（医学课件）腹部体检.ppt

腹部体检,1,腹部体检,体表标志及分区 腹部视诊 腹部触诊 腹部叩诊与听诊,腹部体表标志及分区,范围： 顶： 膈肌 底： 经耻骨联合和骶骨岬组成的横面 前：肋下缘、剑突至耻骨联合、 腹股沟组成的平面 后：脊柱、肋下缘至骶骨、骨盆、髂嵴,腹部体表标志及分区,标志： 肋下缘 剑突 脐 腹中线 腹直肌外缘 髂前上棘 腹股沟韧带 腹上角 Murphy氏点 Mc Burney点,腹部体表标志及分区,腹部分区 四分法： 以脐为中心，作垂线及水平线将腹部分为左上、左下、右上、右下四个区;,左上,左下,右上,右下,腹部体表标志及分区,腹部分区：六分法与七分法：,左上,上,右上,下,左下,右下,左上,左下,右上,右下,下,上,脐,腹部体表标志及分区,腹部分区 九分法： 上线：第10肋下缘联线 下线：髂前上棘联线 垂线：过髂前上棘与腹中线 中点的两条垂线 将腹部分成左上、上、右上、左腹、中腹、右腹、左下、下腹、右下九个部分，为目前临床上最常用。,腹部九个区的内脏对应部位：,左上（左季肋部）： 胃;结肠脾曲、脾、胰尾、左肾及左肾上腺; 上腹部： 胃幽门部、横结肠、十二指肠、胰头、胰体、肝左叶、腹主动脉、大网膜; 右上腹（右季肋部）： 肝右叶、胆、结肠肝曲、右肾、右肾上腺; 左腹部： 左肾、降结肠、空、廻肠;,腹部九个区的内脏对应部位：,中腹部（脐部）： 大网膜、横结肠、十二指肠下部、空廻肠、输尿管、肠系膜（淋巴结）腹主动脉; 右腹部：右肾、升结肠、空肠; 左下腹部：乙状结肠 （女）左侧卵巢、输卵管; （男）左侧精索;,腹部九个区的内脏对应部位：,下腹部： 充盈的膀胱，增大子宫;廻肠、 乙状结肠、输卵管; 右下腹部： 阑尾（盲肠及廻盲部）; （女）右侧卵巢、输卵管 （男）右侧精索; 腹腔内脏器的位置可有变异。,腹部视诊,Abdominal inspection,12,腹部形态：,正常人：平坦;饱满;低平,腹部形态：,腹部膨隆（abdominal bulge） 球状： 积气（肠梗阻、麻痹）; 巨大包块：肥胖与妊娠; 蛙状腹（frog belly）： 腹腔积液或积血 最常见肝硬化，也见于右心衰、腹膜Ca.肾病综合征、腹膜结核等 注意：腹壁肿块与腹腔肿块的鉴别,腹部形态：,腹部凹陷（abdominal retraction）： 舟状腹，见于恶液质、膈疝及早期腹膜炎,呼吸运动：,腹式呼吸减弱与消失可见于腹痛、腹水、膈麻痹及腹膜炎时。,腹壁静脉,腹壁静脉曲张最常见于门脉循环受阻，其次见于腔静脉回流受阻。 静脉血流方向的检查方法,腹壁静脉,腹壁静脉曲张的临床意义 正常： 脐以上自下而上经胸壁V、腋V至上腔V 脐以下自上而下经大隐V至下腔V 门脉受阻： 经脐孔、脐V至腹壁V至上 下腔V，表现以脐为中心的 海蛇头; 腔静脉受阻 上腔V受阻，血流向下; 下腔V受阻，血流向上;,蠕动波（peristalsis）与胃肠型（gastral or intestinal pettern）：,幽门梗阻：胃型 小肠梗阻：多层梯型的脐部肠型 结肠梗阻：球型盲肠或周边肠型,腹部触诊,abdominal palpation,20,腹部触诊（abdominal palpation）,触诊是腹部检查的主要方法。 触诊的准备： 被检者取平卧位，两腿屈曲，腹肌松弛，腹式呼吸。如必要取侧卧位，则上腿屈起，下腿伸直。 检查者站在被检者右侧，态度和蔼，手掌要温暖，动作要轻柔。 从健康部位开始，逐步移向病变或疼痛部位，一般从左下腹开始由浅入深。