医疗文书管理规定

1 / 7 医疗文书管理规定 一、为适应新的医疗管理体制，强化医疗文书的质量管理，进一步提高医疗文书的书写质量，制定本规定。 二、医疗文书包括门诊病历、住院病历、门诊处方、医生交接班报告、各种申请单、报告单、三测单、护理交班报告、特别护理记录单。 三、医疗文书必须坚持及时、客观、准确、完整的原则，严禁涂改、伪造、销毁。 四、门诊病历质量管理。 质量要求： 1、凡就诊病人均必须记录门诊病历； 2、初诊病人门诊病历包括：一般项目、就诊时间、主诉、现病史、既往史、体检、诊断、处理意见、医师签名。复诊 病人除既往史外，其他项目与初诊相同。 3、门诊医生应根据病情需要，给病人作必要的辅助检查，并将检查结果全部记录于病历中。 考核标准： 1、因工作不负责任，门诊病历记录失实，由此造成的一切责任由医生个人承担。 2、不按规定的要求完成门诊病历者及不作必要辅助检查即开药者，发现一次扣 20 元；连续三次质控不合格者，视其情节轻重停止处方权 1 个月。 2 / 7 3、按湖北省门诊病历书写质控考核评分标准，质控不合格的门诊病历，给予书写者 20 元 /份处罚。 五、住院病历质量管理 质量要求： 1、住院病 历的完成时间：平诊病人住院后 24 小时内；急诊病人 8 小时内；危重病人及时完成。急诊术后入院需即刻完成病历、手术记录及急诊术后病程记录。实习医生书写日常病程记录后，由住院医师冠签。 2、病人入院后，主管医生应详细询问病史和进行全面体格检查，并将所掌握病情记录在病历中。 3、首次病程记录必须在病人住院后 6 小时内完成；急诊入院者需即刻完成。 4、病人在住院期间，若发现诊断不符或有新的疾病发现，应及时作相应的修正或补充诊断，病人出院时一并填写在出院诊断上。 5、上级医师有责任对下级医师书写的病历进行检 查和修改，修改时应将不妥处划双线而不应涂抹，同时，注明修改处数，签字并注明修改日期。凡住院病人，必须认真执行有三级医师查房制度，主管医生应在 24 小时内请上级医师查房并及时签字。 6、病程记录的书写时间： 新入院病人前三天每天应有病程记录，以后每 2-3 天记3 / 7 录一次； 慢性病人病情稳定后至少一周记录一次； 危重病人或病情变化者应随时记录；因抢救急危患者未能及时书写的病程记录，应在抢救结束后 6小时内据实补记，并加以注明； 手术病人的手术病程记录应于手术后即时完成； 每月应写一次阶段小结； 会诊、交接班、转科记录，均应按规定的格式即时完成。 7、病程记录应包括以下内容： 病情变化及处理； 上级医师对病情的分析，对诊断和预后的具体意见； 与会诊、治疗和预后有关的重要化验结果以及特检报告，应有确切的记录和必要的分析。 8、这真执行知情同意制度，对于输血、手术、麻醉、损伤性检查和治疗、重要治疗方案的调整等，应在患者或其家属签字同意后进行；危重病人的病情变化，应及时向家属交待并请患者或其家属在病程记录上签字；对于告病危患者的病危通知书亦应请家属签字。因病情需要输血时，应尽量输成分 血，输血应按临床输血技术规范执行。 9、手术科室中等及以上手术必须有术前讨论记录及讨论摘要，小手术应有术前小结；手术病人的手术记录应由手术者或第一助手于术后即刻完成，若由第一助手完成的手术4 / 7 记录应有术者的冠签。 10、各种长期或临时性治疗、检查、用药均必须在医嘱上作记录。 11、住院病人办理出院手续的后，主管医生应及时整理住院病历并在三天内送病案室归档。 12、出科病历在送达病案室前，科室质控员应按病案质量要求进行质控。病案室终末质控后，经管医生应在三天内主动到病案室按照反馈单的要求完善病 案。 考核标准： 1、住院病历应由本院医务人员和有处方权的进修医生完成，实习医生书写的病历不能作为归档病历，否则，以不合格病历论处。 2、因为医务人员工作不负责任，致使住院病历书写失实造成的医疗纠纷责任，全部由个人承担。 3、按湖北省住院病历书写质控考核评分标准实施月考核，按以下标准进行奖惩兑现： 甲级病案率低于 90%的科室，扣该科室考核当月绩效工资 300 元； 出现一份丙级病历扣所在科室 300 元，扣主管医生 100元，扣质控员及科室主任各 20 元； 年度内 2 次月考核发现同一主管医 生丙级病历，其职称低聘一级半年；年度内 3 次以上月考核发现同一主管医生丙5 / 7 级病历，其职称低聘一级半年，并解除处方权 3 个月，期满经考核合格再授予处方权。 4、住院病历超期三天不归者，每份扣责任人 20 元，每增加一天增扣 10 元。 5、各种临时性治疗、检查、用药，因不在医嘱上记录而造成的医疗纠纷，由当事人个人全部承担。 六、门诊处方质量管理 质量要求： 1、一般项目填写完整规范，内容包括：病人姓名、性别、年龄、科别、日期，临床诊断填写清晰。 2、药品五大要素：名称、剂型、规格、剂量、用法缺一不可 。强调药物的合理搭配和合理使用。 3、签名应认真，需签全名且易于辨认。 4、字迹清楚，不得涂改，如需修改，应该在修改处签名并注明修改日期。 考核标准： 按湖北省厨房考核评分标准进行门诊处方月质控，不合格处方按 10 元 /份给予处方开局医生处罚。 七、医生交接班报告质量管理 质量要求： 1、当班医务人员临下班时必须向接班医务人员交班，当班人员应写好交班报告，接班人员应签字，危重病人必须6 / 7 进行床边交接。 2、新入院、转院、出院及危重、手术病人的病情均应记录在当天的交班报告中。 考核标准： 不进行交接班，给予应交班医生 20 元 /次处罚；交接班记录书写不规范者按 10 元 /次给予处罚；未对危重病人进行床边交接班，给予应交班医生 50 元 /次处罚。 八、申请单质量管理 申请单包括 EKG、 X 光片、 B 超、病检、各种化验单。 质量要求： 1、一般项目填写完整，内容包括姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、申请日期。 2、申请内容填写明确，同时根据申请目的书写必要的病史、体检、有关检查结果及临床诊断，申请单上的项目不能漏填。 3、检查要求应填写清楚，如部位或目的等。 4、 申请医师签全名，检查科室能辨认，必要时上级医师冠签。 考核标准： 1、因为工作不负责任而错或漏填项目，造成错收病人费用或引起其他医疗纠纷，由责任人负责全额赔偿。 2、不合格申请多年，给予开具医生 10 元 /份处罚。 7 / 7 九、报告单质量管理 报告单包括 EKG、 X 光片、 B 超、病检、化验单等。 质量要求： 1、一般项目填写完整：一般项目包括姓名、性别、年龄、科室、病室、床号、住院号、报告日期、编号。 2、检查所见：应该确切、全面、客观地描述所发现病变的位置、大小、形态、性质或特征等，数据准 确，计量单位采用法定计量单位，对临床诊断有帮助的阴性记录，亦应记载。 3、诊断：联系检查所见，作出判断和建议。 4、报告医师签全名，申请医师能辨认，必要时请上级医