝区疼痛等。 B、肝硬化消瘦 、乏力 、肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、脾肿大、腹水形成等。严重者可有出血倾向、肝昏迷等。,三）实验室检查,1 血中CB和UCB均增加。 2 尿中胆红素定性试验阳性。 3 不同程度的肝功能损害。,胆汁郁积性黄疸 cholestatic jaundice,一）病因 etiology A、肝内胆管系统阻塞 肝内阻塞性胆汁淤积肝内泥沙样结石、癌栓、寄生虫病（如华支睾吸虫病）等。 肝内胆汁淤积毛细胆管型病毒性肝炎，药物性胆汁淤积（如氯丙嗪、甲基睾丸酮等）。 B、肝外胆管系统阻塞 可由胆总管的狭窄、结石 、炎症水肿、蛔虫及肿瘤等阻塞所引起。,二）发生机理 pathogenesis,机械性因素：由于胆道阻塞，阻塞上方的压力升高，胆管扩张，最后导致小胆管和毛细胆管破裂，胆汁中的胆红素反流入血。 非由机械因素：由于胆汁分泌功能障碍、毛细胆管的通透性增加，胆汁浓缩而流量减少，导致胆道内胆盐沉淀与胆栓形成。,三）临床表现 clinical features,1 黄疸：皮肤呈暗黄色，完全阻塞者颜色更深，甚至呈黄绿色 2 伴随症状：皮肤瘙痒(Itch of skin)及心动过缓(bradycardia)，尿色深，粪便颜色变浅灰或呈白陶土色。 3 不同疾病的相应临床表现： 胆石症起病急、发热、伴右上腹或上腹绞痛，胆囊区压痛明显。 胰头癌、壶腹癌、胆总管癌黄疸呈进行性加重，可触及肿大的胆囊、表面光滑而无压痛。,四）实验室检查,1 血中CB增高。 2 尿胆红素试验阳性。 3 粪中粪胆素减少或消失，可呈白陶土色。 4 血清碱性磷酸酶、GGT及总胆固醇升高,先天性非溶血性黄疸 congenital non-hemolytic jaundice,1、Gilbert综合征-UCB 系由于肝细胞摄取UCB功能障碍及微粒体内葡萄糖醛酸转移酶活性不足，致血中UCB增高而出现黄疸。 病人自幼年起有长期间歇性轻度黄疸，多无明显症状，部分病人可伴有乏力、肝区不适。可因劳累、情绪波动、感染、饮酒等而加重黄疸。肝脾常不肿大。 血清非结合胆红素增高（多小于5mg/dL），其它肝功能正常。,2、Crigler-Najjar综合征UCB,系由于肝细胞缺乏葡萄糖醛酸转移酶(glucuronyltransferase)，致UCB不能形成CB，导致血中UCB增多而出现黄疸。 本病由于血中UCB甚高，在小儿可产生核黄疸（nuclear jaundice)，预后极差。,3、Rotor综合征- UCBCB ,系由于肝细胞对摄取UCB和排泄CB有先天性障碍致其血清中直接和间接胆红素浓度均增加，但肝细胞内无色素沉着 。 均见于发病在20岁以下者，男女无差别，主要表现为黄疽，一般没有其他症状，有时易疲劳、食欲不振，腹痛 。,4 、Dubin-Johnson综合征-CB ,系由肝细胞对CB及某些阴离子（如靛青绿、X线造影剂）向毛细胆管排泄发生障碍，致血清CB增加而发生的黄疸。,五、黄疸的伴随症状,1、黄疸伴发热见于病毒性肝炎viral hepatitis、急性胆管炎Acute cholangitis、肝脓肿liver abscess、大叶性肺炎lobar pneumonia、钩端螺旋体病leptospirosis、败血症septicemia、急性溶血acute hemolysis等。 2、黄疸伴剧烈上腹痛见于胆道结石、肝脓肿或胆道蛔虫病biliary ascariasis； 右上腹剧痛、寒战高热、黄疸（Chacot）三联征，提示化脓性胆管炎Suppurative cholangitis； 持续性右上腹胀痛或钝痛可见于病毒性肝炎、肝脓肿或原发性肝癌primary carcinoma of liver。,3、黄疸伴肝肿大者： 轻至中度肿大，质地软或中等硬度且表面光滑者病毒性肝炎、急性胆道感染或胆道阻塞。 明显肿大，质地坚硬，表面凹凸不平有结节者见于原发或继发性肝癌。 肝肿大不明显，而质地较硬边缘不整，表面有小结节感者见于肝硬化。