儿科护理-小儿肺炎PPT参考课件.ppt

肺炎,1,肺炎,(pneumonia),由不同病原体或其他因素（如羊水吸入、油类或过敏反应）所致之肺部炎症。,重症可累及循环、神经和消化等系统而出现相应的临床症状。,2,病理分类,按解剖部位分为,支 气 管 肺 炎,大 叶 性 肺 炎,间 质 性 肺 炎,分类,大叶性肺炎,小叶性肺炎,3,病因分类,感染性肺炎：病毒性、细菌性、支原体 衣原体、原虫性、真菌性,非感染病因引起肺炎：吸入性、坠积性、 嗜酸细胞性（过敏性）肺炎等。,病程分类,急性肺炎： 病程3月者,病情分类,轻症 除呼吸系统外其他系统仅轻微受 累，无全身中毒症状。 重症 除呼吸系统外，其他系统亦受累， 全身中毒症状明显，甚至危及生命。,4,临床表现 典型与否,感染地点,典型肺炎：肺炎球菌、金葡菌、 肺炎杆菌、大肠杆菌等 非典型肺炎：肺炎支原体、 衣原体、病毒性肺炎等,社区获得性肺炎：无明显免疫抑制患 儿在院外或住院48小时发生的肺炎。 院内获得性肺炎：住院48小时后 发生的肺炎。,临床上如病原体明确，则按病因分类，以便指导治疗， 否则按病理分类。,5,支气管肺炎,支气管肺炎(bronchopneumonia) 是累及支气管壁和肺泡的炎症，为小儿时期最常见的肺炎，全年均可发病，以冬、春寒冷季节多发。营养不良、佝偻病、先心病、低出生体重儿、免疫缺陷者均易发生本 病。居住拥挤、通风不良、空气污浊，致病微生物增多，易发生肺炎。,6,病因,细菌,病毒,混合感染,or,发达国家以病毒 为主，主要有RSV、ADV、流感、副流感病毒。,发展中国家以 细菌为主，仍以 肺炎链球菌多见。,肺炎支原体 流感嗜血杆菌 有增多趋势。,病原体常由呼吸道人侵，少数经血行人肺,7,2003年“SARS”，我国内地24个省区市先后发生非典型肺炎疫情，共波及266个县区市，死亡349例。 2004年初“禽流感”席卷美国和亚洲部分国家，中国、日本、越南等国上百万家禽染病而亡，多人可能因感染禽流感病毒而去世。 2009年3月甲型H1N1流感最初在墨西哥暴发，并迅速在全球范围内蔓延。其病毒为甲型H1N1流感病毒株，病毒基因中包含有猪流感、禽流感和人流感三种流感病毒的基因片段。 (WHO)最终将其命名为“甲型H1N1流感”。 2012冬至2013年初的H7N9病毒感染，也造成多人死亡。,8,病理生理,病原体由呼吸道侵入后引起支气管、 肺泡和肺间质的炎症，支气管因粘膜水肿而官腔变窄，肺泡壁因充血水肿而增厚，肺泡腔充满炎性渗出物，影响肺的通气和换气功能，造成低氧和高碳酸血症，导致多系统功能损害和水、电解质及酸碱平衡紊乱。,9,病理生理,Pa02低氧血症 Paco2高碳酸 血症,Pa02和Sa02均降低 严重-紫绀,10,病理生理,1.呼吸功能不全： 通气和换气障碍，氧进入肺泡及自肺泡弥散至血液均发生障碍，血氧含量下降，Pa02和Sa02均降低-低氧血症，血液CO2浓度升高。当SaO250g/L时，则出现发绀。 肺炎早期，以通气障碍为主，仅有缺氧，无明显CO2潴留，为代偿缺氧，呼吸和心率加快以增加每分钟通气量和改善通气血流比。 随病情进展，换气功能障碍，缺氧基础上-CO2潴留，此时Pa02和SaO2，PaCO2，当PaO250mmHg，SaO285时即为呼吸衰竭。 为增加呼吸深度，以吸进更多的氧，呼吸辅助肌也参加活动，因而出现鼻翼扇动和三凹征。,11,.