小儿咳嗽PPT参考课件.ppt

小儿咳嗽,1,一、概述,小儿咳嗽是儿科临床常见的肺系病证，多由外感所致。一年四季皆可发生，尤以秋冬春季及气候骤变之时为多见。 预后大多良好，若因体虚，或邪重，或失治误治，也可发展成小儿肺炎等病。 小儿出生百日内发生的咳嗽，称为百啐嗽，病情多重，应子注意。,2,二、病因病机,肺气以宣降为顺，逆则为咳为喘。咳嗽的发生，就是肺气失于宣降而致。而造成肺失宣降的原因很多。 “五脏六腑皆令人咳”。 清陈修园医学三字经咳嗽云:“肺为脏腑之华盖，呼之则虚，吸之则满.只受得本然之正气，受不得外来之客气，客气干之则呛而咳矣。亦只受得脏腑之清气，受不得脏腑之病气，病气干之亦呛而咳矣。”,3,二、病因病机,活幼心书咳嗽指出：“咳嗽者，固有数类，但分寒热虚实，随证疏解，初中时未有不因感冒而伤于肺。 小儿肺脏清虚，尤为娇嫩，所谓“肺常不足”，不耐外邪所侵，易于发病，外感为患有风寒、风热、风燥和暑湿等。内伤发病较为少见.与内伤乳食生痰、体虚疳痨伤肺有关，但内伤发病常与外感相兼相合引起。,4,二、病因病机,中医认为，有声无痰谓之咳，无声有痰谓之嗽，二者又常兼见故统称咳嗽。 古人又说:“咳为有声，肺气伤而不清;嗽为有痰，脾湿动而生痰。”因此，咳嗽一证又常与痰相关，就脏腑而言以肺脾为主。,5,三、辨证施治,咳嗽一证，习以分外感、内伤两类辨证，然而从小儿临床实际来看，外感内伤的分类辨证难以表述咳嗽病证的临床变化规律，有较大的局限性。比如外感咳嗽应兼外邪表证，然而当表证消退，仅以咳嗽为主症时，虽属里证，甚至出现虚证，也应属外感引起，而不能称为内伤。内伤咳嗽，虽以里证、虚证为主，但其发病常因兼有外感相引而作。因此，笔者认为，小儿咳嗽的辨证分类，应以病机的变化为依据，将病因、病性、病位结合起来，而不要笼统地简单地划分为外感、内伤。,6,三、辨证施治,从病因而言，有风寒、风热、风燥、暑湿、痰浊、痰热、正虚等;从病性而言，有寒、热、虚、实的变化;从病位而言，主要为肺、脾(胃)，肺又与其系属的卫表、咽喉、大肠相关.临床辨证，应紧紧围绕上述诸项，同时还要注意到它们之间的相互传变、兼夹。,7,三、辨证施治,治疗大法，重在宣肺、顺气、化痰。新感者，必疏散表邪，不可一旱用敛涩滋补;内伤者，宜扶补正气，须分脏腑阴阳;痰盛邪实者，宜清泻肺气.通降大肠，豁痰去实;久咳肺虚者.宜敛肺纳气。占人云：治咳有三法，“风则散之，盛则下之，久则补之。”,8,三、辨证施治,1、风寒犯肺证：多见于秋冬或气候聚冷之时，感受风寒所致。婴童类粹云:“夫肺属金，时应予秋，外主皮毛、形寒饮冷则伤肺，喜温而恶寒。如受寒邪，则皮毛先受其病矣。失于表散，则寒注于肺经，而生咳嗽，因此，本证的辨证，初起常兼风寒表证如畏寒发热，鼻塞流涕，头痛身痛，苔自脉浮。除此之外，咳嗽主症的表现为咳声重浊，闷而不扬，咳嗽紧闷不爽，这是因为寒主凝闭，风寒束肺，肺气不宣郁闭所致。若寒束肺郁越重，则咳嗽亦剧，其紧闷重浊不扬之咳状亦剧，且痰亦不上应。若咳声见松活，痰亦上应，即使咳嗽频繁，也说明肺郁寒束之象渐解，是为佳兆。痰 白或稀或泡沫状。,9,三、辨证施治,风寒犯肺证： 治宜疏风散寒、宣肺化痰。 常用方剂如杏苏散(紫苏、杏仁、桔梗、前胡、枳壳、陈皮、法半夏、茯苓、甘草、生姜、大枣)。若风寒表证较重，适加荆芥、防风;若寒郁肺束，咳嗽沉闷紧结，加麻黄宣开肺郁，或用华盖散;若表证已除，咳嗽痰多，可合三子养亲汤，咳声连连，可加百部、紫莞，或用止嗽散。若寒郁化热，加桑白皮、黄芩等。