（推荐课件）2018护考培训 循环系统.ppt

,循环系统疾病病人的护理,2018年全国护士执业资格考试,1,.,Catalogue,高血压病人的护理,心律失常病人的护理,心功能不全病人的护理,循环系统解剖生理,心脏瓣膜病变病人的护理,冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理,2,.,Catalogue,心包疾病病人的护理,心肌疾病病人的护理,感染性心内膜炎病人的护理,3,.,4,循环系统解剖生理,1,.,5,循环系统解剖生理,循环系统由心脏、血管和调节血液循环的神经体液装置组成，其主要功能是向全身组织器官运输血液，将氧和营养物质、激素等供给组织，并将组织废物运走，以保证人体正常的新陈代谢，维持机体内部理化环境相对稳定,.,6,一、心脏,心脏是一个由肌肉构成的圆锥形、中空的器官,分四个腔室,即左心房、左心室、右心房、右心室。左、右心房之间,左、右心室之间各有肌性的房间隔和室间隔相隔,左右心之间互不相通。左心房、室之间有二尖瓣,左心房和左心室通过二尖瓣相通,右心房、室之间有三尖瓣,右房、室间通过三尖瓣相通左、右房室瓣均有腱索与心室乳头肌相连;左心室与主动脉之间有主动脉瓣,左心室和主动脉通过主动脉瓣相通,右心室与肺动脉之间有肺动脉瓣,右心室和肺动脉通过肺动脉瓣相通;心瓣膜具有防止心房和心室在收缩或舒张时出现血液反流的功能,.,7,心脏壁,心脏壁分为3层,由外向内依此为心外膜、肌层、心内膜,心外膜即心包的脏层紧贴于心脏表面,与心包壁层形成心包腔,腔内含少量浆液起润滑作用,冠状动脉是营养心脏的血管,起源于主动脉根部(主动脉狭窄出现心绞痛症状的病理基础）,有左、右支,围绕在心脏的表面并穿透到心肌内。左冠状动脉又分成前降支和回旋支,主要负责左心房、左心室前两璧、侧壁及室间隔前2/3部位心肌的血液供应(左、侧、前）右冠状动脉主要供给右心房、右心室、左心室后壁、室间隔后1/3部位的心肌和窦房结、房室交界区等处,心脏血管,.,8,心脏传导,心脏在心脏内传导系统的作用下,进行着有节律的收缩和舒张活动,具有驱动血液流动的泵血功能。心脏传导系统包括窦房结(起搏点,自律性最高）、结间束、房室结、希氏束、左右束支及其分支和浦肯野纤维（传导速度最快）负责心脏正常冲动的形成和传导。正常人心室除极始于室间隔中部,自左向右方向除极;随后左右心室游离壁从心内膜朝心外膜方向除极：左心室基底部与右心室肺动脉圆锥部是心室最后除极的部分。,.,9,二、血管,循环系统的血管分动脉、静脉、毛细血管。动脉是引导血液出心脏的管道,主要功能是输送血液到组织器官,动脉管壁有肌纤维和弹力纤维,能在各种血管活性物质的作用下收缩和舒张,改变外周血管的阻力,又称“阻力血管”;静脉的主要功能是汇集从毛细血管来的血液,将血液送回心脏的管道,其容量大,机体的血液约有60%70%存在于静脉中,又称“容量血管”;毛细血管位于小动脉与小静脉之间,呈网状分布,其管壁由单层的内皮细胞和基膜组成,是血液与组织液进行物质交换的场所,又称“功能血管”,.,10,三、调节循环系统的神经体液,调节循环系统的神经是交感神经和副交感神经,交感神经兴奋时,心率加快、心肌收缩力增强、外周血管收缩、血管阻力增加、血压升高;副交感神经兴奋时,心率减慢、心肌收缩力减弱、外周血管扩张、血管阻力减小、血压下降 调节循环系统的体液因素有肾素、血管紧张素、醛固酮系统,对调节钠钾平衡、血容量和血压起重要作用,电解质、某些激素等,也是调节循环系统的体液因素。另外研究发现心肌细胞和血管内皮细胞也具有内分泌功能,能分泌心钠肽、内皮素、内皮舒张因子等活性物质;心肌细胞还具有受体和信号转达功能,在调节心、血管的运动和功能方面有重要作用。,.,11,心功能不全病人的护理,2,.,12,概述,心力衰竭（简称心衰）是指各种心脏疾病导致心功能不全的一种临床综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环瘀血的表现，特定的症状是呼吸困难和乏力，特定的体征是水肿,级 有心脏病，体力活动不受限制（一正） 级 体力活动轻度受限，休息时无症状，日常活动可引起症状，休息可缓解（二轻） 级 体力活动明显受限，休息时无症状，轻度日常活动即可引起症状，休息较长时间方可缓解（三受限） 级 不能从事任何活动，休息时也有症状，活动时症状加重（四级卧床是关键）,.,13,慢性心力衰竭,病 因 1、原发性心肌损害：冠心病、心肌梗死等 2、心脏负荷过重：前（容量负荷）、后（压力）负荷过重 （不全为前，狭窄为后，压力对后） 诱 因 1、感染最常见和最主要的诱因，特别是呼吸道感染 2、心律失常心房颤动是诱发心力衰竭的重要因素 3、心脏负荷变化过快 4、生理、心理压力过大、其他（贫血、甲亢、DM、药物、环境、气候等）,.,14,临床表现,1、早期 无症状或仅出现心动过速、面色苍白、出汗、疲乏活动耐力降低等 2、左心衰竭 呼吸困难：最早期为劳力性呼吸困难，最典型表现为夜间阵发性呼吸困难，最晚期为端坐呼吸；最严重为急性肺水肿 咳嗽、咳痰、咯血（支气管静脉曲张破裂）心排血量降低的症状（疲倦、乏力头昏等）体征/呼吸加快，两肺底可闻及湿啰音，有时伴哮鸣音/交替脉，第1心音减弱，舒张期奔马律/心脏浊音界扩大,.,15,临床表现,3、右心衰竭 主要表现为体循环淤血，消化道症状是最常见的表现，体征表现为水肿：出现于身体最低部位（下肢）的凹陷性、对称性水肿颈静脉充盈或怒张是右心衰竭的主要体征，肝颈静脉反流征阳性是特征性体征肝大、肝脏压痛心脏体征：右心室显著增大，三尖瓣区收缩期吹风样杂音发绀：体循环淤血，血液中还原血红蛋白增多,4、全心衰竭：同时存在左、右心衰竭的临床表现，或以某一侧心力衰竭表 现为主。