营养与烧伤PPT幻灯片.ppt

营养与烧伤,1,概念,烧伤是由于火焰、热汽、热液 (如沸水、钢水)、光电 (如弧光、电流)、化学物质 (如强酸、强碱)以及放射线等热源作用于人体所引起的皮肤和其他组织的损伤。,2,分度,烧伤深度多采用三度四分法，即1度、2度 (包括浅2度、深2度)、3度。 1度：主要病理变化是毛细血管扩张充血和轻度渗出，故在临床上表现为皮肤红斑和轻度肿胀。 浅2度：血浆从血管渗出造成局部组织水肿，部分渗液积于表皮和真皮之间而发生水泡。,3,深2度：损害达真皮深层，使局部的部分感觉神经遭到破坏，因此痛觉迟钝。但创面残存有皮肤附件，上皮再生形成皮岛，伤后3一4周，多个皮岛融合成片，愈合后留有轻度瘢痕。 3度：伤及皮肤全层，感觉神经遭受破坏，痛觉消失，干燥无水泡而形成焦痂。如不经特殊处理，焦痂在2一4周后开始分离，脱痂后形成肉芽创面，除小面积能自行愈合外，多需植皮方能治愈。,4,5,6,临床上又可根据烧伤面积大小分为轻度烧伤和严重烧伤。 轻度烧伤：烧伤总面积在30%以下，机体应激反应轻; 严重烧伤：面积超过30%,7,烧伤病人代谢反应,两个阶段： 一个是短暂的代谢低下的代谢低潮期（休克期）(伤后1-2天内出现); 另一个是代谢旺盛的高潮期（感染期），又分为分解代谢阶段和合成代谢阶段。 高潮期分解代谢阶段的代谢特征是基础代谢率增高、产热和耗氧量多、蛋白质过度分解、体温升高、心率加快、体重降低，这一阶段可持续数周至数月。,8,烧伤后的代谢反应主要是指分解代谢异常增加和代谢严重紊乱。 包括：安静状态下代谢率增加； 氮排出增多； 体重明显下降； 对糖的不耐受性增加； 脂肪的动员增加等。,9,(一)能量代谢 烧伤后1-2天起，基础代谢率开始明显增加，可达到正常人1.5至2倍，6-7天达高峰，以后随创面愈合或感染消退逐渐下降到基础水平。 代谢率的增加与烧伤面积有关系，当烧伤面积低于50%以下时，代谢率随烧伤面积增加而直线上升;大于50%以上代谢率随面积增高的关系就不明显了。,10,(二)蛋白质代谢 分解代谢和合成代谢的速度均加快，但分解代谢速度超过了合成速度，造成负氮平衡。 原因 激素的变化：皮质醇、儿茶酚胺增加;儿茶酚胺和胰高血糖素加速肝内葡萄糖合成;伤后胰岛素相对不足。 摄入不足及长期卧床肌肉废用性萎缩,11,表现 尿氮排出量增多，可持续数日甚至数周 尿氮量与烧伤面积和深度有关，轻中度烧伤每日丢失10-20g，严重烧伤可达28-45g。 创面渗出液是丢失氮的肾外因素 深度烧伤面积达全身体表1/3的病人，创面渗出液丢失的氮量占总丢失量的10-20%，大面积深度烧伤病人创面丢失氮可达总量的20-30%。,12,目的 释放氨基酸，可用于氧化供能，合成葡萄糖，满足脑组织等生命必须的生理活动。 度过分解代谢阶段后，尿内氮排出减少到正常量以下，机体出现正氮平衡，便蛋白质的合成和组织修复得以顺利进行。,13,(三)脂肪代谢 烧伤后体内的主要燃料，应激病人产生的能量80-85%来自脂类的氧化。 体内脂肪被大量动用分解，严重烧伤患者脂肪丢失量每日可达600g以上。 但烧伤后，很少发生酮血症或酮尿症，表明脂类的氧化并未受到阻碍。,14,脂肪的大量分解可使血清游离脂肪酸和甘油三酯浓度明显升高 人体总脂肪减少50%无明显损害，但过度脂解则会导致不良后果，如发生脂肪肝，影响红细胞膜脂肪酸组成使其形态改变以及免疫功能降低。 