,4、伴胆囊肿大者提示胆总管有梗阻见于胰头癌carcinoma of head of pancreas、壶腹癌ampulla carcinoma 、胆总管癌cancer of common bile duct等。 5、伴脾肿大者可见于 病毒性肝炎、 肝硬化cirrhosis of liver、 钩端螺旋体病、败血症、疟疾malaria、 溶血性贫血hemolytic anemia、 淋巴瘤lymphoma等。 6、伴腹水ascites者肝硬化、肝癌、重症肝炎 severe hepatitis等。,思考题,胆红素的代谢 黄疸的病因与发病机制 不同类型黄疸的区别,病例分析,男性,21岁 发热、咽痛6天，巩膜皮肤黄染1天 既往体建 T39.3，皮肤巩膜黄染，躯干部散在淡红色斑丘疹，颌下触及多个淋巴结，黄豆大，有压痛。腹软，肝肋下1cm，剑下4cm，脾肋下1cm，移动性浊音阳性。 血HB12g/dl；ALT600,TB78umol/L，DB57umol/L； 尿胆红素（+）尿胆原（+-）尿蛋白（-）尿红细胞（-）,恶心、呕吐,( Nausea, vomiting ),恶心与呕吐,恶心 上腹不适、紧迫欲吐的感觉 伴迷走神经兴奋（皮肤苍白，出汗，流涎，血压下降及心动过缓等） 呕吐 胃或部分小肠内容物经口腔食管排出体外的现象,呕吐的发病机制（1）,恶心（nausea),胃张力和蠕动 十二指肠张力,干呕 (vomiturition),胃窦短暂收缩,3,呕吐 (vomiting),胃窦持续收缩,2,1,呕吐的分类,1.中枢神经系统疾病： 2.药物或化学毒物的作用：如抗生素、抗癌药。 3.内分泌与代谢紊乱：早期妊娠、代谢障碍(如肝昏迷、代谢性酸中毒、糖尿病酮症、尿毒症等)。 4.全身性疾病：急性感染。 5.其他：各种休克和缺氧。,中枢神经感染 脑内血管疾病 颅脑损伤 癫痫,中枢性呕吐,1.消化系统疾病： 2.其他系统疾病：,口咽刺激 胃肠疾病：急性胃肠炎、幽门梗阻、肠梗阻 肝、胆、胰疾病：急性肝炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎 腹膜及肠系膜疾病：急性腹膜炎,泌尿系统及生殖系统疾病：泌尿系统结石、肾绞痛、异位妊娠破裂 循环系统：急性心肌梗塞、心包炎 呼吸系统：肺栓塞,反射性呕吐,迷路炎、晕动病、美尼尔病等,胃神经官能症、癔病等,前庭障碍性呕吐,神经官能性呕吐,呕吐的临床表现,呕吐的时间：晨起/晚间 呕吐与进食的关系 餐后即刻/近期/延迟/较久 呕吐的特点：喷射性？ 呕吐物的性质 气味、胆汁、酸性液体、血性物 伴随症状 腹痛、发热、黄疸、头痛、眩晕等,恶心呕吐的问诊,How long? How often? How soon after eating?,Vomitus,Color? Odor?,Onset,Relationship,Abdominal pain? Constipation? Diarrhea? Loss of appetite? Stool/urine change?,Fever? Chest pain? Hearing ability? Ringing in ears?,Last menstrual period (LMP)?,Episodic? Persisting? Ejective?,体格检查,腹部检查 望诊：黄染、胃肠型及蠕动波 触诊：腹部压痛、反跳痛；腹部包块 叩诊：肝肾区叩击痛、移动性浊音 听诊：肠鸣音 其他系统 神经系统、耳科、眼科、妇科,望诊：,辅助检查,呕吐物：潜血、细菌培养 眼底、头颅CT、脑电图、MRI 内耳及前庭功能检查 腹部X线、超声、内镜；肝肾功能、血生化 妇科B超,思考题,恶心呕吐的病因及发病机制 呕吐的分类 恶心呕吐的问诊及分析思路,病例分析,女性，53岁。 上腹痛伴呕吐5天，5天前进食黑枣及山楂。呕吐于进食后出现，间断出现，伴烧心。 既往体健，曾有肝炎史，已愈。 体检上腹部压痛。 B超：胃腔内团块影。,腹痛,Abdominal pain,一、概述,疼痛pain:是致痛物质作用于机体时产生的复杂感觉，常伴有痛苦的情绪活动和机体的防御反应。 腹痛:是由腹腔内脏器或腹膜外病变引起，可为功能性失常或器质性病变。