循环系统 中毒性心肌炎、心力衰竭、休克甚至DIC。 病原体和毒素侵袭心肌，引起心肌炎； 缺氧使肺小动脉反射性收缩，肺循环压力增高，形成肺动脉高压，增加有心负担； 肺动脉高压和中毒性心肌炎是诱发心衰的主要原因。,12,.中枢神经系统 颅高压、脑水肿。 严重肺炎缺O2和CO2潴留使血与脑脊液pH值降低，高碳酸血症使脑血管扩张、血流减慢、血管通透性增加，致使颅内压增加。 严重缺氧使脑细胞无氧代谢增加，造成乳酸堆积、ATP生成减少和Na+K+离子泵转运功能障碍，引起脑细胞内钠、水潴留，形成脑水肿。 病原体毒素作用亦可引起脑水肿。,13,.消化系统 胃粘膜糜烂、消化道出血、中毒性肠麻痹。 低氧血症和病原体毒素可使胃肠粘膜糜烂、出血、上皮细胞坏死脱落，导致粘膜屏障功能破坏，使胃肠功能紊乱，出现腹泻、呕吐，甚至发生中毒性肠麻痹。 毛细血管通透性增高，可致消化道出血。,14,.水、电解质及酸碱平衡紊乱 代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒，稀释性低钠血症。 严重缺氧，需氧代谢障碍，无氧酵解增加，酸性代谢产物增加，加上高热、进食少、脂肪分解等因素-代谢性酸中毒。由于二氧化碳排出受阻-呼吸性酸中毒，故严重者存在不同程度的混合性酸中毒。 6个月以上的小儿，因呼吸代偿功能稍强，通过加深呼吸，加快排出二氧化碳，可致呼吸性碱中毒，血pH变化不大，影响较小；6个月以下的小儿，代偿能力较差，二氧化碳潴留明显，甚至发生呼吸衰竭。 缺氧和二氧化碳潴留导致肾小动脉痉挛而引起水钠潴留，重症缺氧时常有抗利尿激素(ADH)分泌，加上缺氧使细胞膜通透性改变、钠泵功能失调，使Na+进入细胞内，造成稀释性低钠血症。,15,临床表现,2岁以下婴幼儿多见，大多起病较急，主要症状为发热、咳嗽、气促、肺部固定性中、细湿啰音。发病前常有上呼吸道感染数日。,16,1、发热：热型不定，多为不规则发热，亦可为弛张 热、或稽留热，新生儿、重度营养不良儿可不发 热或体温不升。 2、咳嗽：较频繁，早期为刺激性干咳，极期咳嗽反 而减轻，恢复期咳嗽有痰，新生儿、早产儿则表 现为口吐白沫。 3、气促：多在发热、咳嗽后出现。 4、全身症状：精神不振、食欲减退、烦躁、轻度腹 泻或呕吐。,。,（一）呼吸系统症状,17,1.呼吸增快：4080次/分，可见鼻扇和三凹征。 2.发绀：口周、鼻唇沟、指趾端发绀，轻症可无发绀。 3.肺部啰音：早期可仅呼吸音粗糙，以后闻及固定的 中、细湿啰音，以背部两侧下方及脊柱两旁较多，深 吸气末更为明显。 4.叩诊：多正常，当病灶融合扩大累及部分或整个肺叶时，出现肺实变体征-语颤增强、叩诊浊音，听诊呼吸 音减弱或出现支气管呼吸音。如发现一侧肺有叩诊实音 或/和呼吸音消失，应考虑有无合并胸腔积液或脓胸。,体征,18,19,20,重症肺炎除呼吸系统外， 还可累及循环、神经和消化等 系统，出现相应的临床表现。,21,轻度缺氧可致心率增快，重症可合并心肌炎和心力衰竭。 1.心肌炎表现：面色苍白、心动过速、心音低钝、心律不齐，心电图显示ST段下移和T波低平、倒置。,（二）循环系统,22,2.心力衰竭表现 呼吸突然加快，60次分； 心率突然180次分； 骤发极度烦躁不安，明显发绀，面色发灰，指(趾)甲微血管充盈时间延长； 心音低钝，奔马律，颈静脉怒张； 肝脏迅速增大； 尿少或无尿，颜面眼睑或双下肢水肿。 具有前5项者即可诊断为心力衰竭。 