当左心衰竭发展至全心衰竭时，夜间阵发性呼吸困难等肺淤血 症状有所减轻，但发绀加重,.,16,辅助检查,血检B型钠尿肽（BNP） X线检查 超声心动图/评估心脏功能 有创性血流动力检查/评估左心功能 放射性核素检查/评估心脏功能,.,17,治疗原则,病因治疗:基本病因的治疗消除诱因 2.减轻心脏负荷 （1）休息：限制体力活动，避免精神紧张，减轻心脏负荷 （2）饮食：应低钠饮食，同时要少食多餐；水肿明显时应限制水的摄入量 （3）吸氧：给予持续氧气吸人,流量2-4Lmim,增加血氧饱和度,改善呼吸困难 （4）利尿剂应用：可排出体内潴留的体液,减轻心脏前负荷,改善心功能,.,18,治疗原则,3 .扩血管 （1）减轻后负荷小动脉硝酸酯类舌下含服 （2）减轻前负荷小静脉血管紧张素转换酶抑制剂（.普利） 4 .正性肌力药物治疗心力衰竭的主要药物 （1）洋地黄类禁止和钙剂同用 （2）受体兴奋剂 （3）磷酸二磷脂酶抑制剂 5 .受体阻断剂,.,19,治疗原则,3 .扩血管 （1）减轻后负荷小动脉硝酸酯类舌下含服 （2）减轻前负荷小静脉血管紧张素转换酶抑制剂（.普利） 4 .正性肌力药物治疗心力衰竭的主要药物 （1）洋地黄类禁止和钙剂同用（详见后页） （2）受体兴奋剂 （3）磷酸二磷脂酶抑制剂 5 .受体阻断剂,.,20,洋地黄类药物：增强心肌收缩力，抑制心脏传导系统，直接兴奋迷走神经减慢心率，改善血流动力学；但大剂量时可提高心房、交界区和心室但自律性，在血钾过低时，易发生各种快速性心律失常。常用制剂有：地高辛（口服），毛花苷C和毒毛花苷K（静脉） 洋地黄中毒的表现：洋地黄类药物毒性反应：药物的治疗剂量和中毒剂量接近,易发生中毒。易导致洋地黄中毒的情况主要包括：肾功能不全、低血钾、严重缺氧、急性心肌梗死、急性心肌炎引起的心肌损害、年老等情况。静脉钙剂和洋地黄不同时使用,若有必要,至少间隔46小时常见毒性反应包括：胃肠道表现：食欲下降、恶心、呕吐等。神经系统表现：视力模糊、黄视绿视、头晕、头痛等。心血管系统表现：是较严重的毒性反应,常出现各种心律失常,室早二联律最为常见,常有室上性心过速伴房室传导阻滞、房室传导阻滞、窦性心动过缓等。长期心房颤动病人使用洋地黄后心律变得规则,心电图ST段出现鱼钩样改变,应注意有发生洋地黄中毒的危险,.,21,护理诊断,1：气体交换受损 与左心衰竭致肺循环淤血有关 2：体液过多 与右心衰竭致体循环淤血、水钠潴留、低蛋白血症有关 3：活动无耐力 与心功能不全、心排血量下降有关。 4：潜在并发症：洋地黄中毒。,.,22,护理措施,1.一般护理 （1）休息：根据心功能分级决定活动量一正二轻三受限，四级卧床是关键 I级：不限制一般的体力活动，适当参加体育锻炼，但必须避免剧烈运动和重体力劳动 级：适当限制体力活动，增加午睡时间，强调下午多休息，可不影响轻体力工作和家务劳动 级：严格限制一般的体力活动，每天有充分的休息时间，但日常生活可以自理或在他人协助下自理 级：绝对卧床休息，取坐位或半卧位，将病人所需用物如茶杯、餐具、眼镜、书报等置于伸手可及之处，照顾其在床上或床旁使用便器,.,23,护理措施,1.一般护理 （1）休息：根据心功能分级决定活动量一正二轻三受限，四级卧床是关键 I级：不限制一般的体力活动，适当参加体育锻炼，但必须避免剧烈运动和重体力劳动 级：适当限制体力活动，增加午睡时间，强调下午多休息，可不影响轻体力工作和家务劳动 级：严格限制一般的体力活动，每天有充分的休息时间，但日常生活可以自理或在他人协助下自理 级：绝对卧床休息，取坐位或半卧位，将病人所需用物如茶杯、餐具、眼镜、书报等置于伸手可及之处，照顾其在床上或床旁使用便器,.,24,（2）吸氧：根据缺氧程度调节氧流量，一般为24L/min，肺心病心衰应为12L/min持续吸氧 （3）饮食：低热量、低盐、清淡、易消化、产气少、富含维生素和纤维素的食物 热量以每日50216270KJ为宜 每日食盐的摄入量在5g以下，如心功能为级、级，食盐的摄入量应分别在2.5g和1g以下 注意少量多餐，产气食物不宜食用 根据血钾的水平调整饮食中钾的含量 加强口腔护理，以增进食欲 保持大便通畅，以防便秘诱发心力衰竭,.,25,2.用药护理 （1）使用利尿剂的护理：遵医嘱正确使用利尿剂,并注意有关不良反应的观察和预防。监测血钾及有无乏力腹胀、肠鸣音减弱等低钾血症的表现,同时多补充含钾丰富的食物,如深色蔬菜、瓜果、红枣、菇类、豆类等,必要时遵医嘱补充钾盐。口服补钾宣在饭后或将水剂与果汁同饮,以减轻胃肠道不适;静脉补钾时每500m液体中氯化钾含量不宜超过1：5g。应用保钾利尿剂需注意有无胃肠道反应、嗜睡、乏力、皮疹、高血钾等不良反应，利尿剂的应用时间选择早晨或日间为宜,避免夜间排尿过频而影响病人的休息,.,26,(2）使用洋地黄的护理 1）严格遵医嘱给药：当病人脉搏60次/分或节律不规则应暂停服药并通知医生。