（推荐课件）小儿呼吸系统概论和小儿肺炎.ppt

呼吸系统,临床医学专业（本科）教学,1,.,最常见,呼吸系统常见疾病,急慢性上下呼吸道感染 呼吸道变态反应性疾病 呼吸道异物 胸膜疾病 先天畸形 肺部肿瘤等,2,.,呼吸系统解剖、生理特点,与小儿易患呼吸系统疾病密切相关。 一、解剖特点 二、生理特点 三、小儿呼吸系统的免疫特点,3,.,上呼吸道,下呼吸道,鼻腔、鼻窦,咽、咽鼓管,会厌,喉部,呼吸道,环状软骨下缘,气管,支气管,毛细、呼吸性支气管,肺泡管、肺泡,一、解剖特点,4,.,呼吸系统解剖特点,5,.,上颌窦炎筛窦炎,一、解剖特点,（一）上呼吸道 1、鼻腔 炎症 副鼻窦 鼻窦口相对较大 鼻窦炎,6,.,一、解剖特点,（一）上呼吸道 2. 咽鼓管：宽、短直并呈水平位 鼻咽炎症 中耳炎,7,.,一、解剖特点,（一）上呼吸道 3. 鼻泪管：短，开口处瓣膜发育不全 结膜炎,8,.,扁桃体炎,扁桃体,1岁开始发育,410岁高峰,1415岁逐渐退化,一、解剖特点,4、咽部： 扁桃体生理性肥大,9,.,炎症水肿,声音嘶哑 呼吸困难,一、解剖特点,5、喉部 漏斗形，喉腔较狭窄 粘膜柔软而血管淋巴管丰富 喉软骨较柔软,10,.,一、解剖特点,（二）、下呼吸道 1. 气管支气管：,11,.,支气管分叉,右侧支气管较直 异物易坠至 右支气管,12,.,右支气管异物铁钉,13,.,一、解剖特点,（二）、下呼吸道 1. 气管支气管 2. 肺脏：详见肺炎内因 （三）、纵膈、胸廓:详见肺炎内因,14,.,二、生理特点,呼吸储备能力小,肺活量、潮气量小气体弥散量小 气道阻力大,易呼吸衰竭,呼吸频率：年龄越小，频率越快 呼吸节律：以早产儿、新生儿最显著 呼吸类型：腹膈式 胸腹式 呼吸功能特点：,15,.,小儿呼吸衰竭的指标：,PaO2 : 50mmHg SaO2 : 85%,16,.,三、小儿呼吸道免疫特点,非特异性免疫：低下 特异性免疫：低下 SIgA： 不足 IgA：不足 巨噬细胞功能不足 乳铁蛋白、溶菌酶、补体数量有限,17,.,婴幼儿期几种特殊类型上感,1. 疱疹性咽颊炎 柯萨奇A组病毒感染， 夏秋季好发。 有高热、咽痛、流口水等症状。 咽部充血，有24mm大小疱疹，破损后形成溃疡。,18,.,婴幼儿期几种特殊类型上感,2. 咽结合膜热 腺病毒3、7型感染，常发生于春夏季。 易在儿童集体机构流行。 以发热、咽炎、结合膜炎为特征。 常伴淋巴结肿大；可伴胃肠道症状； 病程12周,19,.,婴幼儿期几种特殊类型上感,3. 急性感染性喉炎 犬吠样咳嗽 声音嘶哑 吸气性喉鸣 三凹征,20,.,小儿肺炎 Childhood Pneumonia,由多种不同病原体或其他因素（吸入或过敏）所致的小儿肺部炎症，以发热、咳嗽、气促、肺部固定湿性罗音和相应的胸部X线表现为其共同临床特征。,21,.,分类 Classification,1 病原分类 病程分类 病理分类 病情分类,22,.,支气管肺炎 bronchopenumonia,23,.,病原体感染 外因 环境因素 内因 体质因素,一、病因 etiology or agents,24,.,一、病因/病原 Etiology/Agents,（一）外因 1. 感染病原 infective agents 细菌 bacteria,25,.,细菌 bacteria,肺炎链球菌 Pneumoniae streptococcus 流感嗜血杆菌 Haemophilus influenza 肺炎克雷伯菌 Klebsiella pneumoniae 大肠埃希菌 Escherichia coli 葡萄球菌 Staphylococcus,26,.,流感,肺克,肺链,大肠,肠杆菌,金葡,葡萄,不动,绿脓,真菌,其它,216,216,222,169,97,89,31,25,16,15,44,2001.1.172002.7.16浙大儿童医院下感患儿呼吸道病原菌分离情况（1181/4238=27.87%),27,.,一、病因/病原 Etiology/Agents,（一）外因 1. 