流脑2015

1,流行性脑脊髓膜炎 (epidemic cerebrospinal meningitis) 是由脑膜炎球菌引起经呼吸道传播所致的化脓性脑膜炎,简称流脑。在化脑的发病率中居首位。多见于冬春季,儿童发病率高。 主要临床表现:发热、头痛、呕吐、皮肤粘膜瘀点和脑膜刺激征。 严重：败血症休克，脑实质损害,2,一、病原学 脑膜炎奈瑟菌属,G-双球菌。 只能从人类转铁蛋白和乳铁蛋白获取生长必需的铁，因此仅存在于人体,可从带菌者鼻咽部及病人血液、脑脊液、皮肤瘀点中发现。 脑脊液及皮肤瘀点涂片中,该菌多见于中性粒细胞中。 本菌为专性需氧菌,营养要求高。巧克力色血琼脂培养基和改良Thayer-Hartin培养基。,3,脑脊液涂片，革氏染色。中性粒细胞内见G-奈瑟球菌。200X,4,病人脑脊液（CSF）中典型，多位于中性粒细胞内,5,6,体外生活力及抵抗力很弱，对干燥、寒、热及常用消毒剂均极为敏感 低于30 高于50 皆易死亡,7,致病因素：内毒素 定植：菌毛、脂寡糖、外膜蛋白 菌毛：黏附鼻咽部黏膜 外膜蛋白：介导吸附侵入表皮细胞和内皮细胞 体外细菌可产生自溶酶 本菌体外生活力及抵抗力均很弱。标本采集后立即送检。,8,4个主要抗原成分： 荚膜多糖、脂寡糖抗原、 外膜蛋白型特异抗原、菌毛抗原 荚膜多糖A、B、C、D、X、Y、Z、29E、W135、H、I、K、L共13个血清群。,9,菌群变迁不同时期不同地区流行菌株有所不同。我国主要是A群,B群有上升趋势。 A大流行（97.3%) B、C散发，小流行(1.93%,0.39%) 了解菌群变迁规律,有助于流行病学调查,菌苗制备及筛选有效药物。,10,二、流行病学 (一)传染源 带菌者、病人。 病人作为传染源的意义不如带菌者。 隐性感染率高，寄生于正常人鼻咽部。 携带率随年龄而升高，1524岁达高峰。 传染期:潜伏末期、急性期,不超过发病后十日,治疗后细菌很快消失。,11,(二)传播途径 呼吸道：咳嗽、喷嚏借飞沫传播, 间接传播机会少， 密切接触对2岁以下婴幼儿有重要意义。,12,(三)易感性 普遍易感,与免疫水平密切相关。 以5岁以下儿童尤其是6个月2岁发病率高。 6个月:母体抗体; 成人:隐性感染获得免疫。,13,流行期间，发病人群向高年龄组移动， 大城市发病分散，偏僻地区一旦流行则为爆发性。 感染后可获得持久免疫力;各群间有交叉免疫,但不持久。 隐性感染率高，6070为无症状带菌者，1为典型流脑表现。,14,(四)流行特征 全年均可发病,有明显季节性。 多发生于11月5月,34月为高峰。 周期性流行,35年小流行,710年大流行, 预防接种可打破周期性流行。 1984年广泛接种A群多糖疫苗，1993年发病率为0.48/10万 。近几年有上升趋势菌群变迁、接种不力。 非洲、蒙古510年大流行，80395/10万,15,流脑历史,1805年发现流脑 流脑最初在1805年发现于瑞士日内瓦，而导致流脑的细菌脑膜炎球菌是在1887年被确认的。流脑有13种血清组，其中的4种即A、B、C和W被确认导致传染病。,16,全球地区性零星暴发 流脑在全球范围内只是在一些地区零星地暴发，有一定的季节性，且地方性病毒也影响到暴发的规模。在冬春季节的气候温和地区感染者数量增加。