慢性中耳炎

慢性中耳炎,吉晓燕,概念,指中耳黏膜、骨膜或深达骨质的慢性化脓性炎症。 本病在临床上较为常见，常以耳内间断或持续性流脓、鼓膜穿孔、听力下降为主要临床表现，严重时可引起颅内、颅外的并发症。,解剖生理,耳由外向内分为外耳、中耳和内耳,解剖生理,外耳 耳廓 外耳道 中耳 鼓室 鼓窦 乳突 咽鼓管,解剖学 前庭 半规管 内耳 耳蜗 组织学 骨迷路 膜迷路,中耳介于外耳与内耳之间，是传导声音的主要器官。包括鼓室、咽鼓管、鼓窦、乳突等四个重要部分，是人体含气腔之一，其容积约2毫升，各有不同的生理功能，其中鼓室是中耳功能的主要部分。,解剖生理,病因,1、急性化脓性中耳炎未及时彻底治疗，迁延为慢性。 2、急性坏死性中耳炎致组织破坏严重，病变深达骨膜或骨质延续为慢性。 3、全身慢性疾病或传染病致全身或局部抵抗力下降。特别是婴幼儿中耳免疫力差，急性中耳炎易演变为慢性。 4、鼻部或咽部的慢性病变，也是引起中耳炎迁 延不愈的原因。,临床表现,1、耳溢液 性质可为黏液性、黏液脓性或为纯脓，表现为间歇性或持续性，脓量多少不等。 2、听力下降 常表现为不同程度的传导或混合性听力下降，主要与病变的范围和程度有关。 3、耳鸣 部分可有耳鸣，耳鸣的性质和部位有关。,临床分型,单纯型 非危险型中耳炎 骨疡型（肉芽型） 危险型中耳炎 胆脂瘤型 危险型中耳炎,单纯型,最多见 局限在鼓室粘膜，一般无肉芽和息肉形成，乳突累及者少。 病理：鲜明充血、增厚，圆形细胞侵润，杯状细胞和腺体分泌活跃 临床：间歇性流脓(脓的量和性质) 紧张部鼓膜穿孔 轻度传导性耳聋,骨疡型,有骨质破坏(除了粘膜破坏外，听骨、骨环、鼓窦及乳突气房坏死，有肉芽和息肉形成，累及乳突（常为硬化型），可伴发并发症。 临床特点：流脓：持续、有臭味的脓或脓血。边缘性穿孔，鼓室内可见息肉或肉芽。较重的传导性耳聋。CT示上鼓室、鼓窦和乳突内可见密度增高影,胆脂瘤型,概念：非真性肿瘤 复层鳞状上皮在中耳腔生长堆积成团块。由胆脂瘤母组织（纤维组织）和胆脂瘤皮（脱落害死上皮、角化物、胆固醇结晶）构成。对周围的骨质进行破坏（直接压迫和炎性物质），引起颅内外的并发症。,胆脂瘤的分型,先天性 后天性 后天性原发性胆脂瘤（后原胆） 后天性继发性胆脂瘤（后继胆）,胆脂瘤型中耳炎的临床特点,脓有特殊的臭味 较重的传导性耳聋或混合性耳聋 鼓膜松弛部或紧张部后上方穿孔，可见胆脂瘤皮（灰白色鳞屑状或豆渣样），上鼓室外侧壁破坏，外耳道后壁塌陷 影像学：CT示上鼓室、鼓窦或乳突骨质破坏，边缘整齐。,辅助检查,1、听力学检查：包括纯音测听、声导抗等 2、咽鼓管功能检查。 3、影像学检查：颞骨高分辨薄层CT扫描，或加做耳部MRI检查。 4、其他检查：耳内镜检查、 分泌物培养及药敏试验,治疗,治疗原则： 去除病因 控制感染 通畅引流 恢复听力 预防颅内外并发症,单纯型 肉芽型（骨疡型） 胆脂瘤型,以保守治疗为主 穿孔不愈可行鼓室成型术 以手术彻底清除病变组织为主。 手术治疗,单纯型,滴耳法： 患者取坐位或卧位，患耳朝上。将耳廓向后上方轻轻牵拉，向外耳道内滴入药液3-5滴。然后用手指轻轻按捺耳屏数次，促使药液通过鼓膜穿孔流入中耳。510分钟后方可变换体位。注意：滴耳药应尽可能与体温接近，以免引起眩晕。,手术的目的,彻底清除鼓室病变，鼓窦及乳突腔内的胆脂瘤，肉芽以及病变的骨质及粘膜等，预防颅内外并发症。 重建听力，术中尽可能保留如听小骨，残余鼓膜，咽鼓管粘膜等与传音功能有密切关系的中耳结构。 力求干耳,手术类型,乳突根治术 乳突根治鼓室成型术 改良的乳突根治术,听骨置换手术,对慢性中耳炎病人进行一期或二期听骨链重建可以有效改善听力，人工听骨在鼓室成形听力重建手术中已得到广泛应用。,术前护理,护理诊断： 1、知识缺乏 缺乏疾病及手术相关知识 2、语言交流障碍 与听力下降有关 3、焦虑 与即将手术及担心预后有关,术前护理,1、心理护理：向患者讲解手术的目的，简要介绍手术的过程及术中的注意事项，如手术仅是在耳廓后或耳前开一小刀口，愈合后只有一小条痕迹，并不有损美容；术中可能有头部震动和听到电钻的声音，这是正常情况，有何不适告诉医护人员，切忌乱动头，以防损伤面神经；中、内耳术后病人常出现恶心、呕吐、眩晕等不适，引起病人的恐惧与不安，耐心解释发生的原因及注意事项，安慰病人，帮助其克服不良情绪，积极配合治疗。