（推荐课件）常见症状评估.ppt

常见症状,症状(symptom)：机体在病理生理及病理改变基础上主观感觉到的不舒适感。 体征(sign)：客观检查到的病态表现。广义的症状也包括了一部分体征。 疾病与症状的关系：疾病由症状构成，相同的症状可出现在不同的疾病中。 主要症状往往能提供疾病诊断的重要线索。,1,.,发热(fever),重点：1、发热的定义及发热的原因。 2、驰张热、稽留热、间歇热、不 规则热型的特点及临床意义。 一、定义：病理性体温升高且超出正常 范围。是人体对致热因子的 全身反应。,2,.,正常体温：口表： 36.3-37.20C； 腋表：低0.2-0.40C； 直肠：高0.3-0.50C。,3,.,一般上午稍低，下午稍高，一日间体温波动不10C，否则也属异常。当体温升高10C时，P增加13次/分。 大脑皮层和丘脑下部体温中枢以及神经体液参与体温的调节，使产热与散热保持相对动态平衡。,4,.,二、病因,(一)、感染性：是最主要、最常见的原因， 可为急性、慢性、全身、局部的感染；可为细菌、病毒、真菌、螺旋体、立克次体、支原体或原虫所致。,5,.,机理：外源性致热原中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核-巨噬细胞系统产生并释放内源性致热原(白细胞致热原)体温调节中枢体温调定点上移产热散热发热。,6,.,(二)、非感染性发热 1、无菌性坏死物质的吸收：术后、内出血、烧伤、心梗、肺梗、脾梗、肢体坏死、癌、白血病、淋巴瘤、溶血反应。 2、抗原-抗体反应：风湿热、血清病、药物热、结缔组织病。 3、内分泌障碍：甲亢、重度失水。,7,.,4、皮肤散热减少：广泛性皮炎、鱼鳞癣以及慢性心功不全，多为低热。 5、体温调节中枢功能失常(中枢性发热)：物理性：中暑；化学性：安眠药物中毒；机械性：脑出血、硬膜下出血、脑震荡、颅骨骨折。 6、自主神经功能紊乱：产热散热，多为低热。,8,.,常见的功能性低热： a.原发性低热：自主神经功能紊乱所致的体温调节功能障碍或体质异常。 b.感染后低热：系体温调节中枢对体温的调节功能仍未恢复正常所致。 c.夏季低热：多见于幼儿。 d.生理性低热：如紧张、剧烈运动后出现。,9,.,三、临床表现,(一)、发热的分度 低热： 37.3-380C 中等度热：38.1-390C 高热： 39.1-410C 超高热： 410C,10,.,(二)、发热的临床过程及特点 1、体温上升期：(1)骤升型：体温在几小时内达39-400C或以上，常伴有寒战。小儿易伴有惊厥。(2)缓升型：体温逐渐上升在数日内达高峰，多不伴寒战。 2、高热期：数小时：疟疾；数日：流感、 大叶性肺炎；数周：伤寒。 3、体温下降期,11,.,(三)、热型及临床意义 1、稽留热(continued fever)：恒定的维持在39-400C以上的高水平，达数日或数周。24小时T波动范围不超过10C。常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期。 2、驰张热(remittend fever)：常390C，波动幅度20C，但都在正常水平以上。常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症。,12,.,3、间歇热(intermittent fever)：高热期与无热期交替出现，波动幅度可达数度，间期持续1-数日，反复发作，见于疟疾、急性肾盂肾炎。 4、不规则热(irregular fever)：发热无一定规律，见于结核、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎、感染性心内膜炎等。,13,.,四、发热的诊断方法,(一)、判断分度和热型 不同的发热性疾病各具有不同的热型， 根据热型的不同有助于发热病因的诊 断和鉴别诊断。但应注意： 1、某些药物的应用可使某些疾病的特征 性热型变得不典型或成不规则热型。 2、热型也与个体反应性的强弱有关。,14,.,(二)、注意伴随症状 1、寒战：大叶性肺炎、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、疟疾、药物热、急性溶血或输血输液反应。 2、结膜充血：麻疹、流行性出血热、斑疹伤寒、钩端螺旋体病等。 3、单纯疱疹：多见于急性发热性疾病。,15,.,4、淋巴结肿大：传染性单核C增多症、白血病、淋巴瘤、淋巴结结核、白血病。 5、肝脾肿大：传染性单核C增多症、肝炎、肝及胆道感染、布氏杆菌病、疟疾、白血病、淋巴瘤及黑热病。 6、出血：伴皮肤粘膜出血可见于重症感染及某些急性传染病；也可见于某些血液病，如急性白血病、再障、恶组。,16,.,7、关节肿痛：常见于败血症、猩红热、风湿热、结缔组织病、痛风等。 