剖宫产术与粘连

剖宫产术及粘连,北京协和医院妇产科 马良坤,内容概要,剖宫产的种类 剖宫产的细节问题 剖宫产后粘连的发生机理 剖宫产后粘连的发生与预防 剖宫产史手术对策 产科急症子宫切除 典型病例,剖宫产的种类,腹壁切口选择 子宫切口选择 几种剖宫产术式 古典式剖宫产 腹膜外剖宫产 子宫下段横切口剖宫产 新式剖宫产（ Stark剖宫产） 周氏剖宫产,几种剖宫产术,子宫下段横切口剖宫产 优点： 操作简单，容易掌握 出血少 愈合好，粘连较少 再次妊娠子宫切口破裂少 比较理想的手术方式，目前应用最广,子宫切口的选择,子宫下段横切口常用 子宫体损伤小,出血少 不易损伤膀胱 容易缝合及腹膜化,术后较少与肠管和大网粘连 术后再次妊娠发生子宫破裂最少 术后经阴道分娩的成功率最高 不同术式所选位置有所不同,子宫切口的选择,子宫体纵切口（古典式剖宫产） 子宫下段纵切口 纵切口主要用于子宫下段形成不好或无法暴露的患者,以及横位等胎位异常的情况 但未来妊娠发生子宫破裂的机会较大 目前极少应用,几种剖宫产术式,Stark剖宫产（以色列） 手术操作特点（相对下段横切口剖宫产） 腹壁切口位置较高 开腹时各层撕拉 不缝合腹膜 皮肤和皮下组织全层缝合,几种剖宫产术式,Stark剖宫产：1996年进入我国，争议较多 支持者 撕拉有利于保留血管、神经 不缝合腹膜减少异物反应 皮肤及皮下缝合仅3针，减少瘢痕形成 手术时间短 反对者 撕拉腹直肌造成筋膜下血肿 不腹膜化容易造成粘连, 再次妊娠手术难度大大增加 皮肤缝合过宽, 切口容易裂开 手术不应追求“快”,几种剖宫产术,周氏剖宫产 手术操作特点（相对下段横切口剖宫产） 腹壁切口位置低（耻骨联合上缘横切口） 子宫下段高位横切口（宫体与下段交界下2cm处） 不下推膀胱 娩胎头时手术床头高脚低，借助重力，缓慢娩出胎头,几种剖宫产术式,周氏剖宫产 腹壁切口美观 子宫切口高，不破坏子宫缩复能力，切口具有“干、短、厚”的特点 胎儿娩出容易（子宫切口在胎儿耳朵水平，极少抬头高浮） 手术时间短 对术者手术操作技术要求较高，存在二次剖宫产切口选择问题,周氏剖宫产切口高低适当 胎头高浮时子宫切口位置可高些 切口过高，易造成切口一侧厚、一侧薄，影响缝合和愈合 切口过低，小心膀胱损伤 下段形成不充分时，弧形向上延长切口,几种剖宫产术式,剖宫产手术的细节问题,手术之前要核对的事项 腹壁手术切口的选择 麻醉方式的选择 预防麻醉后低血压 确保麻醉效果 子宫切口的选择 扩大子宫切口的方法,娩出胎儿的时机 娩出胎盘的时机 缝合子宫切口的要点 术中子宫肌瘤的理要点 预防子宫内膜异位症 手术记录,剖宫产术,术前听胎心，核对尿管通畅，对手术灯 切开腹壁 中线纵切口，中线旁切口，横切口 检查子宫旋转方向、程度，下段扩张情况，胎头大小，先露高低 打开膀胱腹膜返折，下推膀胱 切开子宫，横切口 尽量不切破胎膜，勿损伤胎儿,剖宫产术,弧形向上绷带剪剪开或钝性撕开至够大 破膜，吸净羊水，娩出胎儿 台下及台上分别给予催产素10U 娩出胎盘，清理宫腔 缝合子宫切口，全层连续缝合 缝合膀胱腹膜返折 擦洗清除积血，缝合腹膜 冲洗，缝合皮下组织及皮肤切口,重视剖宫产术后粘连,粘连是最常见的手术并发症，影响生活质量，造成身体、心理、经济的后果，可伴随终生 慢性盆腔痛 肠梗阻 再次手术难度增加 对胎儿可能的不良影响 可能影响将来生育能力,重视剖宫产术后粘连,近年剖宫产率增加 独生子女生育二孩 单独二孩政策 高龄孕妇增加，并发症、合并症增加 再次剖宫产率高 剖宫产后阴道分娩（VBAC）比例低,剖宫产术后粘连形成机理,组织缺血是诱因 纤溶抑制、纤维素形成、免疫抑制 机械性：锐性、温度损伤、缺血 异物反应 出血 感染,手术粘连形成的机理,最初的腹膜缺损 纤维素沉积,手术粘连形成的机理,致密的疤痕组织,剖宫产术后粘连形成机理,妊娠期特有的因素 与妇科手术不同 孕37周后羊水中纤维蛋白原活性增加 孕期血浆蛋白活化物活性增加 孕期激素的改变 