,10,三、辨证施治,2、风热犯肺证:多见于春暖之时，感受风热之邪所致。此证与风寒犯肺证相对应，初起可兼有风热表证，如发热有汗，鼻流浊涕，面赤唇红.舌尖或舌边红，苔转黄，脉浮数，咳嗽主症表现为咳声高亢响亮。咳嗽痰黄或稠粘。,11,三、辨证施治,风热犯肺证： 治宜疏风清热、宣肺化痰。 常用方剂如桑菊饮(桑叶、菊花、杏仁、桔梗、薄荷、芦根、甘草、连翘)，适加瓜萎皮、川贝母、牛蒡子、前胡之类。若热重加黄芩、栀子;痰稠难出加黛蛤散。若咽喉红肿显著，加马勃、射干、蒲公英。,12,三、辨证施治,3、风燥犯肺证:多见于秋季，感受风燥之邪所致。根据时令气候，初秋暑热未尽，多表现为温燥，其症有类风热犯肺证;深秋冬寒渐至.多表现为凉燥，其症有类风寒犯肺证。但二者有一共同特征，即咳嗽声音嘶哑，或咳如犬吠，干咳无痰，或少痰稠粘，鼻唇干裂，皮肤干燥，咽喉干痒，或鼻衄出血，舌红少津。,13,三、辨证施治,风燥犯肺证： 治宜辛凉宣透、清燥润肺。 可选桑菊饮或桑杏汤。桑菊饮用于风燥轻证，伤津不甚，偏于表者;桑杏汤(桑叶、淡豆豉、杏仁、贝母、栀子、沙参、梨皮)用于风燥重证，伤津显著，偏于里者，若燥热更甚可加桑白皮、玄参、知母。若为凉燥咳嗽，有类风寒，可用杏苏散，但宜注意酌加温润肺气之品如款冬花、紫莞，避免辛温化燥。,14,三、辨证施治,4、暑湿犯肺证:多见于夏季或春夏、夏秋之交，感受暑湿所致。此类咳嗽初起可兼见暑湿犯表证，如发热不扬，头痛身重，困倦嗜睡，痞闷泛恶，或呕吐泄泻，鼻塞流涕，舌苔白腻或黄腻，脉濡数，咳嗽主症多表现为咳嗽痰多，痰液稀白或黄。,15,三、辨证施治,暑湿犯肺证： 治宜清暑化湿、宣利肺气。 可选温病条辨上焦篇宣痹汤(批把叶、射干、郁金、淡豆豉、通草)合桑菊饮。若为暑兼风寒，有类阴暑者，可用藿香正气散加减。,16,三、辨证施治,以上四证，为感受外邪引起，无论从皮毛而入，或是由口鼻而入，除上述症状外，尚有咽喉症状，咽喉红肿，咽后壁滤泡较多，为风热或热毒蜜盛;若咽红不甚或呈粉红色，应结合其他症状辨证，如属风热或风燥，多为轻证.如属风寒则可能有化热趋势，或为寒包火证。临证时应辨别热重寒重，不可以概以热证论之。若单纯为咽喉炎症引起咳嗽，其咳嗽症状表现为浅表的咽喉刺激性咳嗽，或单声咳、干咳，非从肺底深部发出的深沉性痰咳。,17,三、辨证施治,5、痰湿阻肺证:此证可见于外感传变所致，也可见于内伤引起。其症咳嗽较频，痰声漉漉，痰白而稀或泡沫风痰，或痰多涌盛，面色苍白或苍黄，咳嗽反复发作，或迁延不愈，纳少神倦，舌淡苔白滑腻，脉滑。,18,三、辨证施治,痰湿阻肺证： 治宜宣肺化痰、健脾燥湿。 方用二陈汤加桔梗、枳壳、杏仁等。此证以痰浊为主，宜重在宣肺化痰、行气去壅，气行则痰去。若痰多涌盛，合三子养亲汤(苏子、莱菔子、白芥子)以及南星、皂角、礞石、枯矾之类，必要时用宣肺通腑法，使痰从大肠而降。,19,三、辨证施治,6、痰热阻肺证:此证可由外感化热所致，也可因内热蕴滞熏肺所致。其症咳嗽频剧，痰多黄稠，或痰多涌盛，甚则咳呛兼喘，喉中痰鸣，面赤唇红，或发热烦渴，或鼻衄，或痰中带血，溲黄便秘，舌红苔黄腻，脉滑数。,20,三、辨证施治,痰热阻肺证： 治宜清热泻肺、化痰止咳。 方用桑白皮汤(景岳全书方:桑白皮、半夏、苏子、杏仁、贝母、黄芩、黄连、山栀加减，适加葶苈子、瓜蒌等泻肺化痰之品，还可合用千金苇茎汤以豁痰排痰。若咳痰浓稠不爽可加黛蛤散(青黛、海蛤粉)，若大便干秘、咳喘气急，加大黄、槟榔、黑白丑、芒硝之类，若咳剧兼喘，加麻黄，或用麻杏石甘汤加味。