感染病原 infective agents 细菌 bacteria 病毒 virus,28,.,病毒 virus,呼吸道合胞病毒 最多见 espiratory syncytial virus, RSV 腺病毒 Adenovirus 流感病毒 Influenza virus 副流感病毒 Parainfluenza virus,29,.,一、病因/病原 Etiology/Agents,（一）外因 1. 感染病原 infective agents 细菌 bacteria 病毒 virus 支原体 Mycoplasma 衣原体 Chlamydia,trachomatis,pneumoniae,30,.,一、病因/病原 Etiology/Agents,（一）外因 1. 感染病原：细菌 病毒 支原体 衣原体 2. 环境因素：被动吸烟、环境污染、 居室拥挤等,31,.,一、病因/病原 Etiology/Agents,（一）外因 ： 感染病原和环境因素 （二）内因：1. 气管支气管 较成人狭窄 粘膜嫩，软骨软，血管多 粘液腺分泌不足 纤毛运动能力差,易感染微生物,易致呼吸道阻塞,32,.,一、病因/病原 Etiology/Agents,（一）外因 ： 感染病原和环境因素 （二）内因：2. 肺脏 间质发育旺盛，肺泡数量较少 肺含血多而含气少 易感染微生物 间质性肺炎，肺气肿、肺不张,33,.,一、病因/病原 Etiology/Agents,（一）外因 ：感染病原和环境因素 （二）内因：3. 小儿呼吸道免疫特点 非特异性免疫 低下 特异性免疫： SIgA不足， IgA低下 巨噬细胞功能不足 乳铁蛋白溶菌酶、补体数量有限,3m形成，1-3岁达成人20%，10岁达成人水平 。,34,.,一、病因/病原 Etiology/Agents,（一）外因 ：感染病原和环境因素 （二）内因：4.小儿纵膈和胸廓的特点 纵膈占胸腔的空间比例大 膈肌位置高 呼吸肌不发达 胸廓活动范围小,不利于肺充分通气和换气,35,.,一、病因/病原 Etiology/Agents,（一）外因 ：感染病原和环境因素 （二）内因：基础疾病 先天性心脏病 营养不良 营养性维生素D缺乏性佝偻病 免疫功能低下等,36,.,and,Pathognesis and Pathophysiology,二、发病机制和病理生理,缺氧 重要的病生基础 CO2潴留,37,.,病原菌 气道炎症 肺泡炎症 气道阻塞 肺泡填塞、 肺泡萎陷 通气障碍 换气障碍 毒血症 CO2潴留 缺O2 Toxemia Hypercapnia Hypoxia,O2,CO2,二、发病机制和病理生理,38,.,毒血症,缺氧,CO2潴留,二、发病机制和病理生理,呼吸系统：呼吸困难衰竭 Respiratory failure 循环系统：中毒性心肌炎 Toxic myocarditis 心力衰竭 Heart failure 微循环障碍 DIC 消化系统：中毒性肠麻痹、消化道出血 神经系统：中毒性脑病 脑水肿 水电解质酸碱平衡 水潴留和低钠倾向 代谢性酸中毒和呼吸性酸中毒,39,.,病理,以肺泡炎症为主 通过肺泡壁通道（Kohn孔)向周围临近组织蔓延成点片状炎症，小支气管、毛细支气管炎症导致管腔部分或全部阻塞，引起肺气肿或肺不张。