8、皮疹：常见于麻疹、猩红热、风疹、水痘、斑疹伤寒、风湿热、结缔组织病、药物热等。 9、昏迷：先发热后昏迷常见于流脑、斑疹伤寒、中毒性痢疾；先昏迷后发热：脑出血、巴比妥类中毒。,17,.,(三)、问诊要点 1、起病时间、季节、起病情况、频度、诱因； 2、有无畏寒、寒战、大汗或盗汗； 3、多系统症状； 4、一般情况； 5、诊疗经过；6、传染病接触史。,18,.,相关护理诊断,1.体温过高：与病原体感染有关；与体温调节中枢功能障碍有关。 2.体液不足：与体温下降期出汗过多和（或 液体摄入不足有关。 3.营养失调：低于机体需要量与长期发热代谢增高有关 4.潜在并发症：惊厥。,19,.,疼 痛,20,概述,疼痛是临床常见症状 疼痛具有保护作用 疼痛可致生理功能紊乱，甚至休克,21,.,发生机制：,各种刺激（物理或化学性） 致痛物 游离神经末梢 大脑皮质第一感觉区 疼痛,传导途径,22,.,致痛物质：引起疼痛的刺激物,包括：乙酰胆碱、5羟色胺、组织胺 缓激肽及其同类的多肽类 钾离子、氢离子、酸性产物等,23,.,痛觉传导途径：,(头面)三叉神经 三叉神经丘脑束 (躯干)外周神经 (内脏)交感神经 脊髓后根 (气管、食管)迷走神经,大脑皮质第一感觉区,脊髓丘脑束,24,.,疼痛的类型 根据发生部位和传导途径,1.皮肤疼痛 定位明确 双重痛感：先刺痛 后烧灼痛 2.内脏痛 类似内脏痛：如胸膜、腹膜 真性内脏痛： 3.深部痛 肌肉、肌键、筋膜、关节痛 4.牵涉痛,25,.,真性内脏痛特点：,位于深部，呈钝痛、酸痛、烧灼痛或绞痛 发生较慢而持续 无”双重痛感” 定位不较准确,回上页,26,.,牵涉痛,指内脏或深部组织的疾病引起的疼痛，可在体表某一部位也发生痛感或痛觉过敏区。一般认为持续而强烈的内脏疼痛的冲动，经传入纤维使相应脊髓节段的神经元兴奋，痛阈降低，以致由同一皮节传入的正常冲动引起痛觉或痛觉过敏。有助于判断内脏病变部位， 如：胆襄疾 、 右肩痛 、心绞痛 、左上肢内侧痛。,27,.,临床特点：,1.发病的特点 2.疼痛部位 3.疼痛的性质与特点 4.牵涉痛放射部位 5.诱发与缓解疼痛的因素,28,.,临床常见的几种疼痛：,头 痛 胸 痛 腹 痛,29,.,头 痛,发生机制 病因 临床表现 伴随症状,30,.,头痛发生机制,1.血管因素：各种原因所致颅内外血管的收缩、扩张、及 血管受牵引或伸展 2.脑膜受刺激或牵拉 3.具有痛觉的脑神经(V.IX.X)和颈神经受刺激或挤压、牵 拉 4.头颈部肌肉的收缩 5.五官和颈椎病变引起的头面痛 6.生化因素和内分泌紊乱 7.神经功能紊乱,31,.,头痛的病因：,颅内病变： 颅外病变： 全身性疾病 1.急性感染； 2.心血管疾病； 3.中毒； 4.其他。 神经官能症：神经衰弱及癔病性头痛,32,.,颅外病变：,1.感染：脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑脓肿 2.血管病变：脑出血、脑血栓、脑栓塞、高血压脑病、 脑供血不足、脑血管畸形 3.占位性病变：颅内肿瘤、寄生虫病 4.颅脑外伤：脑震荡、脑挫伤、硬膜下血肿、颅内血肿、 脑外伤后遗症 5.其他：偏头痛、丛集性头痛、头痛型癫痫,33,.,颅外病变：,1.颅骨疾病：颅底凹入症、颅骨肿瘤 2.颈椎病及其他颈部疾病 3.神经痛：三叉神经痛、舌咽神经及枕神 经痛 4.眼、耳、鼻和牙疾病所致的头痛,34,.,头痛的临床表现：,1.发病情况： 2.头痛部位： 3.头痛的程度与性质： 4.加重、减轻或激发头痛的因素：,35,.,头痛的伴随症状：,1.同时伴剧烈呕吐 颅内压增高 2.伴眩晕 小脑肿瘤、椎_基底A供血不足 3.伴发热 全身感染性疾病或颅内感染 4.慢性进行性头痛伴精神症状 颅内肿瘤 5.慢性头痛突然加剧伴意识障碍 脑疝 6.伴视力障碍 青光眼或脑瘤 7.伴脑膜刺激症 脑膜炎 8.伴癫痫发作 脑血管畸形、脑内寄生虫病或肿瘤 9.伴神经功能紊乱 神经功能性头痛,36,.,相关护理诊断,1.疼痛：与头痛有关。 2.焦虑：与头痛病程长，治疗效果不佳有关。,37,.,胸 痛,发生机制：各种刺激因子如缺氧、炎症、肌张力改变、癌 肿浸润、组织坏死以及物理、化学因子均可产生痛觉冲动，引起胸痛。 病因 临床表现 伴随症状,38,.,胸痛的病因：,1.胸壁疾病：疼痛部位明确，局部有压痛 2.心脏与大血管疾病： 3.呼吸系统疾病： 4.纵隔疾病： 5.其他：如食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下脓肿、脾梗塞等,39,.,胸痛的临床表现:,1.发病年龄:青壮年考虑结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎，40岁以上考虑心绞痛、心梗、支气管肺癌 2.胸痛部位:常固定部位及有一定特点（书表3-7） 3.胸痛性质:多样性 刀割样、烧灼痛、刺痛、隐痛、钝痛等 4.