静脉给药时务必稀释后缓慢静注,并同时监测心率、心律及心电图变化 2）注意不与奎尼丁、普罗帕酮(心律平）维拉帕米(异搏定）钙剂、胺碘酮等药物合用,以免增加药物毒性 3）应严密观察病人用药后毒性反应,必要时监测血清地高辛浓度。 4）洋地黄类药物毒性反应的处理：立即停用洋地黄类药;停用排钾利尿剂;观察血钾,积极补充钾盐快速纠正心律失常,如果血钾不低可使用利多卡因或苯妥英钠;对级慢心律失常,可使用阿托品0：5-1mg治疗或安置临时起搏器,.,27,(3）使用血管扩张剂的护理：应用硝酸酯制剂应注意观察和预防不良反应发生,如头痛、面红、心动过速、血压下降等。硝酸甘油静脉点滴时需严格掌握滴速,监测血压变化;应用ACE抑制剂时需预防直立性低血压、皮炎、蛋白尿、咳嗽、间质性肺炎等不良反应的发生 4.其 他 避免感冒,积极治疗呼吸道感染 限制钠盐,每日食盐不超过5g 服洋地黄药物时要测脉率,若脉率少于每分钟60次,或有厌食、恶心、呕吐,为洋地黄中毒,应暂时停服并就诊 服用血管扩张剂者,改变体位时动作不宜过快,以防止发生直立性低血压,.,28,急性心力衰竭,急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性淤血综合症。临床上最常见的是急性左心衰竭，主要表现为急性肺水肿和/或心源性休克,(一）病因 心脏解剖或功能的突发异常,如急性广泛前壁心肌梗死、瓣膜穿孔、腱索断裂、高血压心脏病血压急剧升高、严重心律失常、输液过多过快、体力及精神负荷突然增加等原因。使心脏收缩力突然严重减弱,心排血量急剧减少,或左室瓣膜性急性反流,左室舒张末压迅速升高,肺静脉回流不畅,导致肺静脉压快速升高,肺毛细血管压随之升高,使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内,形成急性肺水肿,.,29,临床表现,急性左心衰竭病情发展极为迅速且危重。最常见为左心衰竭,特征性表现为突发严重呼吸困难,呼吸频率达3040次/分,咳嗽、咳痰和咳大量粉红色泡沫痰、乏力、尿少、血压降低等。病人极度烦躁不安、大汗淋漓、口唇青紫、面色苍白,被迫采取坐位,两腿下垂,双臂支撑以助呼吸。查体可见心率和脉率增快,两肺满布湿啰音和哮鸣音,心尖部可闻及舒张期奔马律,治疗原则,强心 利尿 扩血管 吸氧 镇静 加激素,.,30,1：体位 置病人于两腿下垂坐位或半卧位,以减少静脉回流 2：氧疗 吸入高流量(68L/min）氧气,同时利用20%30%乙醇湿化，降低肺泡及气管内泡沫的表面张力,使泡沫破裂,改善肺通气(时间不宜过长,应间歇使用）。病情严重者应采用面罩呼吸机持续正压(CPAP）或双水平气道正压(BPAP）给氧吸 氧 3：救治准备 迅速开放静脉通道,给予心电监护及经皮血氧饱和度监测等 4：镇静 吗啡具有镇静作用和扩张静脉及小动脉作用,皮下注射或静推吗啡310mg可减轻病人烦躁不安,减轻心脏负担。老年病人须酌情减量或肌内注射伴颅内出血、神志障碍慢性肺部疾病时禁用 5：快速利尿 静脉注射呋塞米2040mg,本药兼有扩张静脉作用,可减轻心室前负荷,.,6：血管扩张剂 硝普钠缓慢静脉滴注,扩张小动脉和小静脉,严密监测血压,因含有氰化物,用药时间不宜连续超过24小时，易光解，避光输注，速度要慢，能泵就泵，不能快速，硝酸甘油静脉点滴,可扩张小静脉,降低回心血量,降低左室舒张末压和肺毛细血管压,应用过程中要严密观察血压变化。酚妥拉明静脉滴注,扩张小动脉及毛细血管 7：强心剂 毛花苷0.4mg缓慢静脉注射,近期使用过洋地黄药物的病人,应注意洋地黄中毒。重度三尖瓣狭窄病人禁用,急性心肌梗死病人24小时内一般不宜使用,输液速度2030d滴/分,31,.,8：平喘 静脉滴注氨茶碱,可缓解支气管痉挛,并兼有一定的正性肌力和扩血管利尿作用。应警惕氨茶碱过量,肝肾功能减退病人、老年人应减量 9：糖皮质激素 地塞米松1020mg或琥珀酸氢化可的松100mg静脉滴注,可降低外周阻力,减少回心血量,减少肺毛细血管通透性从而减轻肺水肿,32,.,33,心律失常病人的护理,3,.,概述,心脏的传导系统由产生和传导冲动的特殊分化的传导组织构成。在正常情况下,由窦房结产生冲动结间束、希氏束、房室结、左右束支及浦肯野纤维网传导最终到达心房与心室而产生一次完整的心动周期。各种原因引起心脏冲动起源或冲动传导的异常均可引起心脏活动的规律发生紊乱,称为心律失常。虽然相当一部分心律失常的病人可根据病史和体征作出初步诊断,但其性质的确诊主要还是要靠心电图,34,.,35,分 类,.,36,一、窦性心律失常,正常窦性心律起源：窦房结 正常窦性心律心电图 P波在、aVF导联直立，aVR导联倒置 PR间期0.120.20s 频率为60100次/分 窦房结冲动形成过快、过慢或不规则或窦房结冲动传导障碍所致心律失常称为窦性心律失常,.,37,1、窦性心动过速,窦性心动过速（sinus tachycardia） 成人窦性心律的频率超过100次分，是最常见的一种心动过速 （1）健康史：多数为生理情况，多为100150次/分，偶有200次/分，但某些疾病、药物亦可引起 （2）临床表现：有心悸、头昏、眼花、乏力等症状 （3）心电图特征：窦性心律，P波规律，频率100次分，P-P间期小于0.6秒 （4）治疗原则：一般无需治疗，对症处理，必要时用受体阻滞剂美托洛尔,.,38,2、窦性心动过缓,成人窦性心律的频率低于60次分 （1）健康史迷走神经张力增高、颅内压增高、器质性心脏病、严重缺氧、甲减、阻塞性黄疸、服用抗心律失常药物（受体阻滞剂、钙通道阻滞剂）、洋地黄过量等 （2）临床表现:大多无自觉症状，心率过慢时可有胸闷、头晕甚至晕厥等 （3）心电图特征:窦性心律,频率60次分，P波规律，P-P间隔1秒 （4）治疗原则：无症状不需治疗;病理性心动过缓应针对病因采取相应治疗措施。