,腹部触诊（abdominal palpation）,触诊手法： 浅表触诊法：使被检查者适应并用于检查腹壁紧张度 滑行触诊法：检查腹部脏器 单指插入（加压）触诊法：检查压痛与反跳痛 双手触诊法：检查肥胖病人 冲击（沉浮）触诊法：腹水病人的检查,腹部的一般触诊,1、腹壁紧张度： 板状腹（腹膜炎）、柔面感（结核与肿瘤）、紧张度消失（老人、截瘫及放腹水后） 2、压痛与反跳痛： 胃：剑突下左右 胆：Murphy点 阑尾：麦氏点 肾及输尿管,腹部的一般触诊,3.腹部包块： 注意部位、大小、形态、活动度、硬度（质地）、压痛、博动及与邻近脏器的关系 4.液波震颤：检查腹水的触诊手法,脏器触诊一,检查肝脏，一般用滑行触诊法，必要时可用加压触诊或沉浮触诊法。最敏感的触诊部位是食指桡侧缘及示、中、无名指端，儿童也可用钩指触诊法，但少用。,脏器触诊一肝脏,应分别检查肝右叶（锁骨中线）及肝左叶（剑突下）。 大小：正常肋缘下1cm 剑突下3cm 质地：软如唇、韧如鼻、硬如额 边缘：正常薄而锐 注意园钝、不整齐等异常 表面形态，正常光滑无结节 压痛：见于肝炎、肝瘀血、脓肿等 搏动： 传导性搏动：肝肿大，右室大 扩张性搏动：三尖瓣关闭不全 肝颈静脉回流征：见于右心功能不全,脏器触诊二-胆囊触诊,Murphy氏点：右腹直肌外缘与肋缘交点 胆囊明显肿大，可见到并触及乒乓球大小囊性包块 Murphy氏征检查方法 Courvoisier征（胆囊肿大，无压痛，进行性黄疸）：见于壶腹周围癌 胆囊炎、胆结石、胆总管结石的不同表现,脏器触诊三-脾脏触诊,脾脏触诊检查方法：,脏器触诊三-脾脏触诊,脾脏肿大测量法：轻度;中度;高度;甲乙线;甲丙线;丁戊线;,脏器触诊三-脾脏触诊,脾肿大的病因： 充血性脾肿大：门脉高压（中度, 伴脾亢） 细菌性心内膜炎：（轻度，有触痛） 感染性脾肿大： 肝炎、伤寒、结核、败血症、疟疾（轻度） 晚期血吸虫、慢性疟疾（高度） 血液病： 血小板减少性紫癜（轻） 溶贫、淋巴瘤、淋巴细胞性白血病（中） 慢粒、骨髓纤维化（巨）,脏器触诊四-泌尿系统触诊,肾脏触诊方法,脏器触诊四-泌尿系统触诊,肾及尿路疾病压痛点： 季肋点：第10肋前端 上输尿管点：平脐，腹直肌外缘 中输尿管点：髂前上棘联线腹直肌外缘 肋脊点：12肋与脊柱的夹角顶点（即肋脊角） 肋腰点：12肋与腰大肌夹角点 肋背点与肋腰点压痛常为肾脏炎症、脓肿、结核的反应。病变深在时可仅有叩痛。 膀胱触诊：以积尿多少可为球形、椭圆形或仅扪及上穹窿。,肋脊点,肋腰点,脏器触诊五-胰触诊,位置相当于左中上腹，相当于1、2腰椎处 急性胰腺炎：左中上腹条带状压痛涉及左肋脊角 慢性胰腺炎：横条状不移动包块 上腹深部不移动包块应警惕胰腺肿瘤、假性囊肿,腹部的叩诊与听诊 abdominal percussion and auscultation,腹部叩诊用以证实和补充视触诊所得结果。一般采用间接叩诊法。正常情况下，除肝、脾外，腹部叩诊音一般均为鼓音。,腹部的叩诊与听诊,肝浊音界的叩诊：取右锁骨中线，正常上界第五肋间;下界右季肋 扩大：肝炎、肝癌、肝脓肿、肝 瘀血 缩小：肝萎缩、肝硬化、胃肠胀 气、胃肠急性穿孔（消失） 下移：肺气肿、右侧气胸,腹部的叩诊与听诊,Traube氏鼓音区： 扩大：胃扩张、幽门梗阻 缩小：左侧胸腔积液、 心包积液、左肝大,腹部的叩诊与听诊,移动性浊音： 腹腔内有较多液体存留时，液体多潴积于腹腔的低处，叩诊时，因体位的不同而出现浊音区变动的现象，称移动性浊音(shifting dullness）。 