,40,.,冬春季节,婴幼儿,受凉、疲劳,三、临床表现 Clinical manifestation,好发年龄： 好发季节： 诱 因：,41,.,典型支气管肺炎患儿的共同表现,发热 Fever： 各种热型或体温不升 咳嗽 Cough： 干性或湿性,42,.,典型支气管肺炎患儿的共同表现,发热 Fever： 各种热型或体温不升 咳嗽 Cough： 干性或湿性 气急 Tachypnea：呼吸加快，甚至发绀 呼吸困难 Dyspnea 固定细湿罗音 Rales 实变体征,43,.,湿罗音产生的机制,44,.,典型支气管肺炎患儿的共同表现,发热 Fever： 各种热型或体温不升 咳嗽 Cough： 干性或湿性 气急 Tachypnea：呼吸加快，甚至发绀 呼吸困难 Dyspnea 固定细湿罗音 Rales 实变体征 大多数患儿常合并不同程度的消化道症状,45,.,重症肺炎的临床表现,除典型肺炎的表现外，还有其它各系统受累的严重表现： 呼吸功能不全 Respiratory insufficiency PaO245mmHg 呼吸衰竭 Respiratory failure PaO250mmHg,呼吸系统,46,.,三凹征,47,.,重症肺炎的临床表现,除典型肺炎的表现外，还有其它各系统受累的严重表现： 心肌炎： 心力衰竭 Heart failure,循环系统,面色苍白、心动过速、心音低钝、心律不齐，心电图改变、心肌酶谱改变。,48,.,肺炎合并心力衰竭,1. 突然呼吸加快，60次/分。 2. 突然心率加快，180次/分。 3. 突然烦燥不安、紫绀加重，面色发灰 4. 心音低钝、奔马律、颈静脉怒张。 5. 肝脏迅速增大。 6. 尿少或无尿，颜面眼睑或下肢浮肿,49,.,50,.,重症肺炎的临床表现,除典型肺炎的表现外，还有其它各系统受累的严重表现： 中毒性肠麻痹、麻痹性肠梗阻 Paralytic ileus 消化道出血 Gastrointestinal bleeding 中毒性脑病Toxic ncephalopathy 脑水肿 抗利尿激素异常分泌综合征,消化系统,神经系统,51,.,重症肺炎的临床表现,除典型肺炎的表现外，还有其它各系统受累的严重表现：,消化系统,神经系统,呼吸系统,循环系统,52,.,四、并发症Complication,急性期： 1. 肺不张 Atelectasis 2. 肺气肿 Emphysema 3. 肺大泡 Pneumatocele 4. 脓胸 Empyema 5. 脓气胸 Pyopneumothorax,53,.,四、并发症Complication,远期： 1. 支气管扩张 Bronchiectasis 2. 喘息性疾病 Asthma,54,.,五、实验室检查和辅助检查,Laboratory examination and roentgenographic examination,55,.,（一）病原学检测,病毒学检测 标本： 鼻咽吸出物、痰或血 确诊方法：病毒分离 或 双份血清抗体 快速诊断：脱落上皮细胞内病毒抗原标 本中病毒DNA or RNA。,56,.,（一）病原学检测,细菌学检测 标本： 痰/咽拭子/胸水/肺泡灌洗液/血液 确诊方法：培养 快速诊断：乳胶凝集试验、PCR方法 检测DNA or RNA。,57,.,（一）病原学检测,支原体检测 标本： 痰/咽拭子/胸水/肺泡灌洗液/血液 确诊方法：培养，血中支原体抗体检测 快速诊断：用PCR定量检测 DNA,58,.,（一）病原学检测 （二）血常规检查 Blood routine，WBC计数，N,L% （三）血气分析 Blood gas analysis 指导治疗 (四) 胸部X线检查： 早期改变：肺纹理增粗等改变； 典型变化：肺纹理增粗，两肺可见沿肺纹理分布的斑点状或斑片状影，以两肺中内带多见。 