如因心动过缓而出现症状者则可用阿托品、肾上腺素等药物,但不宜长期使用。症状不能缓解者可考虑心脏起搏治疗,.,39,3、窦性心律不齐,窦房结发出的冲动不规则，引起心房及心室的节律不齐，多为6010次/分，快慢不规则 （1）健康史 （2）临床表现：2次心搏间隔时间较长时，可有心悸感 （3）心电图特征：窦性P波；同一导联不同的P-P间期/R-R间期差异0.12s （4）治疗原则,.,40,二、期前收缩,期前收缩（早搏）是窦房结以外的异位起搏点兴奋性增高,过早发出冲动引起的心脏搏动,根据异位起搏点部的不同,可分为房性、房室交界区性和室性期前收缩。期前收缩起源于一个异位起搏点,称为单源性,起源于多个异位起搏点,称为多源性 临床上将偶尔出现期前收缩称偶发性期前收缩,但期前收缩5个/分称频发性期前收缩（每一个窦性搏动后出现一个期前收缩,称为二联律;每两个窦性搏动后出现一个期前收缩,称为三联律;每一个窦性搏动后出现两个期前收缩,称为成对期前收缩）,（1）病因 期前收缩是临床上最常见的心律失常。健康人在过度劳累、情绪激动、大量吸烟和饮酒、饮浓茶、进食咖啡因等可引起期前收缩。各种器质性心脏病如冠心病、心肌炎、心肌病、风湿性心脏病、二尖瓣脱垂等可引起期前收缩。电解质紊乱、应用某些药物亦可引起期前收缩。,.,41,（2）心电图特征 （1）房性期前收缩：提前出现的房性P波，与窦性P波形态不同，P波后的QRS波群正常，或在P波后无QRS波群，PR间期0.12s，代偿间歇不完全,（2）室性期前收缩：提前出现宽大畸形的QRS-T波群，QRS时限0.12s，期前的QRS波群前无相关的P波，T波多与主波方向相反，有完全性代偿间歇,.,42,（三）临床表现,偶发期前收缩大多无症状,可有心悸或感到1次心跳加重或有心跳暂停感。频发期前收缩使心排血量降低,引起乏力、头晕、胸闷等脉搏检查可有脉搏不齐,有时期前收缩本身的脉搏减弱。听诊呈心律不齐,期前收缩的第一心音常增强,第二心音相对减弱甚至消失,（四）治疗原则,1：积极治疗病因,消除诱因。 2：偶发期前收缩无重要临床意义,不需特殊治疗,亦可用小量镇静剂或受体阻滞剂如普萘洛尔等。 3：对症状明显、呈联律的期前收缩需应用抗心律失常药物治疗,如频发房性、交界区性期前收缩常选用维拉帕米、B受体阻滞剂等;室性期前收缩常选用利多卡因、美西律、胺碘酮等。洋地黄中毒引起的室性期前收缩应立即停用洋地黄,并给予钾盐和苯妥英钠治疗,.,43,三、颤动,当异位搏动的频率超过阵发性心动过速的范围时,形成的心律称为扑动或颤动可分为心房颤动简称房颤、心室颤动简称室颤,（一）心房颤动 心房内产生极快的冲动,心房内心肌纤维极不协调地乱颤,心房丧失有效的收缩,心排血量比窦性心律减少25%甚至更多。房颤是十分常见的心律失常 1：病因 常发生于器质性心脏病病人,如风湿性心瓣膜病(二尖瓣狭窄最常见）冠心病、高血压性心脏病、甲亢、心力衰竭、心肌病、感染性心内膜炎、肺源性心脏病等。也可见健康人情绪激动、手术后、急性乙醇中毒、运动后出现房颤,.,44,2：心电图特征 特征为窦性P波消失,代之以大小形态及规律不一的f波,频率350600次/分,QRS波群形态正常,R-R间隔完全不规则,心室率极不规则,通常在100160次/分钟,3：临床表现 房颤心室率150次/分钟,病人可有心悸、气促、心前区不适等症状,心室率极快者50次/分钟,可因心排血量降低而发生晕厥、急性肺水肿、心绞痛或休克。持久性房颤,易形成左心房壁血栓,若脱落可引起动脉栓塞,如脑栓塞、肢体动脉栓塞、视网膜动脉栓塞。心脏听诊第一强弱不止一致，心音强弱不一致,心律绝对不规则，脉搏表现为快慢不均,强弱不等,发生脉搏短绌,.,45,4：治疗原则 积极查出房颤的原发病及诱发原因,并给予相应的处理，急性期应首选电复律治疗（同步电复律）。心室率不快,发作时间短暂者无须特殊治疗；如心率快,且发作时间长,可用洋地黄减慢心室率,维拉帕米、地尔硫草等药物终止房颤。对持续性房颤病人,如有恢复正常窦性心律指征时,可用同步直流电复律或药物,（二）心室颤动 心室内心肌纤维发生快而微弱的、不协调的乱颤,心室完全丧失射血能力,是最严重心律失常,相当于心室停搏 1：病因 常见于急性心肌梗死、洋地黄中毒、严重低血钾、心脏手术、电击伤,以及胺碘酮、奎宁丁中毒等也可引起,是器质性心脏病和其他疾病危重病人临终前发生的心律失常。,.,46,2：临床表现 室颤一旦发生,表现为迅速意识丧失、抽搐、发绀,继而呼吸停止,瞳孔散大甚至死亡，查体心音消失、脉搏触不到、血压测不到 3：心电图特征 QRS波群与T波消失,呈完全无规则的波浪状曲线,形状、频率、振幅高低各异，频率为200500次分,4：治疗原则 室颤可致心搏骤停,发生室颤应立即作非同步直流电除颤,同时进行胸外心脏按压及人工呼吸,保持呼吸道通畅,迅速建立静脉通路,并经静脉注射复苏和抗心律失常药物等抢救措施（CAB+肾上腺素）,.,47,四、护理评估,1：有受伤的危险 与心律失常导致的晕厥有关 2：有窒息的危险 与心律失常导致的肺循环停止有关 3：活动无耐力 与严重心律失常引起的心排血量减少有关 4：焦虑 与严重心律失常导致的躯体及心理不适有关 5：潜在并发症：心力衰竭、心搏骤停,.,48,五、护理措施,1:休息与活动 影响心脏排血功能的心律失常病人应绝对卧床休息,协助完成日常生活。