临床疼痛性疾病的药物治疗

临 床 疼 痛 疾 病 的 药 物 治 疗 临床疼痛诊疗病例分享,十堰市人民医院 疼痛科 夏 峰,头 痛 颈源性？偏头痛？其他性质？,腰背疼痛：腰肌劳损？ 腰椎间盘突出？ 其他？,带状疱疹： 典型的神经病理性疼痛,病例一： 女性，24岁，未婚，主诉（患者父母代诉）精神、性格异常、注意力不能集中、记忆力减退伴头痛、头颈沉重4年。外院（西安）诊断为“抑郁症”，口服抗抑郁药治疗3年，早期症状缓解，近一年上述症状加重，头痛明显，以双侧颞部为主。,检查：1.颈椎及椎间隙压痛，C3-4，4-5明显；C2、3横突压 痛伴颞部反应，头痛减轻。 2.颈椎MRI：C3-4，4-5椎间盘突出。 诊断：1.颈椎间盘突出症 2.颈源性头痛 治疗：1.非甾体抗炎镇痛药+中成药 2.颈椎椎管内神经阻滞术（1次/周）,4次痊愈,病例二：腰背疼痛 患者男性，45岁，腰疼反复半年，不伴下肢疼痛、乏力。久坐及劳累后明显，休息自行缓解。腰椎棘突和椎间隙无压痛，双侧竖棘肌略紧张，无压痛；直腿抬高试验及加强试验 阴性；椎关节压痛明显；腰椎CT未见椎间盘突出。,诊断：椎关节紊乱综合征 治疗：1.腰椎关节穿刺注射治疗 2.腰椎保护，限制运动 3.口服塞来昔布+草乌甲素片 4.平卧休息,病例三： 胸部平片、颈胸椎MRI未见异常。 病史、症状、体征明确。 诊断：胸背部带状疱疹 治疗：1.口服、外用抗病毒 2.口服氨酚羟考酮镇痛 3.口服加巴喷丁 4.胸椎3-4椎间隙穿刺置管，椎管内连续神经 阻滞治疗、神经营养、神经保护治疗,小 结 1.明确诊断，是首要原则 2.根据诊断选择不同类型的治疗药物，确保安全有效 3.全面的综合治疗：多模式互补镇痛，利用药物之间的相加和协同作用，达到充分镇痛效果，同时降低每一种药物的剂量和副作用。 4.病因治疗和对症治疗相结合，病因治疗为主，对症治疗为辅,临床疼痛治疗常用药物种类 一、传统镇痛药物： 1、非甾体类抗炎镇痛药 （ 非选择性NSAIDs 和选择性 COX-2抑制剂） 2、阿片类镇痛药（ 吗啡为代表） 二、非传统性镇痛药： 1、抗癫痫药（卡马西平、加巴喷丁） 2、抗抑郁药 （多虑平 、百忧解） 3、糖皮质激素（得宝松、曲安奈德） 4、其他：曲马多、氯胺酮等 三、复合制剂或新剂型： 1、NSAIDS +阿片类：氨酚羟考酮；氨酚曲马多 2、缓释（控释）剂型：吗啡缓释片 3、透皮贴剂：多瑞吉；吡罗昔康贴片 4、鼻喷剂：酒石酸布托啡诺鼻喷剂,镇痛药物如何选择？ 一.因病施药： 腰背痛、肌肉、骨关节痛、头痛、炎性疼痛，选择 NSAIDS弱阿片类，外用口服 神经病理性疼痛，选择加巴喷丁、氨酚羟考酮 癌性疼痛，以阿片类为主联合用药 二.阶梯用药： 三.标本兼治：镇痛治疗为“标”，病因治疗为“本” 如：三叉神经痛、带状疱疹疼痛、颈源性疼痛,非甾体类 辅助镇痛药,弱阿片类 辅助镇痛药,强阿片类 辅助镇痛药,临床常用代表性镇痛药物分析 一.非甾体类抗炎镇痛药： 1.最早的NSAIDS水杨酸（1860年）阿司匹林（1899年），逐渐发展到现在百余种药物。解热、镇痛、抗炎、抗风湿、抗血小板凝聚，主要用于炎症、发热、疼痛的对症治疗。 2.作用机制：,生理刺激,炎症刺激,细胞膜AA释放,COX1,COX2,TXA2、PGE2血小板，内皮细胞、胃、肾,PGE2 、PGI2、PGE1,细胞生理功能,炎 症,NSAIDS,NSAIDS,抗炎、镇痛、抗凝、副作用,抗炎、镇痛,3.