,二、病因,（一）急性腹痛acute abdominal pain 1、腹内病变 1）内脏急性炎症 急性胃肠炎症acute gastroenteritis： 急性胃炎acute gastritis、 急性肠炎acute enteritis、 急性憩室炎acute diverticulitis、 急性阑尾炎acute appendicitis、 出血坏死性肠炎hemorrhagic necrotizing enteritis,急性肝、胆、胰、肾盂炎症： 急性肝淤血或炎症、肝脓肿、 急性胆囊炎acute cholecystitis、 急性胰腺炎acute pancreatitis、 急性肾盂肾炎acute pyelonephritis。 2）腹膜与淋巴结炎症： 急性原发性或继发性腹膜炎peritonitis、 肠系膜淋巴结炎mesenteric lymphadenitis、 急性盆腔炎acute pelvic inflammatory disease、 子宫内膜异位 Endometriosis。,3）内脏急性穿孔或破裂 空腔脏器穿孔： 消化性溃疡peptic ulcer急性穿孔、 胃癌gastric carcinoma急性穿孔、 伤寒typhoid肠穿孔、 憩室炎穿孔、 胆囊炎穿孔。 实质性脏器破裂： 肝破裂rupture of live、 脾破裂rupture of spleen、 异位妊娠破裂Ruptured ectopic pregnancy。,4）空腔器官急性梗阻或扭转 梗阻性病变： 粘连性急性肠梗阻acute ileus、 绞窄性疝strangulated hernia、 蛔虫性肠梗阻ascaris intestinal obstruction、胆道蛔虫病biliary ascariasis、 胆道结石Biliary Calculus、 肾与输尿管结石calculus of kidney and ureter、 输卵管梗阻Obstruction of fallopian tube。,扭转性病变： 急性胃扭转Acute gastric volvulus、 大网膜扭转greater omental torsion、 肠扭转volvulus、 胆囊扭转torsion of gallbladder、 脾蒂扭转pediculotorsion of spleen、 卵巢囊肿扭转 torsion of ovarian cyst。,5）内脏急性血管病变 肠系膜动脉栓塞、 embolism of mesenteric artery 急性门静脉血栓形成 acute thrombosis of portal vein 脾梗死 infarction of spleen 肾梗死 infarction of kidney 夹层动脉瘤 Dissecting aneurysm 主动脉瘤 aortic aneurysm,2、腹壁疾病,腹壁挫伤Contusion of abdominal wall 腹壁脓肿Abscess of abdominal wall 腹壁带状疱疹 zoster of abdominal wall,3、胸腔疾病,1）胸壁病变胸膜炎pleuritis、肋间神经痛等； 2）心脏病变 急性心肌梗塞acute myocardial infarction、 急性心包炎Acute pericarditis、 心力衰竭heart failure等； 3）肺内病变肺炎pneumonia、肺梗塞Pulmonary infarction等； 4）食管病变反流性食管炎reflux esophagitis、食道裂孔疝 esophaeal hiatus hernia等。,4、全身性疾病,1)代谢性疾病：糖尿病酮症酸中毒diabetic ketoacidosis; DKA、尿毒症uremia、紫质病porphyria。 2)中毒性疾病:铅中毒lead poisoning、导泻药中毒。 3)过敏性疾病：过敏性紫癜anaphylactoid purpura。 4)结缔组织病：系统性红斑狼疮systemic lupus erythematosus; SLE、风湿病rheumatic disorder。 