影响胸痛因素：诱因、加重或缓解,40,.,胸痛的伴随症状:,1.胸痛伴吞咽难者 食道疾病 2.伴有咳嗽或咯血者 肺炎、肺结核或肺癌 3.伴呼吸困难者 肺部大面积病变，如大叶性肺炎、自发性气胸、胸腔积液过度换气综合症,41,.,相关护理诊断,1.疼痛：与心肌缺血有关。 2.焦虑：与疼痛迁延不愈有关。 3.恐惧：与剧烈疼痛有关。 4.潜在并发症：休克。,42,.,腹 痛,腹痛是临床极其常见的症状，多数为腹部脏器疾病引起，亦可由胸部疾病及全身性疾病引起。临床上根据起病的急缓，一般将腹痛分为急性与慢性腹痛。其中属于外科范围（需作外科紧急处理）的急性腹痛称为“急腹症”。,43,.,急 性 腹 痛,病因 临床特点 伴随症状,44,.,急性腹痛病因：,1、腹膜炎症： 2、腹腔器官急性炎症： 3、空腔脏器阻塞或扩张： 4、脏器扭转或破裂： 5、腹腔内血管阻塞： 6、胸腔疾病所致的腹部牵涉性疼痛： 7、腹壁疾病： 8、全身疾病所致的腹痛：,45,.,急性腹痛的临床表现：,腹痛部位： 腹痛性质及程度： 诱发因素：,46,.,急性腹痛的伴随症状：,腹痛伴发热 腹痛伴黄疸 腹痛伴休克，并贫血 腹痛伴休克，不并贫血 腹痛伴血尿,47,.,慢 性 腹 痛,病因 临床特点 伴随症状,48,.,慢性腹痛的病因：,1、腹腔内脏器的慢性炎症： 2、胃十二指肠溃疡 3、腹腔内脏器的扭转或梗阻： 4、包膜张力增加： 5、中毒与代谢障碍： 6、肿瘤压迫与浸润： 7、胃肠神经功能紊乱：,49,.,慢性腹痛的临床特点：,发病经过： 腹痛部位： 腹痛性质： 腹痛与体位的关系：,50,.,慢性腹痛的伴随症状：,伴发热 伴呕吐 伴腹泻 伴消化道出血 伴反酸、嗳气,51,.,相关护理诊断,1.疼痛：与腹痛有关。 2.恐惧：与担心疾病预后有关。 3.焦虑：与慢性腹痛患者病程长、反复检查治疗有关。 4.活动无耐力：与急性腹痛影响患者日常活动有关。 5.潜在并发症：休克。,52,.,呼吸困难,53,.,呼吸困难,主观上的感觉空气不足，呼吸费力,主观上的感觉空气不足，呼吸费力,客观上表现:呼吸运动用力，鼻翼扇动 张口耸肩，辅助呼吸肌也参加活动，甚至紫绀。,呼吸频率：1618次/分,呼吸深度：浅快、深快、深而慢,呼吸节律：潮式Cheyne-Stokes、,间停Biots、,间停Biots、,间停Biots、,Kussmaul呼吸,54,.,病因：,1、呼吸系统疾病：气道、肺、胸廓、膈、神经肌肉 2、心血管系统疾病：心衰、心包 3、中毒：尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、吗啡、有机磷杀虫药、亚硝酸盐、氰化物、急性一氧化碳中毒 4、血液病：贫血、高铁、硫化血红蛋白症 5、神经精神因素性：颅脑外伤、脑出血脑肿瘤、脑膜炎、癔症,55,.,发生机制及临床表现,1、肺源性呼吸困难：通气、换气、o2、 co2,（1）吸气性呼吸困难：气道阻塞-喉、气管、支气管的狭窄或阻塞 喉部疾患：急性喉炎、喉水肿、喉痉挛、喉癌、白喉、会厌炎 气管疾病：气管肿瘤、异物、受压（甲状腺肿大、淋巴结肿大、主动脉瘤压迫）表现-吸气时：“三凹征”,临床上分为三种类型：,56,.,（2）呼气性呼吸困难,肺泡弹性减弱和（或）小支气管狭窄阻塞（痉挛或炎症）,支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎弥漫性泛细支气管炎、,慢性阻塞性肺气肿合并感染-由于肺泡通气/血流比例失调和弥散膜面积减少,特点：呼气费力、呼气时间延长而缓慢、伴干罗音。,（3）混合性呼吸困难,肺部病变广泛或胸腔病变压迫致呼吸面积减少，影响换气功能。,57,.,58,.,2、心源性呼吸困难：,左心、右心功能不全(衰竭),急性左心功能不全-夜间阵发性呼吸困难-心源性哮喘,左心衰竭发生呼吸困难的主要原因是肺淤血和肺泡弹性降低。,其机制 ：（1）肺淤血，是气体弥散功能降低；,（2）肺泡张力增高、，刺激牵张感受器，通过迷走神经反射兴奋呼吸中枢；,（3）肺泡弹性减退，其扩张与收缩能力降低，肺活量减少；,（4）肺循环压力升高对呼吸中枢的反射性刺激。,59,.,左心衰竭引起的呼吸困难特点：,有基础病因：风心、高心、冠心,2.呈混合性呼吸困难，端坐体位呼吸,3.两肺底或全肺出现湿罗音,4.应用强心剂、利尿剂、扩张剂可改善,特点：活动时出现或加重， 休息时减轻 或缓解， 仰卧加重，坐位减轻。,60,.,急性左心功能不全-夜间阵发性呼吸困难 -心源性哮喘,急性左心衰竭,特点：活动时出现或加重，休息时减轻 或缓解，仰卧加重，坐位减轻。