B群和C群的流脑占了欧美流脑的绝大部分，非洲主要的疫情是跟C群流脑有关，而A群流脑主要发生在亚洲。 非洲流脑暴发最严重 从世界范围来说，非洲由于经济较为落后、预防工作相对滞后，是流脑发生最为严重的地区，发病率、死亡率均为世界第一。 非洲埃塞俄比亚等十几个国家甚至形成一个“流脑带”，每年有几千人因流脑病死。20年100万例，近9万例死亡,17,我国大规模流行四次,在上个世纪，我国有文献记载的大规模流脑流行主要有1938年、1958年、1966年、1976年几次。 1980年以后被控制 从1980年开始，我国各省份一旦发现流脑病人，即在该省重点注射疫苗，并在每年的11月、12月开始在流脑发生几率较大的繁华城市普种疫苗 注射后半个月即可产生抗体 流脑的大规模流行由此被控制住，开始呈现散发、低发状态。1990年以后发生率1/10万,18,C群流行性脑膜炎 2001-2004年，全国流脑报告发病人数分别为2250例、2551例、2535例及2698例。 2004年12月，安徽出现了最早一例流脑死亡者，发病的19岁女孩马琼琼是肥西县人，去年12月到合肥市潜山路一个亲戚家出现了头痛、发烧症状，到合肥市第三医院看了一天后就回去了，第二天12月24日又出现了同样症状，再到第三医院时已经被临床诊断为流脑典型症状，医院建议转院到105医院。在前往105医院的路上，马琼琼就已经脑死亡，在105医院救治了一个星期后，在新年前一天死亡。 2005年全国1月份累计报告流脑病例258例，死亡16例，发病人数较2004年12月增加43例，较去年同期增加94例。 由于C群流脑长期未流行，人群对C群流脑处于无免疫状态，流脑的A+C群流脑疫苗提供易感人群接种。,19,2005年流行的新型C群流行性脑膜炎，系C群脑膜炎双球菌传播导致。这一群种是我国近年来新发现报告的菌群，与过去常见的A群流脑相比，C群流脑具有易传播、隐性感染比例高、起病急、病程进展快、死亡率高等特点，临床上常表现为暴发型、可在发病后24小时内死亡。 C群流脑感染者以高热为首发症状、伴有头痛、全身酸痛、咽痛、咳嗽等，部分病人出现皮肤瘀斑、瘀点，颈部强直、喷射性呕吐等。,20,三、发病机制和病理解剖 (一) 发病机制 细菌侵入血循环并在其中大量繁殖,释放内毒素是本病的重要因素。 (人上呼吸道-唯一） 人感染脑膜炎球菌后的转归: 绝大部分隐性感染; 部分无症状携带者: 部分上感、皮肤出血点 少数化脑或败血症,21,2019年10月17日,南京医科大学感染病学教研室,21,脑膜炎奈瑟菌,鼻咽腔繁殖,繁殖入血,菌/败血症,中枢神经系统,主要侵犯蛛网膜,脑膜炎,微循环衰竭、内毒素休克、DIC,22,细菌粘附并透过黏膜 进入血流（败血症期） 侵入脑膜（脑膜炎期）,缺乏特异性免疫力少数,23,败血症期间: 细菌 内毒素 小血管、毛细血管 局部出血、坏死、细胞浸润、栓塞皮肤粘膜瘀点,皮肤血管内皮细胞,M释放炎症因子,24,25,内毒素全身小血管痉挛, 严重微循环障碍有效循环血容量减少休克、酸中毒 广泛血管内皮细胞损伤、内毒素的作用,胶原暴露、凝血系统激活,血小板凝聚破坏、凝血物质消耗DIC、继发纤溶加重微循环障碍、出血、休克、可导致皮肤、内脏广泛出血，MOSF。