（推荐课件）腹腔镜下保胆取石术.ppt

腹腔镜下保胆取石术,1,胆囊的解剖,胆囊为一梨状器官，分为底、体、颈和胆囊管4部分，位于肝的脏面的胆囊窝内，其表面为脏腹膜所覆盖，借结缔组织附于肝，称胆囊床，是左右肝叶的标志性分界点。,2,.,功能：1.储存胆汁 2.浓缩胆汁 3.分泌粘液 4.排空,3,.,胆囊三角（Colot三角）是由胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的三角区，其内有胆囊动脉穿行，是胆道手术易发生误伤的区域。,4,.,概念,胆石症，指发生在胆囊和胆管的结石，是胆道系统的常见病、多发病。 胆囊结石的发病率高于胆管结石，胆固醇结石多于胆色素结石，女性发病率高于男性。,5,.,临床表现,1.胆囊结石 （1）症状：右上腹阵发性绞痛，常在饱餐、进食油腻食物 后或夜间发作。 （2）腹膜刺激征：右上腹有压痛、反跳痛和肌紧张 （3）墨菲氏（Murphy）征阳性（深压胆囊区，嘱病人深吸 气，可有触痛反应） （4）右上腹触及肿大而有触痛的胆囊,6,.,临床表现,2.肝外胆管结石 （1）消化道症状，恶心、腹胀、呃逆、嗳气、厌食油腻食 物等。 （2）Charcot（夏柯）三联症：腹痛，寒战、高热，黄疸 （3）当结石梗阻胆道并发急性梗阻性胆管炎时还可出现Reynolds（雷诺）五联症：Charcot（夏柯）三联症+休克+中枢神经系统受抑制 3.肝内胆管结石 临床表现与肝外胆管结石相似；合并感染时，还易并发胆源性肝脓肿、胆管支气管瘘；感染反复发作的病人可导致胆汁性肝硬化、门静脉高压症等，甚至并发肝胆管癌。,7,.,保胆取石术的优点,1.手术完后第一天可下床，可进食易消化的流质，住院时间短至三五天。由于手术只需微孔，恢复也会很快。 2.微创保胆取石术的前提是胆囊功能完整，若是在术中发现胆囊不易保留可转换为切除术，不会增加患者额外痛苦。 3.保胆取石术只需1公分左右的切口，并且是在可视的情况下操作，手术安全系数很高，患者及家属都可以放心。 4.在取干净结石的前提下保持完整的胆囊功能，患者术后可恢复跟正常人一样的健康生活。,8,.,手术适应症,1.胆囊结石无合并化脓性胆囊炎 2.症状轻微的单纯胆囊结石 3.多发结石，但B超检测胆囊壁厚度小于6mm 4.无右上腹部大手术史，胆囊位置无异常 5.非萎缩性胆囊结石 6.儿童及青少年胆囊结石,9,.,手术禁忌症,1.胆囊萎缩、胆囊消失者 2.胆囊管内结石无法取出，预计术后仍无法取出者。 3.胆囊管经术中造影证实梗阻者 4.术前B超或造影见胆囊管内结石，而术中胆道镜无法发现 者。 5.合并有胆总管结石者，应先治疗胆总管结石再行保胆。,10,.,病例,患者陈某，女，64岁，主诉: 反复发作右上腹痛5年余 门诊以慢性胆囊炎胆囊结石收治入院 拟在全麻下行腹腔镜下保胆取石术,11,.,现病史,患者于5年前无明显诱因下出现上腹胀痛不适，呈间歇性，发作时为阵发性疼痛，伴右背部放射，不伴发热畏寒、恶心呕吐、反酸嗳气等表现，疼痛程度能忍受，休息后症状能自行减轻，后类似腹痛反复多次发作，多予静脉输液抗炎治疗（具体用药不详）可缓解，近期查彩超提示胆囊结石，现门诊拟以“慢性胆囊炎胆囊结石”收入普外科，拟行进一步治疗。刻下：右上腹隐痛不适，无畏寒发热、皮肤黄染，纳差，两便可，睡眠欠佳，近期体重无明显减轻表现。,12,.,既往史,否认有“高血压、糖尿病、心脏病”史，否认有“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，否认有手术、外伤、输血史，否认有药物及其他过敏史，预防接种随社会进行。,13,.,检查,体格检查：体温36.2 脉搏72次/分 呼吸16次/分 血压125/75mmHg 患者神志清，营养尚可，发育正常，自主体位，生理反射存在，病理反射未引出。 专科检查：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见表浅静脉曲张，触诊软，未扪及特殊异常包块，右上腹部及剑突下轻度压痛，无明显反跳痛，肝脾肋下未及，Murphys征阴性，肝区无叩痛，肾区叩击痛阴性，移动性浊音（-），肠鸣音不亢进。 