产后子宫解剖的变化,剖宫产术后粘连形成机理,临床因素 手术操作手法粗暴 过多使用电凝 手术中残留异物颗粒（手套粉末） 残存血迹 术后感染 其他影响组织愈合的因素,剖宫产术后粘连形成发生率,我院10年CS术史412例（其中初次CS史394例，多次CS史18例）与初次CS480例比较,剖宫产术后粘连形成发生率,针对265例初次CS史，277例多次CS史病例的回顾性研究,*P0.05，引自Morales，2007,剖宫产术后粘连形成发生率,初次CS术后粘连与缝合腹膜的关系,引自Lyell,2005; Hamel,2007; Morales,2007,剖宫产术后粘连形成发生率,CS术后粘连与新生儿娩出时间的关系,所有P0.001，7%粘连局限在输卵管，77%粘连在前腹壁、肠管、子宫和大网膜，引自 Morales,2007,剖宫产术后粘连预防策略,手术操作 确保止血 减少组织损伤 擦洗腹腔 防粘连产品 屏障 保护性wraps 液体或药物制剂,可吸收线缝合 恢复解剖层次对合 无粉手套 预防感染,剖宫产史手术要点,腹壁切口选择原切口 剖宫产时间原则上不晚于前一次的孕周 寻找前次子宫切口 子宫切口原则上应高于前一次的切口 子宫切口应足够大，弧形向上延长，避免因子宫切口弹性差导致胎儿损伤 减少钝性分离，以锐性分离为主,腹壁切口的选择,多个手术切口 疤痕的处理,剖宫产史手术策略,告知患者副损伤风险 组织剪分离粘连 确认粘连带中没有肠管 手术后冲洗盆腔，发现出血点 严重粘连的手术，即使耗费时间、筋疲力尽，也要有步骤地、仔细地进行操作 与基本外科、泌尿外科合作,围产期急症子宫切除的高危因素,分娩方式：CS、VBAC、再次CS（尤其是既往CS史次数） 年龄：35岁以上 妊娠并发症：前置胎盘、胎盘早剥 产次3次 既往子宫肌瘤剔除史 既往徒手剥离胎盘史 双胎妊娠,把握急症CS子宫切除术时机,急症CS子宫切除是一种有效的抢救严重产后出血的重要手段，但子宫切除给产妇带来生理和心理问题，使其永远丧失生育能力，故不可滥用 一旦错过最佳手术时机，再进行子宫切除则可能 遇到解剖不清、组织水肿、创面弥漫性渗血等困难，增加手术难度，延长手术时间 增加DIC、感染、MSOF发生率 甚至丧失挽救产妇生命的机会 把握时机，当机立断 与家属谈话的艺术,CS子宫切除术式选择,子宫次全切除术 适用于能解决问题，达到止血目的，留下宫颈不会有危险者 优点：手术时间短，操作相对简单 子宫全切术 适用于子宫下段或宫颈有明显异常，如前置胎盘或部分胎盘植入宫颈时 困难：因妊娠子宫颈子宫下段肥大增宽，使输尿管紧贴宫颈，且妊娠组织柔软易出血，宫颈及输尿管可能触诊不清，处理主韧带时如不能紧贴宫颈，易损伤输尿管,CS子宫切除操作要点（1）,胎盘及子宫切口处理 对凶险性前置胎盘或前置胎盘合并胎盘植入病例，当切除子宫已不可避免时，可不必强行剥离胎盘，可用粗丝线简单连续全层缝合子宫切口以减少出血 对膀胱子宫反折腹膜的处理 次全子宫切除时，如子宫切口为子宫下段横切口，则不需再处理膀胱子宫反折腹膜 如行全子宫切除术，应推离膀胱 一般以达到前穹窿为度,CS子宫切除操作要点（2）,子宫韧带和子宫血管的处理（1） 先用Kelly钳钳夹右侧园韧带与子宫交界接近处，第二钳在第一钳远端2cm处，剪断园韧带，远端Kelly钳离开手术野 向上牵拉子宫，找到右侧阔韧带无血管区，用Kelly钳穿透无血管区，钳夹输卵管峡部和卵巢固有韧带，切断后，远端Kelly钳离开手术野,CS子宫切除操作要点（2）,子宫韧带和子宫血管的处理（2） 再次向上牵拉子宫，以Kocher钳自子宫颈内口或稍高处钳夹子宫血管，为避免损伤输尿管，钳夹子宫动脉时应紧贴子宫。现在子宫右侧血供已控制，但暂不切开子宫血管 按上述步骤处理左侧。当子宫左侧血管钳夹后，所有主要的子宫血供均已经控制 缝合6个蒂：两个子宫血管蒂、两个附件韧带蒂和两个圆韧带蒂，缝合顺序与钳夹顺序相反,CS子宫切除操作要点（3）,切除子宫体 行次全子宫切除时，一般在子宫下段横切口水平进行，切面应在子宫血管断端上方1cm以避免出血。