沈锡中炎症性肠病.ppt

,炎症性肠病 (Inflammatory bowel disease,IBD） 中山医院消化科 沈锡中,定义,各种原因引起的肠道炎症性疾病（广义） 通常 所说的 炎症性肠病是溃疡性结肠炎（ulcerative colitis UC）和克罗恩病(Crohns diaease CD),Causes and mechanism of IBD,Environmental and genetic factors Microbial factors The inflammatory tissue response Lessons from animal model,溃疡性结肠炎 (Ulcerative colitis),一、病因与发病机理 (一)免疫异常 抗原透过肠粘膜屏障激发一系列特异性 免疫反应导致组织破坏与炎症反应。 抗原：对正常人无害的肠道共生菌群、食物等。,一、病因与发病机理,肠粘膜屏障：粘膜糖蛋白改变使功能削弱。 特异性免疫反应：效应细胞（中性粒细胞、巨 噬细胞、肥大细胞、T与B淋 巴细胞、NK细胞）释出的抗 体、细胞因子（白介素、干 扰素、TNF、TGF等）及炎 症介质（白三烯、血栓素、 组胺、前列腺素等）,一、病因与发病机理,(二)氧自由基损伤 肠腔内压 交感神经活动 肠血流量 供氧还原 内源性缩血管物质活性 缺血后再灌流 不完全 氧自由基形成 肠粘膜损伤花生四烯酸产物 (白三烯B4) 趋化中性粒细胞 氧自由基 肠粘膜损伤 ,(三)遗传素质: 5%-15%患者血缘家族患本病 (四)感染因素: 大肠杆菌某些菌株是否有关,有待证实 (五)精神影响,二、病理,(一)大体病理 部位：直肠乙结肠降结肠横结肠 升结肠 回肠末端（倒灌性回肠炎） 形态：充血、水肿、质脆、易出血(颗粒状)、 溃疡(穿孔)、炎性息肉、肠腔狭窄、癌变 (二)组织病理 粘膜层、粘膜下层炎症、隐窝脓肿溃疡,三、临床表现,(一)消化系统表现 1.腹泻：次数多、粪质糊状、有粘液脓血、 里急后重常见 2.腹痛：左下腹痛多见。疼痛-便意-便后缓解 3.食欲不振、恶心、呕吐 4.左下腹压痛，可触及乙状结肠或降结肠，重症 有腹膜刺激征 (二)全身表现：与Crohn病相仿 (三)肠外表现：与Crohn病同,三、临床表现,(四)临床分型 1.按病程：初发、慢性复发、慢性持续、急性暴发 2.按病情：轻、中、重三级 腹泻 便血 发热 脉速 贫血 ESR 轻度 6次/日 粘液血便 37 90 30mm/h 3.按病情范围：直肠、直乙、左半结、右半结、全结肠 4.按病期：活动期、缓解期,四、并发症,(一)中毒性巨结肠(2.5%)以横结肠最重 诱因：低钾、钡剂灌肠，使用抗胆碱能药物或鸦片酊 表现：病情急骤恶化、毒血症明显、脱水、 电解质紊乱 鼓肠、腹部压痛、肠鸣消失 白细胞计数 X线平片、结肠扩大、结肠袋形消失,四、并发症,(二)癌变：5%10% (三)其他： 出血、穿孔、梗阻、 瘘管、 肛周脓肿,五、实验室和其他检查,(一)血液 (二)粪便检查： 粘液脓血便，但细菌(-)， 血吸虫(-) (三)结肠镜检查：弥漫充血、水肿、质脆、 易出血、溃疡、息肉、 肠壁僵直、结肠袋消失,五、实验室和其他检查,(四)钡剂灌肠（BE） 急性期肠粘膜皱襞粗大紊乱，肠壁毛刺状 或锯齿状，后期肠袋消失、肠壁僵硬、肠腔变 窄呈铅管征，有炎性息肉时有圆形充盈缺损。,六、诊断和鉴别诊断,诊断 鉴别诊断： 主要是Crohn病,七、治 疗,(一)一般治疗 (二)水杨酸制剂 1、SASP：适用于轻、中型或重型经肾上腺皮质 激素治疗已经缓解者 机 理：抑制氧自由基形成、消炎 用 法：4-6克/日，分4次口服 缓解后2克/日维持1-2年 副作用：白细胞减少，溶血反应，胃肠道反应等,七、治疗,2、其他制剂： Olsalazine Pentasa Asacol,七、治疗,(三)肾上腺皮质激素：适用于暴发型或重型 机理：减少白三烯B4释出 用法：氢考200-300mg iv gtt (或地塞米松10mg/d) 一周后改为泼尼松40-60mg/d， 1次口服，然后减量维持至停用 灌肠：适用于病变在直肠，左侧结肠者,七、治疗,(四)其他免疫抑制剂：硫唑嘌呤 (五)手术治疗： 适应证： 癌变、肠穿孔、脓肿、瘘管形成、 顽固性全结肠炎、中毒性结肠扩张、 经内科治疗无效者。