辅助检查：肝胆胰脾彩超示胆囊结石,14,.,手术配合,体位：平卧位 麻醉：全麻 手术名称：腹腔镜下保胆取石术,15,.,器械护士的手术配合,用物准备 1.器械：保胆取石包（清创包、盆包） 2.保胆腔镜器械包（5mm腹腔镜头1、5mm乔牌保胆镜头1、镜下分离钳1、硬取石钳1、取石网篮1、软活检钳1、专利小帽4、红色封帽1） 3.敷料：开腹敷料、双层中单、手术衣、开腹单、持物筒 4.一次性无菌物品：一次性穿刺鞘、纱布、刀片22号和11号、威乔2-0、3-0、一次性吸引管2、一次性吸引头1、保护套2、电刀1、单极电凝1、一次性输血器、注射器5ml和20ml、脑室引流管12号、小敷贴3,16,.,巡回护士的手术配合,用物准备 1、一次性物品：输血器、静脉留置针、三通、贴膜、吸引 器2套 2、药品：500ml生理盐水3、500ml灭菌注射用水6、庆大霉 素4 3、腔镜系统、气腹机、电源线、高频电刀机 4、其他：标本袋2,17,.,巡回护士的手术配合,1.设备到位：腔镜系统放于患者左侧，高频电刀放于患者右 侧 2.核对病人：根据病历资料核对患者信息，确保正确的病人进入正确的手术间 3.建立静脉通道：于患者右上肢建立静脉通道，并固定好 4.配合诱导麻醉：配合麻醉医生诱导麻醉工作 5.摆放体位：贴上电刀板，患者平卧，双上肢固定于身体两侧，双下肢固定 6.协助穿手术衣 7.连接管道：连接吸引管调节好压力，光纤、镜头、气腹管、电刀、冲洗液 8.观察患者生命体征,18,.,巡回护士的手术配合,9.处理胆汁：放入薄膜手套内随病人返回病房 10.更换冲洗液：及时更换冲洗液，避免有空气进入冲洗管，使用电凝时，必须马上更换无菌注射用水冲洗 11.及时供应物品：及时供应台上所需物品 12.处理标本：及时固定手术台上传递下来的标本 13.清点器械：缝合胆囊及关腹前与器械护士共同清点器械数目，并做好记录 14.停止录像：医生取出胆道镜时停止录像，将光源和摄像线盘绕好放到台车下抽屉内 15.手术结束：患者生命体征平稳后，穿好衣服带上所有患者的物品送患者出手术室,19,.,手术步骤,1.常规消毒皮肤，协助医生铺单 2.连接管道，2条吸引器一条剪头一条不剪，固定好，安装镜头，协助镜头对白 3.第一穿刺点（脐上）：11号刀切开皮肤，气腹针建立气腹，10mm穿刺鞘穿刺入腹膜内，连接气腹管，递连接好的镜头进腹 4.腹腔查看：主刀医生提前连接好，并对好白的腹腔镜 5.建立第二穿刺点：根据胆囊位置确定第二穿刺点位置，递22号刀切开皮肤，中弯钳止血，湿纱止血，电刀切开皮下组织，弯钳协助切开，电刀切到腹膜 6.建立第二通道：递10mm穿刺鞘穿刺入腹腔，分离钳递主刀，成功将胆囊提拉至切口边时，将准备好的弯盘放到切口边，弯盘中放4把小弯钳，用于夹持并固定位胆囊，连接好脑室引流管的注射器递给助手，此时快速更换镜头（装前用纱布擦镜头）对白，装专利帽（先湿水）,20,.,手术步骤,7.切开胆囊：电刀切开胆囊 8.抽取胆汁：医生抽取胆汁20ml，交给巡回护士保存 9.镜下取石：用取石网篮取出结石，垫上纱布弯盆放于切口边用以收集取出体外的结石，检查结石取出干净，检查胆囊内壁，保管好息肉及胆囊内壁标本 10.止血：连接单极电凝棒止血，用灭菌注射用水持续冲洗 11.清点器械：与巡回护士共同清点所有使用器械及物品 12.缝合胆囊：用威乔3-0连续缝合胆囊，缝合2遍 13.清点器械：与巡回护士共同清点所有使用器械及物品 14.缝合切口：用威乔2-0从腹膜开始逐层缝合至皮下 15.缝合皮肤：用威乔3-0缝线皮肤 16.覆盖切口：小敷贴覆盖切口,21,.,22,.,23,.,24,.,25,.,注意事项,1.术前耐心细致地向患者做好解释工作，介绍手术的优缺点以及术后常见的不适，以减轻患者压力，使其配合手术。 2.严格执行无菌操作，物品灭菌要达到标准，防止院内感染的发生。 3.做好仪器的