,21,三、辨证施治,以上二证，多见于急慢性支气管炎，如失治误治，可导致肺炎。此二证以痰浊阻肺为主要病机，辨证重点在于诊察痰浊的轻重以及寒热属性。小儿咳嗽有一个特点，不会自己吐出痰涎，尤其是3岁以下的小儿。,22,三、辨证施治,因此，在诊察痰浊时，不易从外观看到痰的颜色与稠稀，也看不到痰量的多少。怎么办呢?唯一的办法是从咳嗽时痰响的程度去体会痰量的多少和痰质的稀稠，同时还可从咳嗽的剧烈程度、咳嗽的松活紧闷感去体会痰阻肺郁的轻重。,23,三、辨证施治,7、肺阴亏虚证:多见于咳喘热病后期或疳痨久咳之证。表现为久咳不愈，干咳无痰，或痰少而稠，口咽干燥，心烦潮热，颧红盗汗，手足心热。或痰中带血，舌红苔少而干，脉细数。,24,三、辨证施治,肺阴亏虚证： 治宜养阴清肺、润肺化痰。 方用沙参麦冬汤加批把叶、川贝母。若痰中带血加白及、白茅根、生地、阿胶、地骨皮，若潮热盗汗加地骨皮、鳖甲、青蒿、白薇。,25,三、辨证施治,8、肺牌气虚证:多见于体虚久咳、咳喘后期等，表现为久咳不愈，咳声无力.痰白清稀，面色苍白，神疲懒言，语声低微.畏寒易汗，动则加剧，或作微喘，舌淡苔白，脉细弱。,26,三、辨证施治,肺脾气虚证： 治宜健脾益气、肃肺化痰。 方用六君子汤。若久咳不愈、痰稀易汗，加五味子、马兜铃、诃子、乌梅。,27,三、辨证施治,上述二证为虚证.多因内伤或素体虚弱、或久病影响。肺阴亏虚多因热伤津液，肺叶焦枯，也可兼痰，其痰常为热痰胶固;肺脾气虚多因气虚不能化津布液，内生痰浊。二者多为久咳，久咳则伤肺，久病则致虚，虚实夹杂。阴虚盛则生内热，可以化火;气虚盛则生痰浊，以致痰瘀。临证辨证时应予注意。,28,三、辨证施治,总结：以上是小儿咳嗽常见证型的治法方药，临证时还应根据病情变化灵活运用。治咳嗽离不开宣肺、化痰，二者又是相辅相成的。宣肺就是要使导致肺气壅滞的因素祛除，包括犯肺之外邪、内生之痰浊，助以宣畅气机、肃降肺气。金元名医朱丹溪治咳有行痰开腠理”之法，即是此意。邪郁肺卫，宜从表解，宣肺要结合解表，肺主皮毛卫表，解表(开腠理)即可宣肺。,29,三、辨证施治,清陈复正幼幼集成咳嗽证治云:“凡咳嗽初起，切不可误用寒凉及滋阴之药，闭其肺窍，为害不小。俱以辛散为先着，侯痰应之后，渐加滋阴则得矣。妙实属经验之谈。往往初咳之时，咳虽不剧，但咳声紧闷不畅，痰不上应，是肺为外邪郁闭不宣所致。此时宜散邪宣肺为先，肺郁得开，痰即上应，虽咳频但不紧闷，此为佳兆，不可误为药后反剧。散邪按邪之属性用药，宣肺行痰般用桔梗、积壳，其他如瓜萎、厚朴、杏仁、麻黄均可选用。化痰之品，寒痰，轻则用陈皮、半夏，重则用南星、皂荚、礞石、枯矾;热痰，轻则用瓜萎、贝母，重则用阻南星、天竺黄、竹沥之类;顽痰老痰用黛蛤散、海浮石、枯矾之类。,30,三、辨证施治,一般不要见咳止咳。上咳药物如百部、紫莞、款冬花、批把叶之类，有温润肺气的作用，主要用于剧烈咳嗽和久咳，不要过早应用。 对于剧烈的颇繁咳嗽，甚至咳剧兼喘，应重用宣肺化痰，结合止咳，药如麻黄、桑白皮、瓜萎、桔梗，重在宣开肺气。若呈痉挛性呛咳，可加用虫类祛风止痉之品如僵蚕、蝉衣，甚至娱蛤、全蝎，疗效较好。若兼有瘀血表现，可加用桃仁、赤芍，痰瘀两兼者合用苇茎汤、葶苈大枣泻肺汤。若兼腹胀便秘，宜通腑降肺，用宣白承气汤之类。,31,三、辨证施治,对于久咳，正虚不显者，可用止嗽散加减，止嗽散(荆芥、桔梗、陈皮、百部、紫莞、白前、甘草)止咳效果明显。若正虚肺伤，则宜补肺敛肺，久咳伤肺，肺气已伤不可再予宣散，应根据邪正消