重症革兰氏阴性杆菌肺炎还可发生微循环衰竭。,23,轻度缺氧表现为：烦躁、嗜睡； 脑水肿时出现意识障碍，惊厥，呼吸不规则， 前囟隆起，脑膜刺激征，瞳孔对光反 应迟钝或消失。,（三）神经系统,24,轻症：常有胃纳差、吐泻、腹胀等； 重症：可引起中毒性肠麻痹，肠鸣音消 失，腹胀严重时呼吸困难加重。 消化道出血时：呕吐咖啡渣样物，大便隐 血阳性或柏油样便。,（四）消化系统,25,早期合理治疗并发症少见。若延误诊断或病 原体致病力强可引起并发症。 在治疗过程中，中毒症状或呼吸困难突然加 重，体温持续不退或退而复升，均应考虑有 并发症的可能。,并发症,26,1. 脓胸(empyema) 常由葡萄球菌引起，革兰阴性杆菌次之。 病变常累及一侧胸膜，表现为呼吸困难加重； 患侧呼吸运动受限，语颤减弱； 叩诊浊音，听诊呼吸音减弱或消失； 积液较多时，纵隔、气管移向对侧。,27,肺脏边缘的脓肿破裂与肺泡或小支气管相通即造成脓气胸。 表现为患儿病情突然加重，咳嗽剧烈、烦躁不安、呼吸困难、面色青紫；叩诊在积液的上方为鼓音，下方为浊音，呼吸音明显减弱或消失。 若支气管胸膜瘘的裂口处形成活瓣，空气只进不出，即形成张力性气胸。,2.脓气胸(pyopneumothorax),28,3.肺大疱(pneumatocele),多系金黄色葡萄球菌引起。 由于细支气管管腔因炎性肿胀狭窄，渗出物粘稠，形成活瓣阻塞，空气能吸人而不易呼出，导致肺泡扩大、破裂而形成肺大疱，其大小取决于肺泡内压力和破裂肺泡的多少。体积小者可无 症状，体积大者可引起急性呼吸困难。,此外还可引起肺脓肿、化脓性心包炎、败血症等。,29,实验室检查,（一）外周血检查 1.白细胞检查 细菌性肺炎：白细胞总数和中性粒细胞多增高，甚至可见核左移，胞浆中可见中毒颗粒。 病毒性肺炎：白细胞总数正常或降低，可见异型淋巴细胞。 2.C反应蛋白（CRP)：细菌感染时血清CRP值多上升，而非细菌感染时则上升不明显。,30,1.细菌培养 采取血液、痰液、气管吸出物、胸腔穿刺液、 肺穿刺液、肺活检组织等行细菌培养，可明确病原菌。但 常规培养需时较长，且在应用抗生素后培养阳性率也较低。 2.病毒分离和鉴别 发病7日内取鼻咽或气管分泌物 标本作病毒分离，阳性率高，但需时亦长，不能做早 期诊断。 3.其他病原体的分离培养 肺炎支原体、沙眼衣原体、 真菌等均可通过特殊分离培养方法进行检查。,（二）病原学检查,31,4.病原特异性抗原检测 检测到某种病原体的特异抗原即可作为相应病原体 感染的证据，对诊断价值很大。常用方法有： 对流免疫电泳(CIE)、协同凝集试验(COA)、乳胶凝 集试验(LA)、免疫荧光技术、酶联免疫吸附试验 (ELISA)和放射免疫测定(RIA)等，均较简单快速， 且可在当日得到结果供早期诊断。 目前国内已有不少检测抗原商品试剂盒出售。,32,5.病原特异性抗体检测 早期血清中抗体产生不多，主要为IgM，且持续 时间较短；后期或恢复期抗体产生较多，以IgG 为主，持续时间较长。因此： 急性期与恢复期双份血清特异性IgG检测有4倍 升高，对诊断有重要意义。 急性期特异性IgM测定有早期诊断价值， 常用方法有：IgM抗体捕获法及间接免疫荧光法， 一般可于4小时内得出结果。,33,6.聚合酶链反应(PCR)或特异性基因探针检测病原体DNA 此法特异、敏感，但试剂和仪器昂贵。 7.其他 冷凝集试验用于肺炎支原体感染的 过筛试验。