因子宫下段薄，往往不可能楔形切除，可直接水平切除 处理主韧带 进一步分离膀胱，保持膀胱在手术区域一下2cm或更低，分离膀胱应在中线附近，以尽量减少出血 为避免输尿管损伤，应紧贴子宫颈侧壁，分次钳夹、切断、缝扎主骶韧带至阴道穹窿,CS子宫切除操作要点（4）,切除子宫 经阴道试产尤其是宫颈口开全CS者，一般触不清子宫颈，可在子宫下段稍低处纵行切开子宫前壁，摸清宫颈与阴道穹窿交界，切除子宫 注意事项 留置引流管 转至ICU，严密监护出血情况 术前做好知情同意，术后告知,典型病例入院情况,刘某，37岁，G7P1，EDC 10-27，宫内孕34+4周，可疑胎盘植入于9-19入院 患者平素月经规律，早孕期超声核对EDC准 孕17周阴道出血如月经量，发现胎盘低置状态且可疑胎盘植入，无腹痛、阴道流血或血尿 既往：2004年腹腔镜子宫肌瘤剔除术，G7P1 2008年剖宫产一男婴，术中可疑胎盘植入 2010年孕3个月胎儿21三体行中期引产，术中见胎盘粘连于剖宫产瘢痕处,典型病例多科会诊 （妇产科，泌尿外科，放射科，ICU）,患者现宫内孕34+5，完全性前置胎盘，根据影像学检查完全性前置胎盘，子宫前壁下段无正常肌层显示，膀胱壁表面不平滑，考虑存在胎盘植入，可疑膀胱受累 患者近足月出现宫缩、出血可能性增加，临近十一假期，患者病情较重，不建议期待至足月，应进行充分的术前准备后择期剖宫产终止妊娠,典型病例多科会诊 （妇产科，泌尿外科，放射科，ICU）,晚孕期的胎盘部分植入的可能性大，胎儿娩出后部分胎盘会自行剥离，导致大出血 术中应尽量切净粘连及植入的胎盘组织，否则止血困难 如胎盘可基本剥离完整，可考虑行球囊压迫止血，以尽量保留子宫 必要时需结扎髂内动脉、甚至切除子宫止血,患者有剖宫产史，膀胱与剖宫产瘢痕可能粘连，分离过程中易损伤膀胱。若胎盘植入膀胱则膀胱破裂可能性更大。必要时请泌尿外科上台行膀胱修补 术前请泌尿外科行膀胱镜检查并放置双侧输尿管D-J管，不仅可进一步明确膀胱是否受累，还可在需要切除子宫时减少输尿管损伤的风险 术前可行预防性双侧子宫动脉置管，备术中大出血时栓塞。也可以考虑栓塞后即刻手术,典型病例多科会诊 （妇产科，泌尿外科，放射科，ICU）,地塞米松促胎肺成熟 充分与患者及家属交代术中、术后大出血，副损伤，切除子宫，DIC风险 术前准备，配血 09-29 行膀胱镜检查双侧输尿管DJ管置入+剖宫取子（下段横切口）+绝育术,典型病例诊治经过,术中见子宫下段血管怒张，膀胱与子宫下段界限尚清 打开膀胱腹膜反折，仔细下推膀胱顺利。 于子宫下段偏上方作横切口，见部分胎盘位于子宫下段。于胎盘右侧较薄处顿性分离胎盘，进入宫腔，以LSA位助娩一活女婴，新生儿Apgar评分好,典型病例诊治经过,见子宫下段血管怒张，膀胱与子宫下段界限尚清，打开膀胱腹膜反折，仔细下推膀胱顺利 于子宫下段偏上方作横切口，见部分胎盘位于子宫下段。于胎盘右侧较薄处钝性分离胎盘，娩出胎儿，新生儿评分好 胎盘位于子宫下段及后壁，完全覆盖宫颈内口。胎儿娩出后胎盘部分自行剥离，出血量较多，遂徒手剥离胎盘，胎盘大部分植入子宫深肌层,典型病例诊治经过,胎盘基本完整剥离，剪除残余胎盘组织。子宫后壁下段活跃出血，1-0薇乔线8字缝合数针。子宫下段仍有较活跃渗血，遂将Bakri球囊置入宫腔，台下生理盐水300ml充入球囊压迫子宫下段止血。 0号薇乔线连续锁边缝合子宫切口 术毕挤压子宫腔内的积血，约1500ml，为少许血凝块及大量较稀薄不凝血，宫缩好，宫底脐下一指 Hgb 54g/L, PLT 52109/L， PT 15.7s, INR 1.45, APTT 107.6s, D-Dimer 1538ug/L, FDP 81.5ug/ml,典型病例诊治经过,患者取截石位，探查宫颈口持续不凝血流出。以尾纱置阴道内压迫宫颈，输注纤维蛋白原2g及凝血酶原复合物800u。阴道出血量