移动性浊音（+）时，腹水约在1000C.C以上。,腹部的叩诊与听诊,肠鸣音（borhorygmus） 正常4-5 次/min; 活跃见于胃肠炎; 亢进见于机械性肠梗阻; 减弱见于老年便秘、低血钾、腹膜炎等; 消失见于麻痹性肠梗阻。,腹部的叩诊与听诊,振水声（succussion splash） 多量液、气存留于胃内时，以冲击触诊法振动胃部同时听诊，可出现振水声。提示幽门梗阻或胃扩张。正常人在餐后或大量饮水后也可出现。,腹部的叩诊与听诊,血管杂音： 肾动脉狭窄：年青高血压患者，脐左右上方血管吹风样杂音 左叶肝ca：包块压迫肝A及腹主A时，包块部位吹风样杂音。 腹主动脉瘤：搏动性包块、收缩期杂音 腹主动脉狭窄：收缩期杂音（下腹）、下肢血压降低，足背动脉搏动减弱。 门脉高压时可出现脐周附近静脉嗡鸣。,腹部常见病变的主要症状和体征,44,学习腹部常见病变的主要症状和体征，主要是了解常见疾病的诊断过程。通过疾病发生发展过程中症状、体征的相互关系及变化，学习临床诊断思维方法。对这些疾病，今后在内、外科学将会深入学习。,胃、十二指肠溃疡,病因： 胃、十二指肠球部粘膜损害因素（主要是胃酸胃蛋白酶的消化作用）与粘膜保护因素间失衡所致溃疡。也称消化性溃疡（peptic ulcer）,胃、十二指肠溃疡,主要症状： 1、上腹痛： 部位：剑突下及偏左/右，背部10-12胸椎附近 性质：持续性钝痛、灼痛或剧痛 特点：慢性过程、节律性、周围性发作 节律性: 胃：进食疼痛缓解 十二指肠球部：空腹痛进食缓解，有夜间痛 诱发因素：紧张、激动、忧郁、恐惧、饮食刺激、药物（非甾体镇痛药及皮质激素） 周期性规律：秋末冬初，冬春之交,胃、十二指肠溃疡,主要症状： 2、消化不良症状： 以胃溃疡较十二指肠溃疡多见，包括恶心、上腹饱胀、嗳气、返酸、流涎、食欲不振。 体征：疼痛部位的轻度压痛,胃、十二指肠溃疡,并发症： 出血：上消化道出血最主要原因 症状：呕血与黑便，循环障碍 体征：循环障碍，贫血 穿孔：以前壁多见 症状：腹痛（剧痛-减轻-加重）、恶心、呕吐 体征：体位（强迫屈曲卧位）;腹膜炎体征; 气腹体征（肝浊音界缩小或消失，鼓音 区扩大），肠鸣音减弱或消失，后壁穿 孔少有气腹症，表现为剧烈上腹及腰背 痛。 体温，WBC，休克;,胃、十二指肠溃疡,并发症： 幽门梗阻：十二指肠溃疡多见，为幽门痉挛、充血、水肿、瘢痕挛缩表现。 症状：饭后饱胀、呕吐宿食、吐后轻松 体征：消瘦与脱水;胃型、蠕动波;振水声 癌变：少数胃溃疡可有癌变。 45岁以上，胃溃疡，疼痛加重，节律消失，病程短;营养状况下降，隐血持续阳性，内科治疗效果不明显者应胃镜检查。 体征：早期无体征，晚期注意上腹部包块，腹 水、左锁骨上淋巴结。,急性腹膜炎（acute peritonitis）,腹膜受细菌感染或化学物质刺激发生急性炎症，称急性腹膜炎。,急性腹膜炎（acute peritonitis）,分类： 1.局限性与弥漫性; 2.继发性与原发性; 继发性腹膜炎常继发于脏器穿孔、损伤炎症扩散，病原菌常为大肠杆菌为主的混合感染; 原发性多见于儿童、老人、抵抗力下降如尿毒症及肝硬化者。 3.按炎症开始时分为无菌性及感染性。,急性腹膜炎（acute peritonitis）,症状 腹痛、恶心与呕吐 呕吐由反射性持续性（肠麻痹） 体征 重危病容; 强迫体位; 休克; 腹膜炎三联征 ; 肠麻痹、气腹体征：腹部膨隆、腹式呼吸、肠鸣消失; 叩诊鼓音、肝浊音界缩小或消失 移动性浊音; 包块;,急性阑尾炎（acute appendicitis）,阑尾炎是阑尾的细菌性感染：阑尾长5-10cm,直径0.5-0.7cm。