,34,正常胸片,支气管肺炎,早期见肺纹理增粗，透光度减低；以后双 肺下野、中内带出现大小不等的点状或小 斑片状阴影，斑片状阴影亦可融合成大片， 甚至波及节段，可伴有肺不张或肺气肿。,（三）X线检查,35,正常胸片,大叶性肺炎,X线检查,36,正常胸片,间质性肺炎,X线检查,37,脓胸 若并发脓胸，早期示患侧肋膈角变钝，积液较多时，患侧呈一片致密阴影（反抛物线状），肋间隙增大，纵隔、心脏向健侧移位。,脓胸示意图,X线检查,38,正常胸片,脓气胸,脓气胸 并发脓气胸时，患侧胸膜腔可见液平面。,脓气胸示意图,39,X线检查,肺大泡示意图,肺大泡时则见完整薄壁、无液平面的大泡。,40,X线检查,正常胸片,肺脓肿,肺脓肿示意图,41,治疗原则 采取综合措施，控制炎症，改善肺 通气功能，对症治疗、防止并发症。,治疗,42,抗感染治疗,1.抗生素治疗： 经肺穿刺研究资料证明，绝大多数重症肺炎是由细菌感染引起，或病毒感染基础上合并细菌感染，应根据不同病原选择抗生素。 1）使用原则 早期、联合、足量、足疗程；选用渗入下呼吸道浓度高的药物；重者患儿宜静脉联合用药。,43,肺炎链球菌：首选青霉素或羟氨苄青霉素阿莫西林)，青霉素过敏者选用红霉素类； 金黄色葡萄球菌：首选苯唑西林钠或氯唑西林钠，耐药者选用万古霉素或联用利福平； 流感嗜血杆菌：首选阿莫西林+克拉维酸(或加舒巴坦)； 大肠杆菌和肺炎杆菌：首选头孢曲松或头孢噻肟，绿脓杆菌肺炎首选替卡西林+克拉维酸； 肺炎支原体和衣原体：首选大环内酯类抗生素如红霉素、阿奇霉素。,2）抗生素选择,44,3）用药时间： 应持续至体温正常后57天，症状、体征 消失后3天停药。 葡萄球菌肺炎体温正常后23周可停药， 一般总疗程6周。 支原体肺炎至少使用抗菌药物23周。,45,抗菌谱广，抗菌活性强，特别是对产酶耐药菌感染的疗效好，从抗菌作用看： 第1代头孢（6474）对革兰阳性球菌作用较强，如头孢氨 苄、头孢唑林、头孢拉定、头孢硫脒、头孢羟氨苄、头孢克洛等； 第2代（74 79）比第1代抗菌谱广，包括革兰阳性（包括 耐药金葡菌）和阴性菌，绿脓杆菌耐药，如头孢呋辛、头孢孟多、头孢替安、头孢尼西、头孢雷特等； 第3代（80年后）有较强抗革兰阴性杆菌作用，对革兰阳性 菌作用较一代弱，如头孢噻肟、头孢他啶、头孢曲松、头孢哌酮等。 第4代 除具有3代头孢性能，还对葡萄球菌有较强的抗菌作 用，如头孢匹罗等。,附：,头孢菌素类药物,46,大环内酯类包括：红霉素、柱晶白霉素、 交沙霉素、罗红霉素、阿奇霉素等， 其作用为阻碍细菌蛋白质的合成，对肺炎 支原体、衣原体肺炎等均有效。,47,三氮唑核苷(ribavirin；病毒唑，virazole) ：为广谱抗病毒药物，抑制多种RNA和DNA病毒，干扰DNA合成。可滴鼻、雾化吸人、肌注和静脉点滴（剂量：1015mg/(kg.d)；呼吸道合胞病毒、腺病毒有效。 另外，干扰素、聚肌胞注射液及左旋咪唑也有抗病毒作用。,目前尚无理想的抗病毒药物,2.抗病毒治疗,48,1）氧疗：有呼吸困难、喘憋、口唇发绀、面色苍 灰等时应立即给氧。 鼻前庭给氧流量为0.51L/min,氧浓度不超过40% 氧气应湿化，以免损伤上皮细胞的纤毛。 缺氧明显可用面罩或头罩给氧，氧流量24L/min, 氧浓度不超过5060%。 呼吸衰竭，则应使用人工呼吸机。,3.