5)血液疾病：白血病Leukemia、淋巴瘤lymphoma。 6)内分泌疾病：甲状旁腺机能亢进hyperparathyroidism或减退hypoparathyroidism 、慢性肾上腺皮质功能减退chronic hypoadrenocorticism。 7)神经性疾病：神经根痛Radicular pain、癫痫epilepsia。 8)精神性疾病。,（二）慢性腹痛,1、腹腔内脏器的慢性炎症： 如反流性食管炎、 慢性胃炎、 慢性胆囊炎及胆道感染、 慢性胰腺炎、 结核性腹膜炎tuberculous peritonitis、 溃疡性结肠炎ulcerative colitis、 克隆病Crohns disease等。,2、空腔脏器的张力变化： 胃肠痉挛，或胃、肠、胆道运动障碍等。 3、胃、十二指肠溃疡； 4、腹腔内脏器的扭转或梗阻： 慢性胃扭转、肠扭转 5、脏器包膜的牵张： 肝瘀血、肝炎、肝脓肿、肝癌等。,6、中毒与代谢障碍： 铅中毒、尿毒症。 7、肿瘤压迫与浸润： 以恶性肿瘤居多，可能与肿瘤不断长大，压迫与浸润感觉神经有关。 8、胃肠神经功能紊乱： 胃肠神经官能症。,三、发生机制,1、内脏性腹痛 内脏感觉神经末梢分布的内脏器官及脏层腹膜对物理和化学刺激不敏感 只有当管腔膨胀或张力增加如平滑肌痉挛、蠕动亢进或肠系膜牵引时才产生疼痛感觉，称为内脏性腹痛。,内脏性腹痛的特点,是感觉深而含混，定位性差 一般在腹部中线区域 实质性器官包膜受急性牵张时出现钝痛dull pain 空腔脏器膨胀、平滑肌痉挛时可呈现剧烈绞痛Colicky pain 均不伴有皮肤痛觉过敏或腹肌紧张。,2、躯体性腹痛,是指由脊神经所支配的腹部皮肤、腹肌、前后壁层腹膜、部分肠系膜根部和膈肌末梢感受器所传导的痛觉。 当腹部病变累及上述部位时，可在相应脊髓神经所分布的皮区产生疼痛感觉，即为躯体性腹痛。,躯体性腹痛的特点,为性质尖锐而局限，与病变所在部位相符合，定位明确。 多有局部压痛及腹肌反射性痉挛，甚至出现腹肌紧张； 病变已涉及腹膜，常需外科手术治疗。,3、感应性腹痛,当内脏神经痛觉纤维受到强烈刺激时，可使内脏神经向心传导的兴奋影响相应节段的脊髓神经，反映在该神经所属的皮区，使体表产生疼痛即为感应性腹痛，也称为放射性腹痛、牵涉痛。 如阑尾炎早期疼痛在脐周或上腹部内脏性腹痛；疼痛转移至右下腹牵涉痛； 炎症波及壁层腹膜躯体性疼痛。 不同内脏传入神经与脊髓节段的关系，各脏器病变具有一定的体表反射区。,内脏传入神经与脊髓节段的关系表,内脏 传入神经 相应脊髓节段 体表感应区 食管 内脏大神经 胸5，胸6 胸骨下1/3部位 胃 内脏大神经 胸78（？胸6及胸9） 上腹部 小肠 内脏大神经 胸910（？胸11） 脐部 阑尾 内脏大神经 胸10 右下腹 升结肠 腰交感神经链与 胸12与腰1（？胸11） 下腹部与耻骨上区 主动脉前神经丛 乙状结肠 骨盆神经及其神经丛 骶24 会阴部与肛门区 与直肠 肝、胆囊 内脏大神经 胸78（？胸6及胸9） 右上腹、右肩胛 肾、输尿管 内脏最下神经丛及肾神经丛 胸12，腰12（？胸11）腰部、腹股沟区 膀胱底 上腹下神经丛 胸1112，腰1 耻骨上区及下背部 膀胱颈 骨盆神经及其神经丛 骶24 会阴部及阴茎 子宫底 上腹下神经丛 胸1112，腰1 耻骨上区与下背部 子宫颈 骨盆神经及其神经丛 骶24 会阴部,感应性腹痛的特点,痛觉较尖锐、定位明确 相应体表皮肤有痛觉过敏和有关脊髓节段的腹肌紧张。 腹部内脏病变引起感应性腹痛可放射至远处体表,例如 胆石症、胆囊炎除有右上腹痛外可同时出现右上臂、肩岬部放射性疼痛； 食管病变可由胸骨后向左锁骨上窝、左腋窝放射 胃痛在心窝部可向两侧腹部及背部放射; 胰腺痛可向背部放射; 输尿管病变的疼痛可自腰部向下腹部甚至腹股沟、大腿内侧放射; 直肠病变的疼痛则向骶部会阴、肛门区放射。,4、精神性腹痛,腹痛可因精神因素引起，系来自中枢兴奋灶，导致疼痛，但腹部并无任何局部原因可究，又称为中枢性腹痛。,四、临床表现,1、疼痛部位 一般疼痛部位多为病变所在部位 中上腹部胃、十二指肠疾病，急性胰腺炎。 右上腹胆囊炎、胆石症