,发作时，病人常于熟睡中突感胸闷憋气惊醒，被迫坐起，惊恐不安，伴有咳嗽，轻者数分钟至数十分钟后症状逐渐减轻或缓解；重者可见端坐呼吸，面色发绀，大汗、有哮鸣音，咳浆液性粉红色泡沫痰，两肺底有较多湿性罗音，心率加快，可有奔马律,61,.,急性左心衰竭发生机制,睡眠时迷走神经兴奋性增高，冠状动脉收缩，心肌供血减少，心功能降低； 小支气管收缩，肺泡通气量减少； 仰卧位时肺活量 减少，下半身静脉回心血量增多，致肺淤血加重； 呼吸中枢敏感性降低，对肺淤血引起的缺氧反应迟钝，当淤血严重缺血明显时，才刺激呼吸中枢作出应答反应。,62,.,右心衰竭,主要原因时体循环淤血,发生机制：,右心房和上腔静脉压升高，刺激压力感 器反射性地兴奋呼吸中枢,血氧含量减少,淤血性肝肿大，腹水,常见于慢性肺心、先心、心包积液,63,.,64,.,3、中毒性呼吸困难,代谢性酸中毒-深而快、鼾、大呼吸,急性感染,吗啡、巴比妥类药物中毒：缓慢,4、血源性呼吸困难：贫血、高铁血红蛋白,5、神经精神性呼吸困难：重症颅脑病 癔病：表浅、60100次/分 叹息样呼吸,65,.,相关护理诊断,1.活动无耐力：与呼吸困难所致的能量消耗增加和缺氧有关。 2.气体交换受损：与心肺功能不全，肺部感染等引起有效肺组织减少有关。 3.低效性呼吸型态：与心肺功能不全有关。,66,.,咳嗽与咳痰,咳嗽 保护性反射动作 病理现象,67,.,咳 痰,病理性分泌物排出口腔外 炎症,68,.,病因,呼吸道疾病 胸膜疾病 心血管疾病 中枢神经因素,呼吸系统疾病,69,.,发生机制,70,.,咳嗽动作全过程,肺内压 迅速升高,炎 症,71,.,临床表现,咳嗽的性质 咳嗽发作与时间规律 咳嗽的音色 痰的性质和量,72,.,1咳嗽的性质 上呼吸道感染 下呼吸道感染的早期 胸膜炎（与支气管不通） 下呼吸道感染中晚期 （气管、支气管、肺）,干性咳嗽,湿性咳嗽,73,.,2咳嗽发作与时间节律 突然出现的发作性咳嗽：刺激性 长期反复发作的咳嗽：慢性呼吸系统疾病 体位改变时加剧：痰量多 （清晨起床或夜间睡眠时） 夜间加剧：左心功能不全,74,.,3咳嗽的音色 金属音调：气管受压 声音嘶哑：声带、喉、喉返神经病变 犬吠样咳嗽：会厌、喉部疾患、气管受压 （阵发性连续剧咳伴有高调吸气回声） 低微或无力：极度衰竭、声带麻痹,75,.,4痰的性质和量 痰的性质 粘液性 浆液性 脓性 粘液脓性 血性 分层现象 上层：泡沫 中层：浆液或浆液脓性 下层：坏死组织 颜色 黄脓痰 草绿色 粉红色泡沫痰 铁锈色 气味 恶臭,76,.,伴随症状,呼吸困难 发热 胸痛 咯血 大量脓痰 哮鸣音 杵状指(趾) 呕吐,77,.,问诊要点,发病年龄，咳嗽时间长短和节律等 咳嗽程度、音色与影响因素等 咳嗽是否伴有咳痰，痰的颜色、性状、量，有何特殊气味，痰中是否带血等,78,.,相关护理诊断,1.清理呼吸道无效：与痰液粘稠有关；与咳嗽无力有关。 2.活动无耐力：与长期咳嗽、营养摄入不足有关。 3.睡眠型态紊乱：与夜间频繁咳嗽影响睡眠有关。 4.知识缺乏：缺乏吸烟对健康危害方面的知道。 5.潜在并发症：自发性气胸。,79,.,咯 血,80,.,咯血 (hemoptysis),咯血是指喉部以下的呼吸道任何部位的出血，经咳嗽动作从口腔排出。,咯血的概念,81,.,咯血 (hemoptysis),咯血的病因,支气管疾病,心血管疾病,肺部疾病,其他,常见的有支气管扩张、支气管内膜结核、支气管癌,肺结核、肺炎、肺癌、肺脓肿等,常见的二尖瓣狭窄,如血液病、急性传染病、风湿性疾病、子宫内膜异位症,82,.,三、临床表现,年龄,咯血量,青壮年多见于肺结核、支扩、风心病二尖瓣狭窄. 40岁以上应高度警惕肺癌.,少量咯血: 100ml 中等量咯血: 100-500ml 大量咯血: 500ml,大量咯血多见于肺结核空洞、支气管扩张等 支气管肺癌主要表现为持续或间断痰中带血，少有咯血,83,.,三、临床表现,颜色和性状,鲜红色 砖红色胶冻样痰 暗红色痰,见于肺结核、支气管扩张、肺脓肿、出血性疾病,见于肺炎杆菌性肺炎,见于二尖瓣狭窄,84,.,咯血的伴随症状,咯血伴发热：见于肺结核、肺炎、肺脓肿等； 咯血伴胸痛：见于大叶性肺炎、肺梗塞、支气管肿瘤等； 咯血伴呛咳：见于支气管肺癌、支原体肺炎等； 咯血伴脓痰：见于肺脓肿、支气管扩张； 咯血伴皮肤粘膜出血：应考虑血液病； 咯血伴黄疸：须注意钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗塞等。,85,.,咯血与呕血的鉴别诊断,咯血与呕血的鉴别 _ 项目 咯血 呕血 _ 病史 肺结核、支扩、心脏病等 消化性溃疡、肝硬化等 出血前症状 喉部痒感、胸闷、咳嗽等 上腹部不适、恶心、呕吐等 出血方式 咯出 呕出 血的颜色 鲜红 棕黑色、暗红色、有时为鲜红色 血内混有物 泡沫痰 食物残渣、胃液 酸碱反应 碱性 酸性 黑便 无（咽下血液时可有） 有、可持续数日 出血后痰的性状 痰中带血 无痰 _,86,.,问诊要点,咯出还是咳出 发病年龄、病程及咯血量、血的颜色和性状，是否伴有咳嗽、痰量及性状 有无发热、胸痛、呼吸困难及其程度和与咯血症状之间的关系 有无周身出血倾向与黄疸等,87,.,相关护理诊断,1.