（推荐课件）胃食管反流病治疗共识意见.ppt

中国胃食管反流病专家共识意见,1,胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease, GERD)是指胃内容物反复反流入食管，引起令人烦恼的不适症状和(或)并发症的一种疾病。,GERD的最新全球定义,2,.,GERD是一种由胃内容物反流引起不适症状或并发症的疾病,GERD的最新全球定义,食管症状,食管外症状,症状 综合征,伴食管损伤的 综合征,已证实 相关,可能 相关,典型反流 综合征 反流胸痛 综合征,反流性食管炎 反流性狭窄 Barretts 食管 食管腺癌,反流性咳嗽综合征 反流性喉炎综合征 反流性哮喘综合征 反流性蛀牙综合征,咽炎 鼻窦炎 特发性肺纤维化 复发性中耳炎,Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006； 101: 1900 - 1920,3,.,GERD的患病率,西欧和北美GERD症状的患病率为10%20%。 西班牙的GERD患病率为15%。 美国一项全国范围的调查发现GERD的患病率为14%。 瑞士的调查发现成人反流性疾病的患病率为17.6%。 亚洲报道的GERD患病率各不相同，但通常较低。日本GERD症状的患病率约为6.6%。韩国社区居民GERD症状的患病率为3.5%。新加坡社区居民GERD症状的患病率为10.5%。 北京和上海两地同时进行的人群调查结果显示GERD的患病率为5.77%。,4,.,GERD在我国发病率呈上升趋势的原因,随着生活水平的日益提高，人们膳食结构发生变化和社会竞争激烈给人们带来巨大精神压力等因素综合作用成为胃食管反流病以较快速度、较大幅度增长的原因。 致病因素：饱餐或睡前进食、辛辣酸甜焦灼炙煎等食物、肥胖者、长期便秘、嗜酒或浓茶、高蛋白、高脂肪食物量的增加、紧张的工作节奏、精神因素。,5,.,非糜烂性反流病（nonerosivereflux disease，NERD）:即，内镜阴性反流病，有反流相关的不适症状，但内镜检查食管黏膜无明显病变。 糜烂性食管炎（erosive esophagitis，EE):有反流症状，同时内镜下食管粘膜有明显糜烂溃疡。纤维化等炎症病变者。 Barrett食管（Barretts esophagus，BE）:食管下段黏膜的复层鳞状上皮被单层柱状上皮所替换，并出现肠化生的一种病理现象。,GERD的三种类型及定义,6,.,内镜下食管炎洛杉矶分级,A级: 见黏膜破损，但直径5mm，但无融合； C级:黏膜破损融合，但食管周径的75%； D级:黏膜破损累及食管周径的75%以上。,7,.,Gread A,Gread B,8,.,Gread D,Gread C,9,.,Barrett食管,正常食管,10,.,反流症状群 GERD的典型症状是烧心和反流（推荐级别A+占93.33%，A 占6.67% 证据等级 高质量） 1）烧心是指胸骨后烧灼感，常于餐后2小时内发生，可伴有口腔内酸味或食物味道。 2）反流是指胃内容物向咽部或口腔方向流动的感觉，常于餐后，可伴有口腔内酸味或食物味道。,11,.,反流症状群 3)少见或不典型的相关症状: 胸痛(排除心脏因素后)、上腹痛、嗳气、腹胀、早饱、上腹烧灼感、恶心、嗳气、吞咽困难等。（A+46.67% A 40.00% A- 13.33% 证据等级中等） 食管外症状: 慢性咳嗽、咽喉症状、 新发作的哮喘、牙蚀症等。,12,.,GERD的诊断,1.PPI诊断性治疗（A+64.71% A 11.76% A- 23.53 证据等级高质量）： 对拟诊患者或疑有反流相关食管外症状的患者，尤其是上消化道内镜检查阴性时，可采用诊断性治疗。 1）建议用标准剂量的PPI，2次/d，疗程12周； 2）服药后如症状明显改善，则支持酸相关GERD的诊断； 3）如症状改善不明显，则可能有酸以外的因素参与或不支持诊断。 PPI 试验具有方便、可行、无创和敏感性高的优点，缺点是特异性较低。 PPI 阴性有以下几种可能： 抑酸不充分； 存在酸以外因素诱发的症状；症状不是反流引起的。,13,.,GERD的诊断,2.食管反流监测（A+58.82%A41.18% 证据等级中等质量） 未使用PPI者可选择单纯pH监测，若正在使用 PPI者则需加阻抗-PH监测，以检测非酸反流。食管pH测定和腔内阻抗技术的联合应用可以明确反流物为酸性或非酸性，同时明确反流物与反流症状的关系，可以监测出所有的反流事件，并可对抗反流屏障的功能作出最合理的判断，比两者分别单独应用要有优势。,14,.,GERD的诊断,3.具有反流症状的初诊患者建议行内镜检查，内镜检查正常者不推荐进行食管活检。（A+ 37.50% A 56.25% A- 6.25% 证据等级中等质量） 美国胃肠病学会建议首先行PPI试验，疗效欠佳再进行内镜检查。我国2006年GERD共识就推荐先行内镜检查，原因是我国胃癌及食管癌的发病率高，且胃镜检查已广泛开展，且成本低。,15,.,GERD的诊断,4.食管钡剂造影不被推荐为GERD的诊断方法（A+68.75% A 18.75% A- 12.50% 证据等级中等质量） 不推荐的原因是该检查的敏感性低，仅在患者存在吞咽困难时可考虑行此项检查。,16,.,GERD的诊断,5.