其它：,59,.,正常和肺炎胸片,60,.,肺纹理增粗，两肺可见沿肺纹理分布的斑点状或斑片状影，以两肺中内带多见。,61,.,六、诊断和鉴别诊断 Diagnosis and differential diagnosis,诊断: 好发年龄、好发季节 典型的临床症状体征 辅助检查 鉴别诊断 1.支气管炎 2. 肺结核 3.支气管异物,62,.,几种不同病原所致的肺炎,63,.,急性毛细支气管炎 呼吸道合胞病毒肺炎,病原体: 呼吸道合胞病毒（RSV） 病理：毛细支气管损害为主，痉挛 临床表现： 26月婴儿多见 呼气性呼吸困难，气喘但中毒症状轻 肺哮鸣音为主；可伴心衰 预后良好,64,.,急性毛细支气管炎 呼吸道合胞病毒肺炎,实验室检查：血常规、NPA病毒抗原、标本 RSV抗体检测、 RNA检测。 胸部X线表现：肺气肿，和/或斑点状阴影 并发症： 远期喘息性疾病 鉴别诊断： 喘息性疾病,65,.,RSV肺炎胸片,66,.,腺病毒肺炎 Adenoviral pneumonia,病原体：腺病毒3型、7型居多。 病理： 坏死融合性支气管炎和肺泡间质 炎，易引起支气管阻塞和喘憋症状,67,.,腺病毒肺炎 Adenoviral pneumonia,6个月2岁多见 咳嗽剧烈、可出现喘憋及呼吸困难 中毒症状出现早、重、病程长 体征出现较晚 易出现并发症（中毒性脑病等）,临床表现,68,.,腺病毒肺炎 Adenoviral pneumonia,并发症：继发细菌感染。 急性期并发中毒性脑病、心衰、胸膜炎 远期并发支气管扩张、肺功能损害 实验室检查： 血常规，抗体检测，NPA病毒抗原、DNA检测 胸部X线：出现早、易融合、胸膜反应,69,.,金黄色葡萄球菌肺炎 Staphylococal aureus,病理：广泛出血性坏死、多发性小脓肿形成为特点。 新生儿、小婴儿多见 起病急、进展快、病情重 体征出现早，变化快。 化脓性并发症多,临床表现,70,.,金黄色葡萄球菌肺炎 Staphylococal aureus,实验室检查： 血常规，痰/胸水培养，血培养 胸片表现： 发展快、变化多、吸收慢 肺部并发症多,71,.,金葡菌肺炎胸片1,72,.,金葡菌肺炎胸片2,73,.,临床表现,肺炎支原体肺炎 Mycoplasmal pneumonia,病理：基本病变是支气管、细支气管及肺间质炎症，纤毛损害。 年长儿多见，婴幼儿亦不少见 咳嗽剧烈 全身症状多 肺部体征往往不明显 治疗选择大环内酯类,74,.,肺炎支原体肺炎 Mycoplasmal pneumonia,实验室检查：血常规、血清冷凝集试验 病原学检测 胸片： 表现多样化 并发症： 肺外损害多 治疗： 大环内酯类抗生素 -内酰胺类无效。,75,.,支原体肺炎胸片,76,.,六、治 疗 Treatment,77,.,六、治疗 Treatment,（一）一般治疗 改善居室条件，保持呼吸道通畅住院者避免交叉感染安排，饮食的调整。 （二）抗生素（ Antibiotics）抗感染 结合病情、年龄可能的病原选择相应的抗生素,78,.,六、治疗 Treatment,肺炎链球菌 Penicilline G 流感嗜血杆菌 Ampicillin 卡他莫拉菌 Amocillin-clac 金黄色葡萄球菌 Oxacilline 支原体 Macrolides 铜绿假单孢菌 替卡西林克拉维酸 疗程：710d，金葡6周，支原体23周,79,.,六、治疗 Treatment,（一）一般治疗 （二）抗生素（ Antibiotics） （三）对症处理 Symptomatic therapy 保持气道通畅，吸氧，湿化气道 胸部物理治疗 止咳化痰等对症处理,80,.,鼻罩给氧,湿