阑尾管腔细窄，开口狭小，系膜短且使阑尾卷曲，易造成食物残渣、粪石、异物、蛔虫卵对阑尾管腔的阻塞，腔内细菌繁殖感染加剧。致病菌为肠道内革兰氏阴性菌及厌氧菌。,急性阑尾炎（acute appendicitis）,症状 转移性腹痛（传入为T10-11节段）伴恶心、呕吐、轻度发热或便秘、腹泻 体征 1.体温升高 37.5-38.5之间 2.麦氏点压痛、反跳痛;传导性腹痛 3.腰大肌试验（+） ，闭孔肌试验（+）,闭孔肌试验：,腰大肌试验,肠梗阻（intestinal obstruction）,肠内容物在肠道内通过受到障碍，称肠梗阻。其病因和临床表现复杂多变。,肠梗阻（intestinal obstruction）,病因和分类 机械性： 异物堵塞;肠管受压（术后肠粘连、肠扭转、肠套叠、疝等）;肠壁病变（先天闭锁、炎性狭窄） 动力性： 神经反射、毒素刺激所致肠蠕动丧失，见于腹膜炎、大手术后、血肿和感染所致肠麻痹;慢性铅中毒致肠痉挛。 血运性： 肠系膜血管栓塞及血栓形成，多见于老人。 按肠管血运情况，分单纯性与绞窄性。,肠梗阻（intestinal obstruction）,病理生理 肠管局部： 梗阻部位以上蠕动增加，梗阻以下肠管空虚瘪陷。梗阻部位以上液、气积潴：消化液积贮、吞噬空气、肠内容物分解、酵解产气; 肠腔压力，肠管膨胀、变薄;血流受阻，缺氧、水肿、充血;渗出、出血、坏死、破溃、穿孔。 全身： 体液丧失，酸碱平衡失调：血液浓缩，血容量减少;代谢性酸中毒；感染性中毒及休克 呼吸循环功能障碍： 腹压增高，膈肌抬高，腹式呼吸减弱;下腔静脉回流受阻，回心血量减少;,肠梗阻（intestinal obstruction）,症状 腹痛（阵发性绞痛） 呕吐与腹胀 部位愈高，呕吐愈早 肛门排气排便停止,肠梗阻（intestinal obstruction）,体征 视： 腹部膨隆; 肠型与蠕动波; 触： 包块、肠型 叩 绞窄性肠梗阻时，可有移动性浊音 听： 机械性：肠鸣亢进，有金属音调气过水声 麻痹性：肠鸣音减弱，静寂腹,肠梗阻（intestinal obstruction）,辅助检查 WBC.N.Hb.红细胞压积 尿比重 。 K+.Na+.cl-,血气符合代谢性酸中毒变化 Bun,Cr X线：腹部平片示肠腔积气、液平 及肠袢。,肝硬化（Liver cirrhosis）,肝硬化是常见的慢性进行性肝病。临床上多见门脉性肝硬化。,肝硬化（Liver cirrhosis）,病理变化 广泛的肝细胞变性坏死，肝小叶结构破坏 肝细胞结节性再生 汇管区、包膜纤维结缔组织再生，假小叶形成 肝内血管受挤，门V、肝V、肝小A正常关系破坏，交通吻合支及门V血栓形成，出现门脉高压。,肝硬化（Liver cirrhosis）,病因 病毒型肝炎，主要是乙型病毒性肝炎 酒精中毒 血吸虫病性肝纤维化 化学性：CCl4、P、砷、四环素等 心原性：肺心、心包炎等 其他如胆汁淤积、代谢紊乱（肝豆状核变性）、肠道感染、营养失调也可引起肝硬化,肝硬化（Liver cirrhosis）,症状和体症 分肝功能代偿期与失代偿期，但界限常不明显。,肝硬化（Liver cirrhosis）,代偿期的症状和体症 可不明显。乏力、食欲不振、消化不良、大便不规则、恶心、腹胀