食管测压（A+60.00% A33.33% 证据等级中等质量）： 了解食管动力状态，用于术前评估食管功能，食管测压可以帮助食管pH电极定位，不能作为GERD的诊断手段。,17,.,GERD的治疗目标,缓解症状 治愈食管炎 提高生活质量 预防复发和并发症,18,.,GERD的治疗,1.轻证患者改变生活方式，如减肥、抬高床头（将床头垫高1520cm）、戒烟、戒酒、定时进餐、减少食量、避免过饱（最好维持七至八分饱）、餐后保持直立、少食多餐、细嚼慢咽、避免睡前2-3小时进食、避免餐后3小时内平卧、避免可能诱发反流症状的食物（巧克力、咖啡、浓茶、烟酒）等对GERD可能有效。（A+43.75% A56.25% 证据等级为中等质量）,19,.,GERD的治疗,2.PPI是GERD治疗的首选药物，单剂量治疗无效可改双倍剂量，一种PPI无效可尝试更换另一种PPI。（A+56.25% A43.75%证据等级为中等质量） 3.PPI疗程至少8周（A+62.50% A31.25%A- 6.25%证据等级为中等质量）,20,.,GERD的治疗,4.对于合并食管裂孔疝的GERD患者以及重度食管炎（LA-C和LA-D级）患者，PPI剂量通常需要加倍（A+25.00% A43.75% A- 25.00% D-6.25%证据等级低质量）,21,.,GERD的治疗,5.对PPI治疗有效但需要长期服药的患者，抗反流手术是另一种治疗选择（A+25.00% A68.75% A- 6.25% D-6.25%证据等级低质量） 6.内镜治疗GERD的长期有效性有待进一步证实（A+58.82% A35.29% A- 5.88% 证据等级中等质量）,22,.,GERD的治疗,7.西方国家有证据显示长期使用PPI可以增加难辨梭状芽泡杆菌感染的风险，我国尚无相关研究（A+35.29% A58.82% A- 5.88% 证据等级中等质量）,23,.,GERD的治疗,8.PPI与抗血小板药物联用对心血管事件发生率的影响有争议，西方国家早期研究认定两者合用会增加心血管事件的发生率，近期前瞻性对比研究认为无影响，我国尚无高质量研究（A+17.56% A41.18% A- 41.18% 证据等级中等质量）,24,.,GERD的治疗,9.维持治疗方法包括按需治疗和长期治疗。NERD及轻度食管炎（LA-A级和LA-B级）患者可采取按需治疗。PPI为首选药物，抗酸剂也是可选药物（A+69.75% A31.25% 证据等级中等质量）,25,.,GERD的治疗,10.PPI停药后正在复发，重度食管炎（LA-C级及LA-D级）患者通常需要PPI长程维持治疗（关于Barrett食管的治疗，请参考相关共识意见）（A+68.75% A31.25% 证据等级中等质量）,26,.,难治性GERD,1.尚无统一定义，可认为采用双倍剂量的PPI治疗8-12周后烧心和（或）反流等症状无明显改善（A+29.41% A 47.06% A- 23.53% 证据等级高质量）,27,.,难治性GERD,2.PPI治疗无效原因众多，首次需检查患者的依从性，优化PPI的使用（ A+41.18% A 47.06% A- 11.76% 证据等级中等质量） a.持续的酸反流（不正确的用药时间，患者的用药依从性差，病理性酸反流，PPI快代谢，高分泌状态，解剖异常如巨大食管裂孔疝） b.持续的胃和十二指肠非酸反流 c.食管粘膜完整性持续破坏 d.对酸、弱碱和（或）气体反流的食管高敏感性。,28,.,难治性GERD,3.难治性GERD患者采用食管阻抗-pH监测及内镜检查等进行评估（ A+35.29% A 47.06% A- 11. 76% D-5.88 %证据等级中等质量） 4.若反酸监测提示难治性GERD患者人存在与症状相关的酸反流，可在权衡利弊后行外科手术治疗或加用抗瞬间下食管括约肌松弛治疗（ A+5.88% A 47.06% A- 29.41% D-17.65%证据等级低质量）,29,.,难治性GERD,5.不建议对非酸反流者行手术治疗（ A+17.65% A 47.06% A- 35.29% 证据等级低质量） 小样本研究发现弱碱反流在术后反而有所增加。存在异常酸暴露的难治性GERD无论症状是否与反流相关，其术后5年的结果相似。,30,.,伴随合并症的处理,1.反流性食管炎尤其是重度食管炎（LA-C及LA-D级）患者，治疗后建议其定期进行随访（A+70.59% A 29.41% 证据等级为中等质量） 2.对于Barrett食管患者，建议其定期进行内镜复查（A+58.82% A35.29% D-5.88%证据等级为中等质量） 对不伴异型增生者每2年复查一次，如2次复查未检出异型增生和早期癌，可将复查间隔放宽至3年。对伴轻度异型增生者，第1年应每6个月内镜复查1次，若异型增生无进展，可每年复查1次。对重度异型增生的BE，有两个选择：建议内镜或手术治疗，或密切监测随访，每3个月复查胃镜1次，直到检出黏膜内癌。,31,.,伴随合并症的处理,3.合并食管狭窄的患者经扩张后需PPI维持治疗，以改善吞咽困难的症状及减少再次扩张的需要，但是国内赞无相关研究报道（A+41.18% A41.18% A-17.65%证据等级中等质量）,32,.,食管外症状,1.GERD为哮喘、慢性咳嗽和喉炎的可能原因，在确诊反流相关前需先