对症治疗,49,2）气道管理：及时清除鼻痂、鼻腔分泌物和吸痰，保持呼吸道通畅，改善通气功能 气道湿化有利痰液排出，保证液体。 雾化吸入有助解除支气管痉挛和水肿。 a糜蛋白酶可裂解痰液中的粘蛋白。 分泌物堆积于下呼吸道，经湿化和雾化不能解除，使呼吸衰竭加重，应行气管插管以利于清除痰液。 严重病例宜短期应用机械通气，接受机械通气者 尤应注意气道湿化、变换体位、拍背。,50,伴低钾血症者应及时补钾。 如系中毒性肠麻痹，应禁食、胃肠减压 皮下注射新斯的明（0.30.5mg/kg.次） 亦可联用酚妥拉明。,3）腹胀的治疗,51,除镇静、给氧外，要增强心肌的收缩 力，减慢心率，增加心搏出量；减轻 体内水钠潴留，以减轻心脏负荷。 利尿-呋塞米、依他尼酸 强心-地高辛、毛花甙丙 血管活性药-酚妥拉明,4）心力衰竭的治疗,52,5）其他： 高热-酒精浴、冷敷、口服对已氨基酚或布洛芬 烦躁不安-氯丙嗪、异丙嗪各0.510mg/（kg.次）或苯巴比妥肌注 喘憋严重-支气管解痉剂 纠正水、电解质与酸碱平衡,53,糖皮质激素可减少炎性渗出物，解除支气管痉挛，改善血管通透性，降低颅内压，改善微循环 适应证：中毒症状明显；严重喘憋；伴有脑水肿、中毒性脑病、感染性休克、呼吸衰竭等；合并感染中毒性休克。 可短期有应用，常用地塞米松0.10.3mg/(kg.d) 或氢化可的松510mg/(kg.d)，疗程3 5日。,4.糖皮质激素的应用,54,5.并存症和并发症的治疗,对并存佝偻病、营养不良应给予相应治疗。对并发脓胸、脓气胸者应及时抽脓、抽气。 遇到下述情况宜考虑胸腔闭式引流： 年龄小，中毒症状重；脓液粘稠，经反复穿刺抽脓不畅者；张力性气胸。肺大疱一般可随炎症的控制而消失。,55,护理评估,有无发热、咳嗽、气 促、呼吸困难、鼻翼 扇动、三凹症及唇周 发绀、肺部啰音等症 状和体征；注意热型 及痰液的性质；有无 循环等其他系统受累 的表现。了解血常规 、胸部X线、病原学等 检查结果。,健康史,身体状况,心理社会状况,既往是否有住院 的经历，家庭经 济情况、居住环 境如何，父母文 化程度、对本病 的认识程度等。 患儿及家长对疾 病的心理反应以 及对患儿照顾能 力、生活习惯等。,了解有无反复 呼吸道感染史， 发病前是否有 麻疹、百日咳 等呼吸道传染病；是否按时 接种疫苗；生 长发育情况及 家庭成员有无 呼吸道疾病史。,56,常见的护理诊断,气体交换受损 与肺部炎症有关 ；,体温过高 与感染有关；,潜在并发症 心衰、中毒性脑病、 中毒性肠麻痹。,57,预期目标,患儿气促、 发绀症状 逐渐改善 以至消失， 呼吸平稳。,能顺利有 效的咳出 痰液，呼 吸道通畅。,体温恢复 逐渐正常,住院期间 不发生并 发症，或 发生后能 及时发现 和处理。,58,护理措施,根据病情采取有利于肺扩张的体位，并经常变换或 抱起患儿，以减少肺部淤血，促进炎症吸收。,有缺氧表现，如烦躁、口周发绀时需吸氧，多用鼻前庭导管给氧，经湿化的氧气流量为0.51Lmin，氧浓度不超过40。新生儿或婴幼儿可用面罩、氧帐、鼻塞给氧，面罩给氧流量为24Lmin，氧浓度为5060。,正确留取检验标本，遵医嘱使用抗生素、祛痰剂及支气管解痉剂，同时注意观察药物的疗效及不良反应。,病室应安静整洁，空气清新，经常通风换气，避免对流风，以温度1820、湿度60为宜。操作尽量集中进行，以 减少刺激，减少氧的消耗。,改善呼吸功能,59,指导和鼓励患儿进行有效咳嗽，定时翻身拍背，帮助痰液排出。