,2、耳部准备 （1）对于耳部流脓的患者，入院后要保持外耳道清洁，可遵医嘱予以滴耳药，以预防术后感染。 （2）术前1日沐浴洗头，备术侧耳部周围皮肤，一 般应剃除耳廓周围56cm的头发。女性患者应将剩 余头发扎成辫子，偏向健侧，充分暴露手术部位。,3、术前常规准备 （1）协助患者完善术前常规检查。 （2）指导或协助患者保持个人卫生 （3）术前1日遵医嘱做抗生素皮试，术中如需输血者，应做好血型检查及交叉配血试验。 （4）全麻者术前68小时禁食、禁水。 （5）手术当日与手术室人员核对患者信息后，嘱患者排空大小便，送入手术室。,术后护理,护理诊断： 1、舒适的改变 与头痛、伤口疼痛，耳道内纱条 填塞有关 2、高危险性伤害/跌倒 与术后头晕及直立性低血压有关 3、生活自理能力下降 与头痛及伤口及听力下降 有关 4、有出血的可能 与手术创伤有关 .,5、潜在并发症 急性乳突炎、耳后骨膜下脓肿、耳源性脑脓肿、耳源性面神经麻痹、耳源性脑膜炎、乙状窦血栓性静脉炎、出现耳鸣、眩晕症状等,术后护理,1、全麻术后护理常规 2、病情观察并记录 3、体位及活动 4、饮食护理 5、用药护理,术后护理,1、全麻术后护理常规 了解麻醉和手术方式、术中情况。持续低流量吸氧，持续心电监护，严密监测生命体征。 2、病情观察并记录 （1）观察耳部伤口有无渗血及较清亮液体等异常渗出，渗血的性状、颜色、量；正常情况下有少许渗血，量逐渐减少，颜色逐渐变淡。如有活动性出血，应通知医生，给予止血处理或重新加压包扎观察有无持续较清亮液体渗出，如外敷料中间较红外缘清亮，应小心有无脑脊液耳漏情况，及时检查有无伴发脑膜刺激征等，告知医生。,（2）观察有无面瘫及其症状 要注意观察面瘫的进展情况，加强心理护理，并遵医嘱用药。眼睑闭合不全者，日间可予氯霉素眼药水滴眼，夜间可予红霉素眼膏涂眼或眼部予以盐水纱布覆盖、戴眼罩，以防角膜干燥致溃疡、结膜的发生。口角歪斜者，指导缓慢进食，加强口腔护理，防止口腔溃疡或感染，做好面部按摩，指导患者自口角至耳屏前缓慢由下而上按摩面部，必要时可行理疗及针灸疗法。,（3）观察患者有无头痛、意识改变，警惕颅内并发症的发生。 （4）观察患者有无恶心、吐，呕吐的性质及时间，如术后出现频繁的呕吐，应遵医嘱使用止吐药物；予侧卧位休息，呕吐后协助患者漱口，保持床单位清洁；嘱患者多做深呼吸及吞咽动作，少量多餐。,（5）观察患者有无眩晕及耳鸣。多倾听患者主诉，如有眩晕，应嘱患者卧床休息，使用床栏；减少陪护及探视，为患者创造良好的休息环境；避免声光的刺激。如耳鸣应耐心解释手术可能合并，但后期耳道填塞物取出后可能会缓解，做好心理辅导，使其精神放松。,3、 体位及活动 全麻清醒前，去枕平卧，头偏向一侧。全麻清醒后，平卧位或头高卧位，头偏向健侧。术后第一天，如无异常反应，可让患者取坐位或下床活动并逐渐扩大活动范围。尽量减少头部运动，防止听骨移位，影响手术效果。不可剧烈运动。,4、饮食护理 术后3-5d给予半流质或软食，尽量减少咀嚼运动，利于局部休息，创口早愈。随着创口痊愈可以从软食过渡到普食，避免刺激性食物，增加蛋白质饮食，以肉类、蛋类和奶类为首选。同时增加复合维生素食物，多吃蔬菜、水果，保持大便通畅。,5、用药护理 遵医嘱按时静滴抗生素2/日，通常应用7-10d，以预防或控制感染。一旦发现切口红肿、溢脓、耳内剧痛，应及时报告医生，更换敏感抗生素。,出院指导,耳内的填塞物明胶海绵，于1个月内自行溶解后流出，请用干净的棉球轻轻试出，切勿洗耳或填塞外耳道。 耳部手术后不要站在风口处、噪音环境下，半年内勿捏鼻作吞咽动作、游泳、乘坐飞机或其他容易改变负压的交通工具，以免造成手术失败、听力下降或面神经损伤。 为巩固手术效果，出院后注意保护身体： 术后1月内不能做重体力劳动、剧烈运动。 常用耳机收听者，最