临床常见NSAIDS: 阿司匹林（特异性抑制COX1） 对乙酰氨基酚(不抑制外周COX)，应用更广泛 双氯芬酸钠；布洛芬(抑制COX1COX2) 氯罗昔康、吡罗昔康（平衡抑制COX1、COX2） 赛来昔布（西乐葆，特异性抑制COX2） 4. NSAIDS在临床疼痛治疗中的应用： （1）各种类型的轻中度疼痛 （2）癌性疼痛三阶梯治疗的首选药物 5. NSAIDS用于疼痛治疗的注意事项： （1）正确诊断，严格掌握适应证 （2）避免不必要的大剂量长期应用，同时应避免重复用药 （3）有溃疡病、高血压、心功能不全、脱水、严重感染及败血症、高血钾、高血钠或应用利尿剂、糖皮质激素、氨基糖甙类抗生素等患者，应慎用或避免使用NSAIDS类药物,二.阿片及其衍生物类镇痛药： 1.阿片受体及其功能：,2. 阿片类镇痛药的用药原则： （1）慢性疼痛长期治疗尽量选用控缓释剂型，速释剂型只适用于急性疼痛短期治疗。 （2）根据病因、症状和疾病类型、疼痛评估制定个体化治疗计划。 （3）按时用药，辅助用药防治并发症。 （4）联合用药（多模式镇痛），遵循最少副作用和最大程度镇痛原则。 3.临床常用阿片类镇痛药及用药途径： （1）口服：吗啡缓释（控释）片、氨酚羟考酮、Targin（纳洛酮/羟考酮合剂） （2）芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）、芬太尼粘膜贴剂 （3）注射剂鞘内用药或硬膜外用药,4.阿片类镇痛药副作用和并发症及其防治 （1）恶心、呕吐： 防治：改变用药途径（鞘内或硬膜外）；抗吐（DXM、格拉斯琼） （2）呼吸抑制： 防治：减低剂量；适量使用阿片受体拮抗；联合应用NSAIDS （3）便秘： 防治：饮食调整；口服阿片受体拮抗剂 （4）皮肤瘙痒： 防治：抗组胺；口服阿片受体拮抗剂 （5）耐受和成瘾性： 防治：剂量控制，药量不超过镇痛需要剂量；规律用药 （6）免疫抑制（抑制T细胞、NK细胞和B细胞）： 防治：多模式镇痛；尽可能避免长期应用阿片受体激动剂,5.阿片镇痛药禁忌证 （1）缺氧性呼吸抑制、颅脑损伤 （2）麻痹性肠梗阻、急腹症、胃排空延迟、慢性便秘 （3）慢性阻塞性呼吸道疾病、肺心病、哮喘 （4）已知过敏 （5）中重度肝功、肾功能障碍 （6）服用单胺氧化酶抑制剂，或停药时间2周 （7）孕妇或哺乳期妇女禁用,三.抗癫痫药在临床疼痛治疗中的应用 1.神经病理性疼痛与癫痫： 神经病理性疼痛模型研究证实，中枢或外周神经受损或功能障碍，导致神经或神经元反应性异常增高和自发放电，这种病理生理和生物化学机制与癫痫相似。也有观点认为，神经病理性疼痛就是“外周性癫痫”。 这也是抗癫痫药治疗神经病理性疼痛的作用机制。 2.抗癫痫药治疗神经病理性疼痛的用药策略,注：为已被FDA批准用于本病,四.抗抑郁药 慢性疼痛性疾病与抑郁症状的关系：,原发疾病,抑郁情绪,精神异常 免疫下降,疼痛,躯体运动 功能下降,躯体感 觉减弱,曲 马 多 1.人工合成的中枢镇痛药，非管制药品。 2.多途径镇痛机制： （1）阿片受体机制 （2）抑制NE、5-HT重摄取 3.临床广泛用于各种疼痛的镇痛，特异性和针对性差，有滥用趋势。 4.不良反应和副作用多，但都不严重。 5.常见不良反应和副作用： （1） 恶心、呕吐； （2） 出汗、口干、眩晕、嗜睡、昏迷