前列腺癌的粒子治疗

前列腺癌的粒子植入治疗,金华市中心医院 徐礼臻,背景,前列腺癌是泌尿外科的常见肿瘤之一，在美国前列腺癌发病率在所有恶性肿瘤中居第一位，死亡率居第二位，仅次于肺癌。我国前列腺癌患者的发病率虽远低于西方国家，但近年抽样调查显示呈现明显上升趋势。,我国部分主要城市前列腺癌发病率变化,从较为公认的致病因素管窥时代病特征 性激素：雄激素与雌激素平衡紊乱，特别是雄激素变化 感染：前列腺淋病、病毒及衣原体感染 饮食：高脂肪饮食，过量饮用咖啡和酒 职业因素：过多接触镉 年龄：随年龄增加，发病率增加,病因,前列腺癌临床表现,压迫症状,转移症状,早期无明显症状，后期出现相应症状（压迫和肿瘤转移症状）,压迫尿道可引起进行性排尿困难，梗阻加重可引起双肾积水尿毒症 压迫直肠引起大便困难或肠梗阻 压迫输精管引起射精缺乏 压迫神经引起会阴疼痛并向坐骨神经放射,前列腺癌常发生在周围带，血尿症状出现晚不常见 盆腔淋巴结转移可引起双下肢水肿 易发生骨转移，发生在骨盆或四肢 肺转移可出现咳嗽、胸闷,直肠指检（DRE） 前列腺特异性抗原检查（PSA） 经直肠超声检查（TRUS） 前列腺穿刺活检（Prostate Biopsy） 前列腺癌的其他影像学检查（CT、 MRI、 X-ray、Bone Scan）,前列腺癌的诊断,前列腺穿刺指征,前列腺穿刺指征: 直肠指检发现结节，任何PSA值 B超发现低回声结节或/和MRI发现异常信号，任何PSA PSA10ng/ml，任何f/t PSA和PSAD值 PSA 410ng/ml，f/t PSA或PSAD值异常 注: PSA410ng/ml 如f/t PSA、PSAD、影像学正常，应严密随访,病理分级,在前列腺癌的病理分级方面，推荐使用Gleason评分系统。前列腺癌组织分为主要分级区和次要分级区，每区的Gleason分值为1-5，Gleason评分是把主要分级区和次要分级区的Gleason分值相加，形成癌组织分级常数。,前列腺癌病理类型,Gleason 1：癌肿极为罕见。其边界很清楚，膨胀型生长，几乎不侵犯基质，癌腺泡很简单， 多为圆形，中度大小，紧密排列在一起，其胞浆和良性上皮细胞胞浆极为相近。 Gleason 2：癌肿很少见，多发生在前列腺移行区，癌肿边界不很清楚，癌腺泡被基质分开， 呈简单圆形，大小可不同，可不规则，疏松排列在一起。 Gleason 3：癌肿最常见，多发生在前列腺外周区，最重要的特征是侵润性生长，癌腺泡大 小不一，形状各异，核仁大而红，胞浆多呈碱性染色。 Gleason 4：癌肿分化差，浸润性生长，癌腺泡不规则融合在一起，形成微小乳头状或筛状， 核仁大而红，胞浆可为碱性或灰色反应。 Gleason 5：癌肿分化极差，边界可为规则圆形或不规则状，伴有浸润性生长，生长形式为 片状单一细胞型或者是粉刺状癌型，伴有坏死，癌细胞核大，核仁大而红，胞浆 染色可有变化。,Gleason 评分,*注：穿刺活检发现的单叶 或两叶肿瘤、但临床无法扪及或影像不能发现的定为T1c *注：侵犯前列腺尖部或 前 列腺包膜但未突破包膜的定为T2，非T3,TNM分期,*注：不超过0.2cm的转移 定为pN1mi； *注：当转移多于一处， 为最晚的分期,TNM分期,前列腺癌低、中、高危评价表,低危 中危 高危,PSA (ng/ml) 410 10.120 20,Gleason 评分 6 7 8,临床分期 T2a T2b T2c,前列腺癌治疗方法,主动监测 (active suweillance) PC根治性手术治疗 (Radical prostatectomy) PC体外放疗（EBRT） PC近距离照射治疗 (Brachytherapy) 试验性PC局部治疗 PC内分泌治疗(HT),放射性粒子植入是近距离照射治疗的内容之一，通过三维治疗计划系统的准确定位，将放射性粒子植入到前列腺内，提高前列腺的局部剂量，而减少直肠和膀胱的放射剂量。常用125碘，半衰期为60天 在美国粒子植入已成为早期前列腺癌治疗的标准治疗手段,前列腺粒子植入治疗,利用具有放射活性的粒子,永久性植入到肿瘤组织中,借放射性粒子释放的放射线,对肿瘤进行治疗,前列腺粒子植入治疗,单用粒子植入的适应证,美国近距离治疗协会（ABS） 单纯近距离治疗适应症 T1-T2a PSA10ng/ml Gleason7,适应症,符合以下1条为联合放疗适应症 T2b、T2c Gs810 PSA20 侵犯周围神经 活检证实肿瘤非限局性 GS7、PSA1020 视具体情况,禁忌症,绝对禁忌症 有远处转移 Turp术后缺损较大 预期生存期小于5年 相对禁忌症 腺体体积大于60ml、中叶突出 Turp手术史 严重糖尿病 多次盆腔放疗史,距近离放射治疗前列腺癌,超声引导下经会阴穿刺粒子植入,疗效确切：Hanks等通过大量的临床研究得出结论：近距离放射治疗可取得与根治性手术相类似的治疗效果 操作相对简单、定位准确：随着经直肠超声技术、经会阴模板指导系统、改进的图像分析技术和新的放射性核素等的出现，保证了放射性粒子治疗剂量相对均匀分布 副反应少：局部照射剂量高，直肠和膀肤的放射剂量较少。对正常组织损伤较小，治疗后泌尿系统症状和导致的前列腺炎恢复也较快 可用于高龄患者：对不能耐受前列腺根治手术的高龄患者尤为适用 联合其他疗法：部分学者认为先行外放疗再