血流动力学改变不大者,应注意劳逸结合,避免劳累及感染,可维持正常工作和生活,积极参加体育运动,改善自主神经功能 2：心理护理 对于轻度心律失常病人,给予必要的解释和安慰,以稳定情绪。对于严重心律失常病人,加强巡视,加强生活护理,给予心理支持,消除恐惧心理,增加病人的安全感 3：饮食护理 宜选择低脂、易消化、营养饮食,不宜饱食,少量多餐,避免吸烟酗酒、刺激性或含咖啡因的饮料或饮食,.,49,五、护理措施,4：病情观察 密切观察脉搏、呼吸、血压、心率、心律,以及神志、面色等变化。严重心律失常病人应实行心电监护,注意有无引起猝死的危险征兆,如频发性、多源性、成联律、RonT室性期前收缩,阵发性室上性心动过速,心房颤动,第二度型房室传导阻滞等。随时有猝死危险的心律失常,如阵发性室性心动过速、心室颤动、第三度房室传导阻滞等。如有发现,应立即抢救,报告医师进行处理。同时嘱病人卧床、吸氧、开放静脉通道、准备抗心律失常药物、除颤器、临时起搏器等。,.,50,五、护理措施,5：用药护理 正确、准确使用抗心律失常药物，首选胺碘酮和利多卡因,观察药物不良反应。应用利多卡因需注意静脉注射不可过快、过量,以免导致传导阻滞、低血压、抽搐甚至呼吸抑制和心脏停搏。奎尼丁药物有较强的心脏毒性作用,使用前须测血压、心率,用药期间应经常监测血压、心电图,如有明显血压下降、心率减慢或不规则,心电图示Q-T间期延长时,须暂停给药,并报告医师处理,.,51,五、护理措施,6：心脏电复律护理 (1）心脏电复律适应证：非同步电复律适用于室颤、持续性室性心动过速。同步电复律适用于有R波存在的各种快速异位心律失常,如房颤、室性阵发性心动过速等 (2）心脏电复律禁忌证：病史长、心脏明显扩大,同时伴二度型或三度房室传导阻滞的房颤和房扑病人;洋地黄中毒或低血钾病人,.,52,五、护理措施,(3）操作配合：准备用物如除颤器、氧气、吸引器、心电血压监护仪、抢救车等。病人仰卧于绝缘床上,连接心电监护仪,建立静脉通路,静脉注射地西泮0：30：5mgkg。放置电极板,电极板须用盐水纱布包裹或均匀涂上导电糊,并紧贴病人皮肤。放电过程中医护人员注意身体的任何部位均不要直接接触铁床及病人,以防电击意外 (4）电复律后要严密观察心律、心率、呼吸、血压,每半小时测量并记录1次直至平稳,并注意面色、神志、肢体活动情况。电击局部皮肤如有烧伤,应给予处理;遵医嘱给予抗心律失常药物维持窦性心律,观察药物不良反应。,.,53,五、护理措施,7：心脏起搏器安置术后护理 (1）术后可心电监护24小时,注意起搏频率和心率是否一致,监测起搏器工作情况。 (2）绝对卧床13天,取平卧位或半卧位,不要压迫植入侧。指导病人6周内限制体力活动。植入侧手臂、肩部应避免过度活动,避免剧烈咳嗽等以防电极移位或脱落。 (3）遵医嘱给予抗生素治疗,同时注意伤口有无渗出和感染 (4）做好病人的术后宣教,如如何观察起搏器工作情况和故障、定期复查的必要(患者应该在36个月时间就到医院检查和进行参数调整入日常生活中要随身携带“心脏起搏器卡”等,.,54,五、护理措施,(5）教会病人自己数脉搏。出现脉搏明显过快、过慢(低于起搏器频率5次/分以上）或有头晕、乏力晕厥等不适,应及时就医。装有起搏器的一侧上肢,1个月内应避免做过度用力或幅度过大的动作,如打网球、举重物等,以利于电极与心内膜的嵌顿、粘连和固定 (6）嘱患者避开强磁场和高压电,如核磁、激光、理疗、电灼设备、变电站等,但家庭生活用电一般不影响起搏器的工作。嘱病人一旦接触某种环境或电器后出现胸闷、头晕等不适,应立即离开现场或不再使用该种电器。如果打手机,最好用安装起搏器的对侧耳朵接听,.,55,五、护理措施,5：用药护理 正确、准确使用抗心律失常药物，首选胺碘酮和利多卡因,观察药物不良反应。应用利多卡因需注意静脉注射不可过快、过量,以免导致传导阻滞、低血压、抽搐甚至呼吸抑制和心脏停搏。奎尼丁药物有较强的心脏毒性作用,使用前须测血压、心率,用药期间应经常监测血压、心电图,如有明显血压下降、心率减慢或不规则,心电图示Q-T间期延长时,须暂停给药,并报告医师处理,.,56,高血压病人的护理,4,.,57,概述,高 血 压是指动脉收缩压和(或）舒张压持续升高。高血压按其病因是否明确,分为原发性高血压和继发性高血压两种类型。绝大多数病人的原发性高血压病因不明,称为原发性高血压。约5%病人血压升高是继发某些疾病基础之上的症状,称为继发性高血压 高血压早期无明显的病理改变。高血压病理生理作用的主要靶器官是心脏和血管,长期高血压引起的心脏改变,主要是心室肥厚、扩大,引起的全身小动脉改变,主要是管腔内径缩小、壁腔比值增加,导致心、脑、肾等靶器官缺血。长期高血压可使微循环毛细血管扭曲变形、稀疏,静脉顺应性减退。