有窒息的危险：与大量咯血有关；与意识障碍有关。 2.有感染的危险：与血液潴留在支气管内有关。 3.焦虑：与咯血不止有关 4.体液不足：与大量咯血所致循环血量不足有关 5.潜在并发症：休克。,88,.,思考题,出血量较大的咯血常见于下列哪种疾病? A、慢性支气管炎 B、支气管扩张 C、急性肺水肿 D、肺气肿,89,.,心悸,心悸（palpitation）是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感。心悸时心率可快、可慢，也可有心律失常。心率和心律正常者也会有心悸。 引起心悸的原因很多，大体可见于以下几类疾病： 1心血管疾病常见于各种类型的心脏病，如心肌炎、心肌病、心包炎、心律失常及高血压等。 2非心血管疾病常见于贫血、低血糖、大量失血、高热、甲状腺功能亢进症等疾病以及胸腔积液、气胸、肺部炎症、肺不张、腹水、肠梗阻、肠胀气等；还可见于应用肾上腺素、异丙肾上腺素、氨茶碱、阿托品等药物后出现的心悸。 3神经因素自主神经(植物神经)功能紊乱最为常见，神经衰弱、更年期综合征、惊恐或过度兴奋、剧烈运动后均可出现心悸。,90,.,发 绀 (cyanosis),91,血液中脱氧血红蛋白增多或 血中含有异常血红蛋白衍生物 -皮肤、粘膜呈青紫色。,舌、口唇、鼻尖、 颊部、甲床等,定 义,92,.,发绀（cyanosis）,93,.,脱氧血红蛋白 50g/L 引起发绀,严重贫血 60g/L 不引起发绀,外周血 绝对量,一、血液中脱氧血红蛋白增多,病因与发生机制,94,.,1.肺性 通气、换气障碍，使氧不能进入 或不能进行气体交换。 如慢支、肺气肿、肺炎 2.心性 各种左到右的分流肺动脉高压 右到左的分流。 分流量 心排出量的1/3时发绀。 如先天性心脏病,（一）中心性发绀,95,.,指由于静脉血流缓慢、淤滞、组织氧耗量 增加所造成的发绀。 1.淤血性 血流缓慢，单位时间内氧的利用 增加。如右心功能不全 2.缺血性 循环血量不足，肢体动脉闭塞 如休克、雷诺氏病、闭塞性脉管炎。 3.周围毛细血管收缩 如寒冷,（二）周围性发绀,96,.,（三）混合性发绀,中心性与周围性发绀同时并存 多见于全心衰。,97,.,:,二、异常血红蛋白血症 由于血红蛋白结构异常，使部分红 细胞失去携氧能力。,高铁血红蛋白 30g/L 引起发绀,硫化血红蛋白 5g/L 引起发绀,异常血红蛋白,外周血 绝对量,98,.,:,1. 高铁血红蛋白血症 （Fe+Fe+） 先天性：自幼出现，有家族史， 特发性：多见于女性，与月经周期有关 继发性：- 药物或化学中毒 - 肠原性 特点： 急骤出现、暂时性、病情严重; 氧疗后青紫不减，静脉血呈深棕色 ; 静脉注射亚甲蓝、维生素C或硫代硫酸钠 可使青紫消退。,99,.,:,2. 硫化血红蛋白血症 有致高铁血红蛋白血症的药物 或化学物质存在 同时有便秘或服用硫化物。 持续时间长，一旦形成不能恢复,100,.,:,临床表现,中心性发绀 周围性发绀,发绀部位 全身性 肢体末稍 （皮肤、黏膜） 下垂部位 皮肤温度 温暖 冷 按摩或加温 无变化 消失 杵状指 常有 少见 红细胞数 增多 正常 动脉血氧饱和度 降低 正常,101,.,:,脱氧血红蛋白血症 可有呼吸困难 异常血红蛋白血症 常无呼吸困难,临床表现,102,.,一、有无与发绀相关的疾病史 1. 发病情况 发病年龄、起病时间、心、肺疾病病史、 发绀出现快慢。 2.用药及饮食情况 服用化学性药物史、摄取变质蔬菜史,问诊要点,103,.,:,二、 区分中心性与周围性发绀 中心性发绀：躯干为主 周围性发绀：四肢末梢为主,104,.,:,三、发绀对功能性健康型态的影响 1.有无呼吸困难等活动、运动型态的改变 2.有无焦虑、恐惧等压力与应对型态的改变,105,.,:,1.活动无耐力 与心肺功能不全所致机体缺氧有关。 2.低效性呼吸型态 与肺泡通气、换气、弥散功能障碍有关。 3.气体交换受损 与心肺功能不全所致肺淤血有关。 焦虑/恐惧 与缺氧所致呼吸费力有关。,主要护理诊断,106,.,水 肿（edeam）,107,液体在组织间隙过多积聚使组织肿胀称为水肿。 多为下肢水肿、上肢水肿、眼睑、面部水肿、腹水、胸水等。,水肿发生在不同的体腔积液或积水 分别称为胸腔积液、腹腔积液、心包积液,概念,108,.,分类,按部位分 全身性液体在体内组织间隙弥漫性分布 局部性液体积聚在身体某一局部组织,按程度分 隐性组织间液积聚较少，体重增加10%以下,外观和指压凹陷不明显 显性体重增加10%，指压凹陷明显,109,.,1.水钠潴留 2.毛细血管内静水压增高 3.血浆胶体渗透压降低 4.组织间隙机械压增高 5.组织液的胶体渗透压增高,水肿发生机制,110,.,心源性水肿,病因：右心衰竭 特点：身体下垂部位，站立位脚踝部；卧位腰骶部。