,26,脑膜炎期间: 脑膜、脊髓膜血管内皮细胞坏死、水肿、充血、出血、通透性增加脑脊髓膜化脓性炎症、颅内压增高惊厥、昏迷 脑实质炎症、水肿、充血 内毒素脑血管微循环障碍脑血管痉挛、缺血、出血病情加重 严重脑水肿脑疝昏迷加深、瞳孔变化、呼衰死亡。,27,(二)病理解剖 败血症期主要病变:血管内皮损害,血管壁炎症、坏死、血栓形成,血管周围出血。 皮肤、黏膜、浆膜局灶性出血 暴发型败血症：皮肤及内脏血管内皮细胞坏死脱落，心、肺、胃肠道等脏器广泛出血,28,脑膜炎期主要病变部位:软脑膜、蛛网膜 脑膜血管充血、出血、炎症和水肿（颅高压）； 纤维蛋白、中性粒细胞、血浆外渗（脑脊液混浊、颅底部粘连颅神经损害） 暴发型脑膜脑炎型病变部位:脑实质。 脑组织坏死、充血、出血、水肿，颅压 脑疝 少数慢性病人脑室孔阻塞脑积水,29,急性流脑，脑膜下可见脓性渗出液。,30,男性18岁，流脑。右侧大脑水肿，脑部结构模糊不清，正中线向左侧偏移。,31,男性，三十岁，流脑。蛛网膜下腔血管充血，充满大量中性白细胞，脓细胞及少量纤维素。,32,四、临床表现 潜伏期:110日,一般23日。 (一)普通型占90%以上 1、前驱期(上感期)：低热、咽痛、咳嗽，多数无此期表现。持续12日。 2、败血症期:高热+毒血症状+皮肤瘀点，瘀斑持续12日 突发寒战高热，毒血症症状（头痛、肌肉酸痛、食欲减退、精神萎靡） 7090皮肤粘膜瘀点瘀斑，1mm2cm，鲜红色紫红色，严重者迅速扩大，中央因血栓形成而坏死。,33,34,流行性脑脊髓膜炎瘀点性面部皮疹,35,3、脑膜炎期:高热+毒血症状+CNS症状，持续25日 出现剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁不安，出现颈项强直、 克氏症及布 氏征阳性等脑膜刺激征，重者有谵妄、神志障碍及抽搐。 4、恢复期:症状体征消失。10%患者出现口唇疱疹。13周内可痊愈。,36,(二)暴发型 病死率高,儿童多见。24H 1、休克型（华弗综合症） 高热,重者体温不升+严重中毒症状+意识障碍 广泛瘀点 循环衰竭本型的特征：面色苍白、四肢末端厥冷、发绀、皮肤呈花斑状，脉搏细数甚至触不到，血压下降甚至测不出。可有呼吸急促，易并发DIC。 无脑膜刺激征、CSF多清 瘀斑或血培养检查细菌常为阳性,37,2、脑膜脑炎型 高热剧烈头痛、频繁呕吐 脑实质损害、脑疝（瞳孔改变、呼吸不规则） 意识障碍加深，并迅速进入昏迷状态。可有反复惊厥、锥体束征阳性，血压升高，心率减慢，瞳孔忽大忽小或大小不等，有脑水肿和脑疝（枕骨大孔疝/天幕裂孔疝）。眼底检查可见静脉纡曲及视神经乳头水肿等脑水肿表现。 均因呼衰而死亡。 3、混合型 病情极严重,病死率高。,38,(三)轻型（流脑流行后期） 上感+小出血点+脑膜刺激征+涂片、咽培养有病原菌 CSF多无明显变化,39,(四)慢性败血症型 极少见。多见于成人。 间歇发热+皮肤瘀点或皮疹+关节痛可持续数月 须反复多次血培养或瘀点涂片检查才可检到病原菌。易误诊及漏诊。,40,婴幼儿流脑特点: 表现不典型：婴幼儿颅骨骨缝及囟门未闭合，中枢神经系统发育未成熟。 呼吸道症状+消化道症状+烦躁等, 婴儿常有拒乳、呕吐、烦躁、两眼凝视、尖声哭叫、惊厥与前囟饱满等，脑膜刺激征多不明显 上感症状多见、意识障碍明显、皮肤瘀点瘀斑多见:,41,老年流脑特点:,6065岁，女性多于男性，农村发病高于城市。 