研究认为血管内皮功能障碍是高血压最早、最重要的血管损害,.,血压水平的定义和分类,58,.,59,病因,遗传因素 饮食：高盐、低钙、低钾、高蛋白质饮食及饮酒 精神应激：长期精神紧张、焦虑、环境噪声 其他因素：肥胖、服用避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等,原发性高血压主要危险因素包括：年龄男55岁,女65岁 吸烟 高胆固醇血症糖尿病家族早发冠心病史,发病年龄男性55岁,女性65岁 次要危险因素有高密度脂蛋白(HDL）下降、低密度脂蛋白(LDL）升高、肥胖、糖耐量异常、缺乏体力活动、高纤维蛋白溶酶原血症等,.,60,临床表现,1：一般表现 起病缓慢,约有1/5的病人可无任何症状,在查体或出现心、脑、肾等并发症就诊时发现部分病人可表现为头晕、头痛、耳鸣、颈部紧板、眼花、乏力、失眠,有时可有心前区不适感等症状,紧张或劳累后加重 2：并发症 脑、心、肾、眼底血管损伤,出现相应表现 (1）脑血管意外：脑动脉硬化,可发生脑动脉血栓形成和微小动脉瘤,如果动脉瘤破裂则引起脑出血 (2）心力衰竭：左室后负荷加重,心肌肥厚与扩大,可出现心力衰竭。长期高血压有利于动脉粥样硬化的形成而发生冠心病 (3）肾衰竭：肾小球毛细血管压力增高,引起肾小球的肥大、硬化;引起肾小球通透性增加,造成肾小小管损害,最终导致肾衰竭,.,61,临床表现,(4）视网膜改变：视网膜小动脉早期发生痉挛,随发展出现硬化、视网膜动脉狭窄、渗出、出血、视盘水肿 (5）高血压危象：在高血压早期与晚期均可发生。主要表现有头痛、烦躁、眩晕、心悸、气急、视力模糊、恶心、呕吐等症状,同时可伴有动脉痉挛和累及靶器官缺血症状。诱因常是紧张、劳累、寒冷、嗜铬细胞瘤发作突然停用降压药等 (6）高血压脑病：重症高血压病人易发生。临床表现以脑病症状和体征为特点,严重头痛、呕吐、意识障碍、精神错乱、抽搐,甚至昏迷 (7）脑血管病：包括短暂性脑缺血发作、脑出血、脑血栓、腔隙性脑梗死等,.,62,辅助检查,相关检查有助于发现相关的危险因素、病情程度和靶器官损害 1：尿常规 2：血生化检查血糖、血脂、肾功能、血尿酸、血电解质 3：检查眼底 4：心电图、超声心电图,.,63,治疗原则,原发性高血压病人的主要治疗目的是最大限度地降低心脑血管并发症发生与死亡的总体危险 （一）改善生活行为 1：减轻体重，尽量将体重指数控制在24kg/m2 2：限制钠盐摄入,每日食盐量不超过6g 3：补充钙和钾,每日食用新鲜蔬菜400500g,牛奶500ml,可以补充钾1000mg和钙400mg4：减少脂肪摄入,脂肪量应控制在膳食总热量的25%以下 5：戒烟、限制饮酒,每日饮酒量不超过50g乙醇的量6：低、中度等张运动,可根据年龄和身体状况选择运动方式如慢跑、步行,每周35次,每次可进行2060分钟,.,64,(二）药物治疗 1：利尿剂 常用呋塞米2040mg,主要不良反应有电解质紊乱和高尿酸血症 2：受体阻滞剂 常用阿替洛尔50200mg,主要不良反应有心动过缓和支气管收缩阻塞性支气管疾病病人禁用 3：钙通道阻滞剂(CCB）常用硝苯地平520mg,3次/日;维拉帕米40120mg,3次/日。主要不良反应有颜面潮红、头痛,长期服用硝苯地平可出现胫前水肿 4：血管紧张素转换酶抑制剂(ACED）常用卡托普利12：525mg,23次/日,主要不良反应有干咳味觉异常、皮疹等 5：血管紧张素受体阻滞剂(ARB）常用包括：氯沙坦50100mg,缬沙坦80160mg,可以避免ACEI类药物的不良反应。注意需要从小剂量开始,逐渐增量,.,65,(三）并发症的治疗原则 及时正确处理高血压急症十分重要,在短时间内缓解病情,预防进行性或不可逆靶器官损害,降低死亡率。 1：迅速降血压 在血压严密监测的情况下,静脉给予降压药,根据血压情况及时调整给药剂量。如果 病情许可,及时开始口服降压药治疗。 2：控制性降压 为防止短时间内血压骤然下降,使机体重要器官的血流灌注明显减少,要采用逐渐降压,在24小时内降压20%25%,48小时内血压不低于160/100mmHg。如果降压后病人重要器官出现缺血的表现,血压降低幅度应更小些,在随后的12周内将血压逐渐降至正常。,.,66,3：选择合适降压药 处理高血压急症应要求使用起效快、作用持续时间短、不良反应小的药物,临床上常用的有硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平、地尔硫草、拉贝洛尔等,一般情况下首选硝普钠 (1）硝普钠：可扩张动脉和静脉,降低心脏前后负荷。可适用各种高血压急症,静脉滴注1025g/min，最好泵入，但需要严密监测血压，本药不良反应比较轻,可有恶心、呕吐、肌肉颤动等,本药不宜长期、大量使用,因长期、大量使用可引起硫氰酸中毒,特别是肾功能不好者，注意避光保存和输注，中毒运用硫代硫酸钠、亚甲蓝解毒,.,67,3：选择合适降压药 处理高血压急症应要求使用起效快、作用持续时间短、不良反应小的药物,临床上常用的有硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平、地尔硫草、拉贝洛尔等,一般情况下首选硝普钠 (1）硝普钠：可扩张动脉和静脉,降低心脏前后负荷。可适用各种高血压急症,静脉滴注1025g/min，最好泵入，但需要严密监测血压，本药不良反应比较轻,可有恶心、呕吐、肌肉颤动等,本药不宜长期、大量使用,因长期、大量使用可引起硫氰酸中毒,特别是肾功能不好者，注意避光保存和输注，中毒运用硫代硫酸钠、亚甲蓝解毒,.,68,(2）硝酸甘油：可扩张静脉,选择性扩张冠状动脉和大动脉。