（推荐课件）心力衰竭.ppt

国外心力衰竭管理指南更新要点,1,定义,心力衰竭(简称心衰)是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力(活动耐量受限)，以及液体潴留(肺淤血和外周水肿)。心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今最重要的心血管病之一。,2,.,分类,依据左心室射血分数(LVEF)，心衰可分为LVEF降低的心衰(heart failure with reduced left ventricular ejection fraction，HF-REF)和LVEF保留的心衰(heart failure with preserved left ventricuar ejection fraction，HF-PEF)。一般来说，HF-REF指传统概念上的收缩性心衰，而HF-PEF指舒张性心衰。LVEF保留或正常的情况下收缩功能仍可能是异常的，部分心衰患者收缩功能异常和舒张功能异常可以共存。,3,., 年 指 南 提 出 新 术 语 射 血 分 数 中间 值 心 衰 （ ） ，即 。 约 占 心 衰 群 体 的 ， 与 和 相 比 ， 有 着 独 特 的 临 床 、 超 声 、 血 流 动力 学 和 生 物 标 志 物 的 特 征 和 治 疗 效 果 。,4,.,2017年4月杂 志 在 线 发 布 由 联合制定的2017心衰处理指南更新，它不仅是2016心衰处理指南的更新版，也是2016 心衰新药物治疗更新的二期发表 。,5,.,bnp, 年 指 南 推 荐 所 有 急 性 呼 吸 困 难 和 疑诊 患 者 均 检 测 血 浆 利 钠 肽 水 平 ， 以 帮 助 鉴 别 和 非心 脏 原 因 的 急 性 呼 吸 困 难 。 诊 断 界 值 为 ， - 。 慢 性 的 界 值 水 平 更 多用 于 排 除 ， 其 中 - ， 是 排 除 的 界 值 水 平。,6,.,bnp, 年 指 南 推 荐 采 用 尿 钠 肽 识 别 发病 的 高 危 人 群 ， 并 对 其 进 行 全 面 管 理 和 预 防 。 推 荐用 或 来 评 估 慢 性 患 者 的 预 后和 疾 病 严 重 程 度 。 推 荐 对 急 性 失 代 偿 性 患 者 检测 入 院 基 线 尿 钠 肽 和 （ 或 ） 心 肌 肌 钙 蛋 白 来 预 测其 预 后 ， 对 住 院 患 者 在 出 院 前 测 定 尿 钠 肽 水 平以 预 测 其 出 院 预 后 。 推 荐 测 定 心 肌 损 伤 或 纤 维 化 等其 他 生 物 标 志 物 对 慢 性 患 者 进 行 危 险 分 层,7,.,新药推荐, 级 慢 性 者 如能 耐 受 或 ， 推 荐 使 用 血 管 紧 张 素受 体 脑 钠 肽 抑 制 剂 ） 缬 沙 坦 复方 制 剂 （ ） 替 代 治 疗 以 进 一 步 降 低 发 病 率和 病 死 率 （级 推 荐）,8,.,Entresto(sacubitril/缬沙坦)是诺华公司研制的由脑啡肽酶(neprilysin)抑制剂sacubitril和血管紧张素II受体阻断剂缬沙坦组成的一种复方制剂 增强心脏保护性神经内分泌系统(钠尿肽)的同时抑制有害的肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS) 降低心血管死亡和心衰住院风险,9,.,新药推荐,另 一 新 药 窦 房 结调 节 剂 伊 伐 布 雷 定 ， 对 于 已 经 遵 循指 南 进 行 治 疗 的 有 症 状 慢 性 稳 定 性 级 患 者 ， ， 已 经 接 受 最 大 耐 受 剂量 受 体 阻 滞 剂 的 情 况 下 窦 性 心 率 且 静 息 心 率 次 ， 应 用 伊 伐 布 雷 定 可 以 减 少 心 衰 住 院 风险 （ 级 推 荐),10,.,该药是心脏窦房结起搏电流(If)的一种选择性特异性抑制剂，以剂量依赖性方式抑制I厂电流，降低窦房结发放冲动的频率，从而减慢心率。由于心率减缓，舒张期延长，冠状动脉血流量增加，可产生抗心绞痛和改善心肌缺血的作用。,11,.,适应证：适用于窦性心律的HFREF患者。使用ACEl或ARB、B受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，已达到推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍然70次min，并持续有症状(NYHAIV级)，可加用伊伐布雷定(a类，B级)。不能耐受B受体阻滞剂、心率70次min的有症状患者，也可使用伊伐布雷定( IIb类，C级)。,12,.,应用方法：起始剂量2.5 mg bid，根据心率调整用量，最大剂量7.5 mg bid，患者静息心率宜控制在60次/min左右，不宜低于55次min。 不良反应：心动过缓、光幻症、视力模糊、心悸、胃肠道反应等，均少见。,13,.,CRT,对 至 少 给 予 最 优 化 药 物 治 疗 个 月 以 上仍 有 症 状 且 、 窦 性 心 律 、 波 群 宽度 且 呈 左 束 支 传 导 阻 滞 形 态 的 心 衰 患 者 ，推 荐 心 脏 再 同 步 化 治 疗 （ ） ， 以 改 善 症 状 并 降低 病 死 率 。 波 群 宽 度 是 的 禁忌证。,14,.,适应证：适用于窦性心律，经标准和优化的药物治疗至少36个月仍持续有症状、LVEF降低，根据临床状况评估预期生存超过1年，且状态良好，并符合以下条件的患者。 NYHA或IVa级患者： (1)LVEF35，且伴LBBB及QRS150 ms，推荐置入CRT或CRTD(I类，A级) (2)LVEF、40，无论QRS时限，预期生存 超过1年，且状态良好，可置人CRT(II a类,15,.,NYHA级患者： (1)LVEF30，伴LBBB及QRS150 ms，推荐置人CRT，最好是CRTD(I类，A级)。 (2)LVEF30，伴LBBB且130 IllSQRS150 ms，可置入CRT或CRTD(1I a类，B级) (3)LVEF30，非LBBB但QRS150 ms，可置人CRT或CRTD(b类，B级)。 非LBBB且QRS150 mS，不推荐(类，B级),16,.,心 衰 高 危 人 群 的 管 理, 年 指 南 强 调 对 高 危 人 群 的 以团 队 为 基 础 的 预 防 管 理 治 疗 （ ） ， 推 荐 在 多学 科 协 作 收 治 心 衰 患 者 ， 以 降 低 心 衰 患 者 的 住 院 率和 病 死 率 。需 要 迅 速 识 别 和 处 理 威 胁 生 命 的 临 床 情况 和 （ 或 ） 易 感 因 素 。,17,.,心 衰 高 危 人 群 的 管 理,冠 脉 干 预 ： 对 于 冠 脉 疾 病 患 者 ， 若 心 肌 缺 血 加重 心 衰 症 状 ， 建 议 行 冠 脉 血 运 重 建 。 高 血 压 干 预 ： 新 指 南 推 荐 ， 伴 有 高 血 压 的 高 危患 者 的 血 压 最 佳 控 制 目 标 为 。 贫 血 干 预 ： 指 南 推 荐 级 和 级 伴有 铁 缺 乏