方法是：五指并拢稍向内合掌呈空心状，由下向上、由内向外轻拍背部，边拍边鼓励患儿咳嗽。 及时清除鼻痂、口鼻腔分泌物，保持呼吸道通畅。分泌物粘稠予雾化或蒸气吸入，使痰液稀释，有利于排出。 分泌物堆积下呼吸道，经湿化和雾化不能排除，应行气管插管以利于清除痰液。严重病例宜短期使用机械通气，机械通气者尤应注意气道湿化、变换体位和拍背，保持气道湿度和通畅。 饮食宜易消化、富营养的流质、半流质饮食，少食多餐，避免过饱，喂哺应耐心，每次喂食需抬高头部或抱起，防止呛咳引起窒息。重症进食困难予肠道外营养。多饮水，保证液体入量，以湿润呼吸道粘膜，利于痰液排出，并防止发热导致的脱水。,保持呼吸道通畅,60,维持体温正常,密切监测体温变化，警惕高热惊厥发生。 高热患儿可用物理降温，如酒精擦浴， 冷敷，冰袋放在腋窝、腹股沟及头部； 口服扑热息痛或布洛芬等； 采取降温措施后30min应复测体温， 并做好记录。,61,密切观察病情,如有烦躁不安、呼吸、心率加快等心力衰竭表现 应及时报告医师，立即给予吸氧，减慢输液速度， 准备强心剂、利尿剂，做好抢救的准备。 若患儿咳粉红色泡沫样痰为肺水肿的表现，可 吸入经2030乙醇湿化的氧气，每次吸 人不宜超过20分钟。,观察意识、瞳孔及肌张力等变化，若 有 烦躁或嗜睡、惊厥、昏迷、呼吸不规 则、肌张力增高 等颅内高压 表现 时，应考 虑脑水肿、中毒性 脑病可能，需立即报告 医师并共同抢救。,观察有无腹 胀、肠鸣音 是否减弱或 消失、呕吐 的性质、有无 便血等，以便及 时发现中毒性肠 麻痹及胃肠道出血。,若患儿病情突然加重， 体温持续下降或退而复 升，咳嗽或呼吸困难加重， 面色青紫，患侧呼吸运动受限等， 应考虑脓胸或脓气胸的可能及时报告医 生，配合进行胸穿或胸腔闭式引流并做好护理。,62,健康教育,向患儿及家长讲解疾病的有关知识 和防护要点。指导家长加强患儿营 养，增强机体抵抗力。,加强体格锻炼，多进行户外活动， 按时接种各种疫苗。,注意气候变化，及时增减服，避免着凉,教会家长预防上呼吸道感染的方法， 一旦上感及时治疗，以免继发肺炎。,养成良好的卫生习惯，指导患儿不随 地吐痰，咳嗽时用手帕或纸巾捂住嘴， 尽量避免痰飞沫向周围喷射。,患儿能有效咳出痰 液，气促、发绀症 状逐渐减轻以至消 失，体温恢复正常 ，住院期间未发生 并发症，患儿家长 对治疗护理满意。,护理评价,63,1. 呼吸道合胞病毒肺炎 (respiratory syncytial virus pneumonia) 简称合胞病毒肺炎，为最常见的病毒性肺炎。 多见于婴幼儿，尤多见于1岁以内小儿。轻症表 现为发热、呼吸困难等症状；中、重症呼吸困难 较明显，出现喘憋、口唇发绀、鼻扇及三凹症。 发热可为低、中度热或高热。肺部听诊以哮鸣音 为主，肺底部多有中、细湿啰音。X线表现为两 肺可见小点片状、斑片状阴影，部分病儿有不同 程度的肺气肿。白细胞总数大多正常。,几种不同病原体所致肺炎的特点,64,为腺病毒感染所致，引起小儿肺炎最常见的为3、7型。多见于6个月2岁小儿，冬春季节多发，起病急骤。临床特点为：发热：可达39以上，呈稽留高热或弛张热，热程长，可持续23周；中毒症状重：面色苍白或发灰，精神不振，嗜睡与烦躁交替；呼吸道症状：咳嗽频繁，呈阵发性喘憋，轻重不等的呼吸困难和发绀；消化系统症状：腹泻、呕吐和消化道出血；可因脑水肿而致嗜睡、昏迷或惊厥发作。其它如肝脾增大、