,111,.,心源性水肿的特点,最先出现在身体下垂部位，站立时，多出现于脚踝部位。按压时，可出现指压痕，手指抬起后，凹陷慢慢平复。,112,.,肾源性水肿,病因 肾炎 肾病 特点 部位颜面 全身 时间晨起 胸腹水 程度轻度 显著,113,.,肾源性水肿特点,特点：首先出现于颜面或眼睑，然后遍及全身。,114,.,肾源性水肿特点,115,.,肝源性水肿,病因：肝硬化失代偿期 特点：腹水,116,.,全身性水肿-营养不良性,病因：营养不良-长期低蛋白饮食 特点：下垂部位全身,117,.,全身性水肿-其他,病因： 粘液性水肿 经前期紧张综合症 特发性水肿 药物性水肿,118,.,粘液性水肿特点,病因：甲状腺功能低下 非凹陷性水肿，以口唇、眼睑及下肢径前为明显,119,.,局部性水肿,炎症性 静脉阻塞性,淋巴水肿,肢体血栓,丝虫病,局部静脉炎,局部性水肿,120,.,上肢水肿,121,.,水肿发生的疾病史或用药史,水肿特点、程度、加重或减轻因素,饮食、饮水状况、体重和尿量,对人体功能性健康形态的影响,问诊要点,122,.,对人体功能性健康形态的影响,有无前负荷增加表现等活动与运动形态改变 有无皮肤溃破和激发感染等营养与代谢形态的改变,123,.,相关护理诊断,体液过多 皮肤完整性受损 活动无耐力 潜在并发症,124,.,黄疸,黄疸是指由于血清中胆红素升高致皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体征 。 病因分类- 1溶血性黄疸 2肝细胞性黄疸 3胆汁淤积性黄疸 4先天性非溶血性黄疸,125,.,临床特点 1 溶血性黄疸：黄疸轻，为浅柠檬色，急、慢性溶血特点； 实验室检查 骨髓增生活跃，非结合胆红素升高为主，尿中尿胆原升高而无胆红素 2 肝细胞性黄疸：皮肤巩膜浅黄、金黄色，皮肤有时瘙痒 实验室检查 结合、非结合胆红素均高，尿中胆红素升高，血清转氨酶升高，肝活检 3 胆汁淤积性黄疸：皮肤暗黄、黄绿色，皮肤瘙痒明显。 实验室检查 结合胆红素升高为主，尿胆原降低，但尿胆红素阳性，大便浅灰色或白陶土样， 胆固醇升高，ALP升高 伴随症状- 发热：胆管炎、肝脓肿 上腹痛：胆结石 肝肿大 胆囊肿大 脾大,126,.,恶心与呕吐,恶心是欲将胃内容物经口吐出的一种上腹部特殊不适的感觉。 呕吐是胃内容物或部分小肠内容物不自主地经贲门、食管逆流出口腔的现象。,127,.,病因与发生机制,一、反射性呕吐 1.消化系统疾病 (1)口咽部刺激 (2)胃肠疾病：如急性胃炎等。 (3)肝、胆、胰腺疾病：如肝炎、胆囊炎急性胰腺炎等。 (4)腹膜及肠系膜疾病：如急性腹膜炎等。,128,.,病因与发生机制,2.其他系统疾病 (1)眼部疾病：如青光眼等。 (2)泌尿生殖系统疾病：如尿路结石、盆腔炎等。 (3)心血管疾病：如急性心肌梗死、心力衰竭等。,129,.,病因与发生机制,二、中枢性呕吐 1.颅内压增高 (1)中枢神经系统感染：如脑炎等。 (2)脑血管病：如脑出血等。 (3)颅脑外伤：颅内血肿等。 (4)脑肿瘤。 2.药物或化学毒物的作用：如洋地黄中毒等。 3.其他：如妊娠、低钠血症等。 三、前庭功能障碍性呕吐：如晕动病等。 四、神经官能症性呕吐：如胃神经官能症等。,130,.,临床表现,恶心时多伴有皮肤苍白、流涎、出汗、心率减慢、血压降低等迷走神经兴奋的表现。呕吐后，常有轻松感。 急性胃肠炎引起的恶心、呕吐，多伴有腹痛、腹泻。 幽门梗阻引起者，其呕吐物为大量酸臭味的隔宿食物，不含胆汁，多伴有上腹胀痛，呕吐后可缓解。 颅高压者引起的呕吐呈喷射性、较剧烈且多无恶心先兆，吐后不感轻枚松，可伴剧烈头痛及不同程度的意识障碍。,131,.,临床表现,前庭功能障碍引起者则多伴有眩晕及眼球震颤。 神经官能症性呕吐与精神或情绪因素有关，常无恶心先兆，食后即吐，吐后可再进食。 剧烈、频繁的恶心、呕吐，可引起胃及食管粘膜损伤及上消化道出血，同时可引起水、电解质及酸碱平衡紊乱。长期呕吐可致营养不良。儿童、老人和意识障碍者，易导致肺部感染、窒息。,132,.,伴随症状,1、呕吐物为大量酸臭味的隔宿食物，不含胆汁。提示幽门梗阻。高位肠梗阻引起者常伴有胆汁；低位肠梗阻引起者可伴有粪臭味。 2、伴腹泻：急性胃肠炎等。 3、伴右上腹痛、发热、寒战、黄疸：胆囊炎胆石症等。 4、喷射性呕吐伴头痛：颅高压等。 5、伴眩晕及眼球震颤：前庭功能障碍等。 6、育龄妇女呕吐伴停经，且呕吐多发生在清晨，多系妊娠反应。,133,.,呕血与黑便 便血,134,.,概念,呕血：上消化道疾病(指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病)或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。 便血：消化道出血，血液由肛门排出。,135,.,病因,1.食管疾病 2.