主要用于急性心力衰竭或急性冠脉综合征时高血压急症,起效快。密切观察血压情况下,静脉滴注，不良反应有心动过速、面色潮红、头痛、呕吐等。 (3）尼卡地平：本药作用快、持续时间短。在降压的同时还可以改善脑血流量,主要用于高血压危象急性脑血管病时高血压急症。不良反应有心动过速、面色潮红等。 (4）地尔硫草：本药具有降压、改善冠状动脉血流量和控制快速室上性心律失常的作用,主要用于高血压危象、急性冠脉综合征。密切观察血压情况下,根据血压变化调整滴速。不良反应有面色潮红、头痛等。 (5）拉贝洛尔：本药起效快,但持续时间长,主要用于妊娠或肾衰竭时高血压急症。开始缓慢静脉注射,每隔15分钟重复注射一次,使用总量不超过300mg。不良反应有头晕、直立性低血压、房室传导阻滞等。,.,69,护理诊断,1：疼痛 与高血压脑血管痉挛有关 2：活动无耐力 与并发心力衰竭有关 3：有受伤的危险 与头晕和视力模糊有关 4：特定知识缺乏：缺乏复杂性疾病相关知识 5：潜在并发症：心力衰竭、脑血管意外、肾衰竭,.,70,护理措施,1：高血压初期可不限制一般的体力活动,避免重体力活动,保证足够的睡眠。血压较高、症状较多或有并发症的病人应卧床休息,避免体力和脑力的过度兴奋 2：高血压脑血管意外病人应半卧位,避免活动、稳定情绪、遵医嘱给予镇静剂,血压增高时遵医嘱静脉点滴硝普钠治疗。 3：发生心力衰竭时给予吸氧46L/min,有急性肺水肿时可给予20%30%乙醇湿化吸氧,68L/min 4：用药护理药物一般从小剂量开始,可联合用药,以增强疗效,减少不良反应。某些降压药物可有直立性低血压不良反应,应指导病人在改变体位时要动作缓慢,当出现头晕、眼花、恶心、眩晕时,应立即平卧,以增加回心血量,改善脑部血液供应 5：限制钠盐摄人6d,可减少水,钠潴留,减轻心脏负荷,降低外周阻力,达到降低血压,改善心功能有钠必有水,.,71,6：减轻体重,特别是向心性肥胖病人,应限制每总热量,以控制和减轻体重 7：运动如跑步、行走、游泳,运动量指标可以为收缩压升高、心率的增快,但舒张压不升高,一段时间 后,血压下降,心率增加的幅度下降的运动量。 8：避免诱因情绪激动、精神紧张、身心过劳、精神创伤等可使交感神经兴奋,血压升高,应指导病人自己控制情绪,调整生活节奏,生活环境应安静,避免噪声刺激和引起精神过度兴奋的活动：寒冷的刺激可使血管收缩,血压升高,冬天外出时注意保暖,室温不宜过低;保持大便通畅,避免剧烈运动和用力咳嗽,以防发生脑血管意外;避免突然改变体位,禁止长时间站立;不用过热的水洗澡和蒸汽浴,.,72,其他,告知病人建立长期治疗的思想准备,正确用药,按时服药,遵医嘱调整剂量,不随意增减和中断用药,并注意观察药物的不良反应。 血压的测量应在静息的情况下进行,测量血压前休息510分钟,测量前30分钟内不要吸烟,避免喝浓茶咖啡非及其他刺激性饮料。服完短效降压药后2-6小时测血压,.,73,冠状动脉粥样硬化性心脏病 病人的护理,5,.,74,概述,冠状动脉粥样硬化性心脏病 是冠状动脉粥样硬化后造成管腔狭窄、阻塞,和(或）冠状动脉功能性痉挛,导致心肌缺血缺氧引起的心脏病,简称冠心病,又称缺血性心脏病。是动脉硬化引起器官病变的最常见类型,也是严重危害人们健康的常见病 本章节讲述 心绞痛 心梗,.,75,一、稳定性心绞痛,概 述 心绞痛（angina pectoris），是在冠状动脉粥样硬化的基础上，由于血管管腔狭窄、张力改变、痉挛，引起心肌急剧的、暂时性的缺血、缺氧，导致以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的一组临床综合征,病 因 冠状动脉粥样硬化所致的冠脉管腔狭窄和(或）部分分支闭塞时,冠状动脉扩张能力减弱,血流量减少,对心肌供血处于相对固定状态。当心脏负荷突然增加时,冠脉不能相应扩张以满足心肌需血量;或是各种原因引起冠状动脉痉孪,不能满足心肌需血量,心肌在缺血、缺氧情况下产生的代谢产物,剌激心脏内的传人神经末梢而产生心绞痛,.,76,临床表现,症 状 阵发性胸痛或心前区不适是典型的心绞痛特点 (1）疼痛部位：以胸骨体中段或上段,可波及心前区。可放射至左肩左臂内侧,甚至可达左手无名指和小指,也可向上放射至颈、咽部和下颊部（牵涉痛）。 (2）疼痛性质：常压榨性、紧缩感、堵塞感、烧灼感，伴濒死感。病人可因疼痛而被迫停止原来的活动,直至症状缓解 (3）持续时间：多在35分钟内,一般不超过15分钟。可数天或数周发作一次,亦可一天内发作多次。 (4）缓解方式：休息或含服硝酸甘油后几分钟内缓解 (5）诱发因素：常由于体力劳动或情绪激动、饱餐、寒冷、吸烟、心动过速、休克等情况而诱发。,体 征 发作时可有心率增快,暂时血压升高。有时出现第四或第三心音奔马律。也可有心尖部暂时性收缩期杂音,出现交替脉,.,77,辅助检查,1：心电图检查 是发现心肌缺血、识别心绞痛最常用的检查方法。缓解期可无任何表现。发作期可见ST段压低0：1mV,T波低平或倒置 2：冠状动脉造影 可发现冠脉系统病变的范围和程度,当管腔直径缩小70%75%以上时,将严重影响心肌供血 3：运动负荷试验 运动中出现典型心绞痛,心电图有ST段水平型或下斜型压低0：1mV,持续2分钟即为运动负荷试验阳性,.,78,治疗原则,1、心绞痛发作期治疗 发作时立刻休息 应用硝酸酯类药物：是最有效、作用最快的终止心绞痛发作的药物。 （舌下含化硝酸甘油，12分钟开始起效,作用持续30分钟左右/舌下含化硝酸异山梨酯25分钟起效,作用持续23小时）,.,79,治疗原则,2：缓解期治疗祛除诱因 尽量避免已确知的诱发因素 使用硝酸酯制剂,如硝酸异山梨酯等 应用受体阻滞剂如普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等。 应用钙离子拮抗剂如硝苯地平、地尔硫草等 应用抑制血小板聚集的药物如肠溶阿司匹林等 应用调血脂药物延缓斑块进展及斑块稳定,如他汀类药物等,3：介入治疗,.,80,护理诊断,1：疼痛 与心肌缺血有关。 2：活动无耐力 与心肌缺血、缺氧有关 3：特定知识缺乏：缺乏有关冠心病的知识,.,81,护理措施,1：一般护理 心绞痛发作时应立即停止活动,同时舌下含服硝酸甘油。缓解期可适当活动,避免剧烈运动,保持情绪稳定。秋、冬季外出应注意保暖,以防冠脉收缩,加重心肌缺血。对吸烟病人应鼓励戒烟,以免加重心肌缺氧 2：病情观察 了解病人发生心绞痛的诱因,发作时疼痛的部位、性质、持续时间、缓解方式、伴随症状等。发作时应尽可能描记心电图,以明确心肌供血情况。观察症状变化,警惕急性心肌梗死发生 3：用药护理 观察药物不良反应,应用硝酸甘油时,嘱咐病人舌下含服,或嚼碎后含服,应在舌下保留些唾液,以利药物迅速溶解而吸收。含药后应平卧,以防低血压的发生。服用硝酸酯类药物后常有头胀面红、头晕、心悸等血管扩张的表现,一般持续用药数天后可自行好转。 4：饮食护理宜低热量、低脂肪、低胆固醇、少糖、少盐、适量蛋白质、纤维素和丰富的维生素饮食,宜少食多餐,不宜过饱,不饮浓茶、咖叫,避免辛辣刺激性食物,.,82,二、急性心肌梗死,概 述 急性心肌梗死是在冠状动脉硬化的基础上,冠状动脉血供应急剧减少或中断,使相应的心肌发生严重持久的缺血导致心肌坏死，因为发病时心电图ST段抬高，也叫急性ST段抬高型心肌梗死,病 因 在冠状动脉严重狭窄的基础上,一旦心肌需血量猛增或冠脉血供锐减,使心肌缺血达2030分钟以上,即可发生急性心肌梗死。研究证明,多数心肌梗死是由于粥样斑块破溃、出血、管腔内血栓形成,使管腔闭塞。还有部分病人是由于冠状动脉粥样斑块内或其下出血或血管持续痉挛,也可使冠状动脉完全闭塞,.,83,临床表现,1：先兆表现 约半数以上病人发病数日或数周前有胸闷、心悸、乏力、恶心、大汗、烦躁,血压波动、心律失常、心绞痛等前驱症状。以新发生的心绞痛,或原有心绞痛发作频繁且程度加重、持续时间长、硝酸甘油效果不好为常见 2：主要症状 (1）疼痛：是最早、最突出的症状,其性质和部位与心绞痛相似,但程度更剧烈,伴有烦躁、大汗、濒死感。一般无明显的诱因,疼痛可持续数小时或数天,经休息和含服硝酸甘油无效。少数病人症状不典型,疼痛可位于上腹部或颈背部,甚至无疼痛表现。,.,84,(2）全身症状：全身症状一般在发生疼痛2448小时后,出现发热、心动过速、白细胞增高、血沉增快般发热体温在38左右,多在1周内恢复正常。可有胃肠道症状如恶心、呕吐、上腹胀痛,重者可有呃逆 (3）心源性休克：疼痛时血压下降,如疼痛缓解时,收缩压10：7kPa(80mmhg）,同时伴有烦躁不安、面色苍白或青紫、皮肤湿冷、脉搏细速、尿量减少、反应迟钝,则为休克表现,常于心肌梗死后数小时至1周内发生 (4）心律失常：是急性心肌梗死病人死亡的主要原因。约有75%95%的病人发生心律失常,多发生于病后12天内,前24小时内发生率最高,以室性心律失常最多见,如频发室性期前收缩,成对出现或呈短阵室性心动过速,常是出现室颤先兆。室颤是急性心肌梗死早期病人死亡的主要原因 (5）心力衰竭：约半数病人在起病最初几天,疼痛或休克好转后,出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等左心衰竭的表现,重者可发生急性肺水肿。右心室心肌梗死病人可发病开始即可出现右心衰竭表现，同时伴有血压下降,.,85,3：体征 心率增快或变慢,心尖部可闻舒张期奔马律,心音减低。除早期血压可增高外,几乎所有病人血压下降。有左心衰竭和休克的相应体征。 4：并发症 栓塞、乳头肌功能不全、心室壁瘤、心脏破裂心肌梗死后综合征等,.,86,辅助检查,1心电图 有定性和定位诊断价值。特征性改变为： ST段抬高呈弓背向上型 宽而深的Q波（病理性Q波） T波倒置,.,87,辅助检查,2 . 实验室检查 血清心肌坏死标记物增高是诊断心肌梗死的敏感指标 肌红蛋白：起病后2小时内升高,12小时内达到高峰,2448小时恢复正常 肌钙蛋白I或T：起病后34小时升高。肌钙蛋白I1124小时达到高峰,710天恢复正常。肌钙蛋白T2448小时达到高峰,1014天恢复正常 血清心肌酶 ：测定出现肌酸磷酸激酶同工酶、肌酸磷酸激酶、天冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶高,其中肌酸磷酸激酶是出现最早恢复最早的酶。肌酸激酶的同工酶(CK-MB）诊断的特异性较高,在起病后4小时内增高,16-24小时达高峰,34日恢复正常,其增高的程度能较准确地反映梗死的范围,高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓治疗的是否成功,.,88,治疗原则,1：心电图检查 是发现心肌缺血、识别心绞