临床表现上呼吸道感染症状多见，意识障碍明显，皮肤粘膜瘀点瘀斑发生率高。 热程长，多10日左右，并发症及夹杂症多，预后差，病死率高。 实验室检查血白细胞数可能不高，示病情重，机体反应差。,42,易漏诊误诊： 1.发病较慢，早期症状很轻，无特异性，常见的有咽痛、头痛、头昏、轻咳、食欲减退、低热等。常被当成一般“上感”。 2.有的老年“流脑”来势凶猛，病人有头痛、呕吐、血压升高、意识障碍、脉搏缓慢等表现；也有的不时抽搐，呼吸不规则。如果这种病人平时有高血压、动脉硬化，则常被误认为是发生了“中风”。 3.淤点或淤斑不典型。淤斑数目少则几个，多则几十个不等。淤斑小，一般分布在躯干、臀部或下肢。多长有老年斑及针尖或绿豆大小的红色血管痣，如不细心观察，则很容易被忽视。,43,五、实验室检查 (一)血象:WBC,2万,N (二)CSF 确诊的重要方法。 外观混浊，白细胞数1000106/L以上，以中性粒细胞增高为主，蛋白质含量增高，糖及氯化物明显减低。 起病12日或败血症休克型病人除脑压外，无变化。 复查、注意脑疝 (三)细菌学检查 确诊的重要方法 涂片:皮肤瘀点或CSF沉渣,阳性率:6080% 细菌培养:血或CSF,阳性率低。 病原菌在体外易自溶,标本立即送检。,44,(四)血清免疫学检测协助诊断 1、特异性抗原:检测病人早期血或脑脊液细菌抗原 2、特异性抗体:阳性率较高,45,(五)其他 1、检测CSF微球蛋白 RIA法检测脑脊液2微球蛋白 流脑病人明显增高，且与脑脊液中的蛋白含量及白细胞数平行。 此项检测敏感，早期脑脊液检查尚正常时，此项检测即可升高，恢复期可正常。故有助于早期诊断、鉴别诊断、病情监测及顶后判断。 2、鲎溶解物试验（limulus lysate test, LLT） 用来检测血清及脑脊液中的内毒素，有助于鉴别革兰染色阴性细菌引起的细菌性脑膜炎或无菌性脑膜炎。,46,六、并发症和后遗症 均少见 中耳炎、化脓性关节炎、心内膜炎、心包炎、肺炎、硬膜下积液等 脑积水、失明、耳聋、动眼神经麻痹、肢体瘫痪、癫痫、神经障碍等,47,七、诊断和鉴别诊断 （一）、诊断 流行病史 本病全年均可发生，但有明显季节性，多发生在冬春季，24月为高峰。儿童多见。1w内有接触史；当地有本病的 发生或流行。 典型的临床表现 ：突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤粘膜瘀点、瘀斑、脑膜刺激征 严重者败血症、感染性休克、意识障碍、惊厥、呼吸衰竭或循环衰竭,48,实验室检查 血象 白细胞计数多明显增高，中性粒细胞亦明显增高。 脑脊液检查 外观混浊，白细胞数1000106/L以上，以中性粒细胞增高为主，蛋白质含量增高，糖及氯化物明显减低。 细菌学检查 在皮肤瘀点处刺破，挤出少量组织液涂片染色，亦可取脑脊液离心沉淀后涂片染色，细菌阳性率均为60%80%。 测定特异性抗原和抗体。,49,（二）、鉴别诊断 其他细菌引起化脓性脑膜炎 1)肺炎球菌脑膜炎 成人多见，多继发于中耳炎、肺炎、颅脑外伤及手术病人。 2)流感嗜血杆菌脑膜炎 多见于婴幼儿。 3)金黄色葡萄球菌脑膜炎，多继发于皮肤感染及败血症等。 4）绿脓杆菌脑膜炎：继发腰穿、麻醉、造影或手术 5）G-脑膜炎：继发颅脑手术后 上述化脓性脑膜炎无明显季节性，不引起流行，无皮肤粘膜瘀点、瘀斑。