胃与十二指肠疾病 3.肝、胆疾病 4.胰腺疾病 5.急性传染病 6.血液病 7.其他,呕 血,136,.,1.食管疾病： 食管静脉曲张破裂 食管炎 食管癌 食管异物 食管贲门粘膜撕裂,137,.,2胃及十二指肠疾病： 消化性溃疡 慢性胃炎 胃癌 药物（非甾体类抗炎药） 应激（大面积手术/烧伤）,急性胃粘膜病变,138,.,3.肝、胆道疾病： 肝硬化门静脉高压 肝癌、肝脓肿 胆囊与胆管结石、胆道蛔虫 4.胰腺疾病： 急性胰腺炎合并脓肿或囊肿 胰腺癌,139,.,5急性传染病：流行性出血热 钩端螺旋体病 重症肝炎等 6血液病：血小板减少性紫癜 过敏性紫癜 白血病 血友病等,凝血机制障碍,140,.,7其他：尿毒症 肺源性心脏病 血管瘤 抗凝剂治疗过量 以上引起呕血的原因中： 以消化性溃疡最常见 其次为食管和（或）胃底静脉曲张破裂 急性胃粘膜病变 再次为胃癌,141,.,病因,引起呕血的病因 1.直肠与肛管疾病 2.结肠疾病 3.小肠疾病,便 血,142,.,1.直肠与肛管疾病： 直肠癌、直肠息肉、直肠炎 痔、肛裂、肛瘘 直肠肛管损伤等 下消化道出血多为鲜血 若在肠道停留时间长可转为暗红,143,.,2.结肠疾病： 结肠癌、结肠息肉：鲜红多有排便习惯改变 急性细菌性痢疾：粘液血便或脓血便 溃疡性结肠炎：多为鲜红 阿米巴痢疾：血性腹泻,144,.,3.小肠疾病： 上消化道或小肠出血，在肠道停留时间长粪便可呈黑色 肠结核、伤寒：血便伴发热 急性出血坏死性肠炎：洗肉水样血便 小肠肿瘤：黑色或柏油样 肠套叠等,145,.,呕 血,146,.,临床表现,1.呕血与黑便 2.失血性休克 3.发热 4.血象 5.氮质血症,147,.,1.呕血与黑便 呕血颜色 出血量 胃内停留时间,148,.,2.失血性休克： 影响因素 出血量 出血速度,149,.,伴随症状,伴上腹痛 伴肝、脾大 伴皮肤粘膜出血 伴黄疸 伴左锁骨上淋巴结肿大,150,.,伴上腹痛： 慢性反复发作 具有一定的周期性与节律性 中老年人 慢性上腹痛 疼痛无明显规律性 有厌食及消瘦,消化性溃疡,警惕胃癌,151,.,伴肝、脾大： 蜘蛛病、肝掌 腹壁静脉怒张或有腹水 化验有肝功能障碍 肝区疼痛 肝肿大、质地坚硬 表面凹凸不平或有结节 化验甲胎蛋白(AFP)阳性,肝硬化门脉高压,考虑肝癌,152,.,伴黄疸： 黄疽、寒战、发热 右上腹绞痛 黄疽、发热 全身皮肤粘膜有出血倾向 某些传染病如钩端螺旋体病等。,胆系疾病,153,.,问诊要点,1.确定是否呕血 应注意排除鼻咽部出血和咯血。 2.呕血的诱因 有否饮食不节、大量饮酒、毒物或特殊药物摄人史。 3.呕血的颜色 帮助推测出血的部位和速度。 4.呕血量 作为估计出血量的参考 5.患者的一般情况 如有无口渴、头晕、黑蒙、心悸、出汗等症状，有无晕厥或昏倒等。 6.既往史 过去有无上腹疼痛、反酸、嗳气、消化不良史，有无肝病和长期药物摄人史，并注意药名、剂量及反应等。,154,.,便 血,155,.,临床表现,血便的颜色 血与便 鉴别,156,.,影响因素： 出血部位 出血量 血液在肠腔内停留时间,157,.,血与便 混合均匀：上消化道、小肠 混合不均匀：下消化道,158,.,鉴别： 1.食用动物血、肝等 2.口腔、鼻、咽、支气管、肺等部位出血咽下 3.口服某些中草药、铁剂、铋剂、炭粉等,159,.,伴随症状,伴腹痛 伴里急后重 伴腹部肿块 伴发热 伴皮肤粘膜出血,160,.,1.便血的病因和诱因 饮食、服药史或集体发病 2.便血的量 估计失血量（结合全身反应更准确） 3.伴随的症状 4.患者一般情况变化 5.既往史 过去有否腹泻、腹痛、腹鸣、痔、肛裂 病史，有否用过抗凝药物、有否胃肠手术史等。,问诊要点,161,.,判断是否继续出血,有以下迹象者为继续出血： 1、呕血频繁，血色转为鲜红 或黑粪次数增多，粪质稀薄呈暗红色，肠鸣音亢进 2、虽经输血、输液等治疗已补足血容量，但外周循环衰竭的表现无明显好转，中心静脉压仍波动或暂时好转后又下降。 3、RBC、Hb、HCT继续下降，Ret持续增高。 4、在补液与尿量足够、肾功正常情况下血BUN持续增高。 5、原有脾大病人，出血后脾脏缩小，经充分补液、输血后脾脏大小不恢复者。,162,.,腹泻与便秘,腹泻是指排便次数增多，粪质稀薄，或带有黏液、脓血或未消化的食物。称为腹 泻。 可分为急性和慢性腹泻，病程超过2 个月者称为慢性腹泻。,163,.,病因 （1）急性腹泻 a.肠道疾病： b.急性中毒：服食毒蕈、河豚、鱼胆及化学药物如 砷、磷、铅、汞等引起 的腹泻。 c.全身性感染：如败血症、伤寒、钩端螺旋体等。 d.其他：如变态反应性肠炎、过敏性紫癜、服用某些药物如氟尿嘧啶等引起腹泻。 （2）慢性腹泻 消化系统疾病： 胃肠道感染 全身性疾病： 内分泌及代谢障碍等,164,.,便秘是指排便次数7天少于2-3次，粪便干伴排便困难。 