,八、预后,慢性迁延、反复发作预后较差 暴发型有并发症或年龄超过60岁者预后甚差,Crohn病,一、病因 (一)感染： 1、结核杆菌、病毒、衣原体感染不能证实。 2、副结核分支杆菌值得重视。 (Mycobacterium paratuberculosis),Crohn病,(二)免疫反应： 1、肉芽肿性炎症一迟发型变态反应常见。 2、循环淋巴细胞对自体或同种结肠上皮细胞有细 胞毒性作用。 3、血清中有抗结肠上皮抗体或循环免疫复合物。 4、刺激TH细胞增殖。 5、肠外损伤-自身免疫性疾病。,Crohn病,(三)遗传： 1/3患者有阳性家族史 15%患者的血缘家庭患者有本病,Crohn病,二、病理 1.大体病理： (1)部位：自口腔至肛门整个消化道均可受累，但 回盲部最多见（50%以上），小肠次之， 结肠者10%。 (2)形态：病变节段性和正常组织分界清晰、匐行 沟槽样或裂隙状纵行溃疡，炎性息肉， 铺路石状，肠腔狭窄，局部脓肿，内外 瘘。,Crohn病,2.组织病理： (1)全壁性炎症 (2)非干酪性肉芽肿,Crohn病,三、临床表现： 1.腹痛： 部位：右下腹痛多见，阵发性伴肠鸣，排便可 缓解。 原因：痉挛、穿孔、脓肿形成、肠梗阻 2.腹泻：无脓血或粘液，累及直肠者有里急后重 原因：炎症、蠕动增加、吸收不良。 3.发热：多为低热或中等度发热，可伴毒血症。,Crohn病,4.瘘管形成：内瘘或外瘘 原因：溃疡穿孔 5.腹块：右下腹与脐周多见，边缘不清，质地中， 有压痛，多固定 原因：肠粘连，组织增厚，淋巴结肿大、脓肿 6.肛门直肠周围病变：瘘管、脓肿、肛裂。可 先于腹部症状。,Crohn病,7.全身性与肠外表现： (1)全身表现：消瘦、贫血、低蛋白血症、骨质疏 松、水电解质平衡紊乱，生长发育 障碍等。 (2)肠外表现：杵状指、关节炎、虹膜睫状体炎、 结节红斑、坏疽性脓皮病，口腔粘 膜溃疡、硬化性胆管炎、慢活肝、 脾肿大等。,Crohn病,四、并发症： 1.肠梗阻：最多见 2.腹腔脓肿 3.吸收不良 4.肠穿孔与肠出血 5.胆结石及尿路结石 6.中毒性结肠扩张 7.癌变,Crohn病,五、实验室和其他检查 1.血液： 2.粪便检查：隐血试验常阳性，致病菌(一)， 阿米巴(一) 3.GI：典型的为线样征 其他有铺路石样充缺肠粘膜粗乱、边缘 锯齿状,Crohn病,4.内镜： 慢性炎症、铺路石样表现、 沟槽样纵行溃疡 肠腔狭窄、炎性息肉。病变肠段之间 粘膜正常。 5.病理：非干酪坏死性肉芽肿,Crohn病,六、诊断和鉴别诊断 综合症状、体征、实验室及其他辅助检查进行 考虑，确诊需靠组织活检。 鉴别诊断：主要是肠结核，溃结和急性阑尾炎,Crohn病,七、治疗： 1.一般治疗： 2.柳氮磺胺吡啶：适用于结肠Crohn病 3.肾上腺皮质激素：适用于本病活动期特别是 以小肠病为主及有肠外表现 者。不能防止复发，副作用 较多。,Crohn病,七、治疗： 4.其他：硫唑嘌呤适用于慢性持续性或反复发作 者。 5.手术治疗：适用于完全性肠梗阻、瘘管与脓肿 形成，急性肠穿孔或不能控止的肠 出血不宜施行阑尾切除术。,Crohn病,八、预后： 治疗可好转，也可自行缓解，但易 复发，病死率10%。 九、预防： 无有效措施,Differential Diagnosis and Pathology,The differential diagnosis of UC :infentive colitis