,50,结核性脑膜炎 起病缓慢，病程较长， 接触史或既往结核史 结核中毒症状：有低热、盗汗、消瘦等症状，起病12周才出现神经系统症状，皮肤粘膜无瘀点、瘀斑 脑脊液外观混浊呈毛玻璃状，放置后可形成薄膜；白细胞500106/L以下，以淋巴细胞为主，蛋白增加，糖和氯化物减低，涂片抗酸染色可检出结核杆菌。,51,流行性乙型脑炎 发病在夏秋季，有严格季节性。 临床表现以脑实质损伤为主，昏迷、惊厥，无皮肤瘀点、瘀斑，休克罕见。 脑脊液外观清亮，白细胞多在(50500)106/L，早期中性粒细胞增多，后期则淋巴细胞增多，蛋白质轻度增高，糖及氯化物正常。 血清免疫学检查有助诊断，特异性IgM抗体可做早期诊断。确诊有赖于病毒分离及血清学检查。,52,败血症休克型须与其他细菌引起的败血症及感染性休克鉴别 其他细菌引起的败血症及感染性休克可有原发病灶，发病无季节性。 确诊则有赖于血培养检出其他致病菌。,53,八、预后 普通型预后良好; 暴发型病死率高,其中脑膜脑炎型及混合型预后更差 小于1岁的婴幼儿及老年人预后差.早诊断、早治疗 病程中反复出现惊厥、昏迷者预后差。 治疗较晚或不彻底者预后差。,54,九、治疗 (一)普通型 1、一般治疗:强调早期诊断,就地住院，隔离治疗。 补液,维持水电平衡,预防并发症。 2、病原治疗: 早期、足量、应用细菌敏感且能透过 血脑屏障的抗菌药物 。 注意耐药菌。 疗程57日。,55,(1)青霉素G ：至今，青霉素对脑膜炎球菌仍为一种高度敏感的杀菌药物，尚未出现明显的耐药，是治疗流脑的首选药物。尤其用于败血症病人 20万u/kg.d,5-7d,分46次 暴发型流脑 2040万u/kg.d (2)氯霉素： 对脑膜炎球菌有良好的抗菌活性，且易通过血脑屏障。剂量成人每日2g3g，要注意其对骨髓造血功能抑制作用，一般不首选。,56,(3)头孢类：头孢曲松或头孢噻肟等可用于耐青霉素和耐氯霉素的脑膜炎球菌菌株， 剂量：头孢曲松2g，小儿50100mg/kg,q12H 头孢噻肟2g，小儿50mg/kg，q6H 加入葡液中静滴。 (4)磺胺:SD+TMP或SMZ+TMP,一般用于青霉素过敏者、轻症病人或流行期间大面积治疗者。,57,3、对症治疗 脑水肿20甘露醇(12g/kg,儿童0.25g/kg),q68h 高热物理降温，小剂量退热药 惊厥10水合氯醛灌肠 激素,58,(二)暴发型 1、休克型 青霉素G。每日20万40万u/kg。 迅速纠正休克 在纠正血容量及纠正酸中毒的基础上，如休克仍无明显好转，应选用血管活性药物。山莨菪碱（654-2） 以改善微循环。 肾上腺皮质激素 氢化可的松200mg/日，休克纠正后停用，一般不超过3日。 DIC治疗 有血小板明显减少者，应及早进行肝素治疗。0.51mg/kg,加10GS100ml,46h重复一次。同时输新鲜血、血浆以及维生素K，以补充被消耗的凝血因子。 （5）保护重要脏器功能 出现心力衰竭时可用强心剂。,59,2、脑膜脑炎型 尽早应用有效抗菌药物 减轻脑水肿及防止脑疝（关键）。20甘露醇和50GS4060ml交替。 肾上腺皮质激素。地米1020mg/d（0.20.5mg/kg)。有减轻脑水肿，降颅压作用， 呼吸衰竭病人给予吸氧、呼吸兴奋剂。如不见好转，