病因分原发和继发便秘,165,.,抽搐与惊厥,166,抽搐与惊厥,概念 抽搐：是指全身或局部的骨骼肌非自主的抽动或强烈收缩，常可引起关节的运动和强直。 惊厥：当肌肉收缩表现为强直性或阵挛性时，称为惊厥。多呈全身性和对称性，伴有或不伴有意识的丧失。（癫痫大发作=惊厥 癫痫小发作不是）,167,.,病因,1.脑部疾病 感染、外伤、肿瘤 2.全身性疾病 感染、心血管疾病 3.神经官能症 如癔病性抽搐与惊厥,168,.,临床表现,1.全身性抽搐 以全身骨骼肌痉挛为主要表现，典型者为癫痫大发作。 2.局部性抽搐 以身体某一局部肌肉收缩为主，多见于手足、口角、眼睑等部位。低钙血症所致手足抽搐发作时呈“助产士”手，“芭蕾舞足”。,169,.,临床表现,.抽搐对个体的影响： 1.惊厥可致跌伤、舌咬伤、两便失禁和肌肉酸痛； 2.短期频繁发作可致高热 3.伴意识障碍者可因呼吸道分泌物、呕吐物吸入或舌后坠堵塞呼吸道引起窒息。 4.严重惊厥由于骨骼肌强烈收缩，机体耗氧量增加，引起缺氧。 5、惊厥发作后病人可因发作失态而困窘。,170,.,问诊要点,1.有无与抽搐和惊厥相关的疾病病史或精神刺激、高热等诱发因素。 2.抽搐与惊厥发作频率、时间和间隔的时间，抽搐是全身还是局部，性质是持续强直性还是间歇阵挛性，发作时意识状态、有无跌伤、舌咬伤等发作意外。 3.有无血压增高、脑膜刺激征、剧烈头痛等提示危重急症的伴随症状和体征。 4、抽搐与惊厥对功能性健康形态的影响,171,.,相关护理诊断,1.有受伤的危险：与惊厥发作所致的不受控制的肌肉强直收缩和意识丧失有关。 2.有窒息的危险： 3.完全性尿失禁和排便失禁： 4.恐惧：与不可预知的惊厥发作和发作后困窘有关。 5.照顾者角色紧张：与照顾接受者的健康不稳定性及照顾情景的不可预测性有关。,172,.,意识障碍 disturbance of consciousness,173,定义,意识障碍是指人体对周围环境及自身状态的识别和察觉能力障碍的一种精神状态,174,.,病因,感染性因素 颅内感染 脑炎、脑膜炎、脑型疟疾等 全身严重感染 中毒性菌痢、败血症、伤寒,175,.,病因,非感染性因素 颅脑疾病 脑血管疾病、脑肿瘤、外伤、癫痫 内分泌与代谢障碍 酮症、肝性脑病、肺性脑病、尿毒症、低血糖等 心血管疾病 重度休克、严重心律走失常引起的Adams-stokes 中毒 各种化学毒品和药品 物理损伤 电击、中暑、淹溺等,176,.,临床表现,嗜睡 (somnolence) 意识模糊（confusion） 昏睡 (stupor) 昏迷 (coma) 谵妄 (delirium),177,.,（一）嗜睡(somnolence) 持续睡眠，可被唤醒，并能正确回答问题和作出各种反应，反应迟钝 （二）意识模糊（confusion） 保持简单的精神活动,时间、地点、人物等定向力障碍 （三）昏睡(stupor) 沉睡状态，不易唤醒，醒后答话含糊或答非所问,178,.,（四）昏迷(coma),浅度昏迷 意识大部丧失，无自主运动， 对声、光剌激无反应，对疼痛剌激有反应，角膜、瞳孔对光、吞咽反射及眼球运动可存在，生命体征平稳（点击） 中度昏迷 对周围事物及各种剌激无反应，对剧烈剌激可出现防御反射，角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝、眼球无运动，生命体征可有变化 深度昏迷 意识完全丧失， 对任何剌激无反应， 深、浅反射消失，生命体征常改变（点击）,179,.,（五）谵妄(delirium),意识模糊、定向力丧失、感觉错乱、躁动不安，言语杂乱 见于感染性疾病高热期,180,.,问诊要点,有无与意识障碍相关的疾病史或诱因 意识障碍程度（动态观察） 给予言语和各种剌激，观察患者反应 格拉斯哥昏迷评分量表(Glasgow coma scale, GCS)（文） 生命体征及瞳孔变化 有无头痛、呕吐、意识障碍等提示危重急症的伴随症状,181,.,问诊要点,意识障碍对人体功能性健康形态的影响 有无口腔炎、角膜炎、结膜炎、角膜溃疡、压疮等营养与代谢形态的改变 有无肌肉萎缩、关节僵硬、肢体畸形所致的活动与运动形态的改变 有无排便、排尿失禁等排泄形态的改变 有无亲属无能力照顾病人等角色与关系形态的改变,182,.,Glasgow昏迷评分表,评分项目 睁眼、最佳语言反应、最佳运动反应（表） 分测3个项目，求总和，即为意识障碍程度的客观评分（表） 评价标准 总分范围为315分，1415分正常 813分示意识障碍；低于等于7分为浅昏迷；低于3分为深昏迷,183,.,相关护理诊断,急性意识障碍 与脑出血有关；与肝性脑病有关。 清理呼吸道无效 与意识障碍所致咳嗽、吞咽减弱或消失有关。 口腔粘膜受损 与无能力护理自己的口腔及唾液减少有关。 完全性尿失禁 与意识丧失所致排尿失控有关。 排便失禁 与意识丧失所致排便失控有关。,184,.,相关护理诊断,有外