适当能量支持可以减少脂肪过度动员而避免这些不良后果 MCT:氧化快、体内储存量少,15,(四)糖代谢 葡萄糖及其代谢产物是身体的主要能量来源 烧伤后主要靠糖异生维持血糖浓度和大脑、红细胞、骨髓、肾上腺髓质的能量 早期，体内储备的肝糖原迅速分解（仅能维持十余小时） 交感神经、儿茶酚胺均可刺激胰高血糖素分泌，抑制胰岛素的分泌，促进糖异生。,16,不同程度糖耐量降低 肝脏和细胞出现胰岛素抵抗 有的烧伤病人于伤后二周内出现高糖血症，并可持续一段时间，称为“烧伤假糖尿病“或“烧伤应激性糖尿病“ (五) 水、电解质代谢 代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒和急性缺钾性碱中毒,17,代谢性酸中毒 休克、感染等均可使三羧酸循环运行障碍，使糖、蛋白质及脂肪氧化不全，产生的乳酸、丙酮酸、乙酰乙酸等酸性物质在体内聚积(pH7.2) 症状:周围血管扩张、口唇樱红、软弱、嗜睡、头痛、恶心、呕吐、尿少、出汗、视神经乳头水肿、神志恍惚，昏迷、呼吸深而有力。,18,呼吸性酸中毒 呼吸道梗阻和严重肺部并发症引起呼吸不畅，二氧化碳聚积 麻醉或其它药物引起呼吸抑制，并发脑水肿、感染等以使呼吸减慢,19,急性缺钾性碱中毒 细胞内钾离子渗出，细胞外的钠离子及氢离子进入细胞内，细胞外液中的氢离子浓度降低，PH值上升形成碱中毒(pH7.5)。 症状:周围血管收缩、头痛、恶心、呕吐、感觉异常、手足搐搦、呼吸浅弱。当烧伤后血清钾离子浓度下降，临床上出现碱中毒症状时，纠正的办法是补钾离子，而不是补给酸性药物。,20,（六）无机盐和微量元素代谢 钠：钠潴留，好转时出现钠利尿。 水：排出水负荷量的能力明显不足。有时患者表现低血钠，往往是给以过多的低渗溶液引起的。 钾：钾离子从细胞内释出，从尿和创面丢失较多，常出现早期血浆中高钾，后期低钾血症和负钾平衡。,21,锌：创面渗出液丢失导致血清锌下降，低锌血症将影响创面愈合。 铜：血清铜下降，原因与输液造成的体液稀释、创面渗出及补充减少有关。 铁：血清铁降低，主要与摄入不足及手术切痂造成的出血有关，缺铁存在于严重病例整个病程中。,22,（七）维生素代谢 从创面和尿中丢失 血清或血浆中V-A、V-B1、V-B2、V-B6、V-B12、 V-C、生物素、叶酸、烟酸均降低 主要表现： 低蛋白血症、贫血、电解质紊乱、维生素缺乏和免疫功能低下，临床可观察到消瘦、体重下降、创面愈合迟延、抗感染能力差。,23,烧伤病人的营养障碍,主要原因 代谢率增高，分解代谢旺盛。 创面大量渗出，随渗出液丢失大量蛋白质、无机盐、维生素。 消化功能紊乱，病人食欲减退，营养吸收和补充困难。 组织修复需要的物质量增加。,24,营养支持治疗原则,休克期 烧伤48小时内称为休克期。 表现：烦躁不安、心率加快、血压下降、末梢循环不良、尿量减少。 以静脉补液纠正休克治疗为主。 应特别注意休克期喂养，因休克期胃肠蠕动减弱，贲门松弛，胃肠功能受到抑制。,25,注意事项 不宜经胃肠道供应过多饮食，特别要限制病人的饮水量，防止大量饮水造成呕吐或急性胃扩张，可以置“鼻-空肠导管”， 给予少量肠内营养制剂以保护胃肠结构和功能。 以清热、利尿、消炎、解毒为主。补给多种维生素，不强调蛋白质和能量，应尽量保护食欲。,26,感染期 烧伤创面常因细菌污染而发生感染。烧伤后2一4天可出现毒血症，在烧伤创面完全愈合之前皆可引起败血症。 毒血症:细菌毒素从局部感染病灶进入血液循环，产生全身性持续高热，伴有大量出汗，脉搏细弱或休克。 败血症:是指细菌进入血液循环，并在其中生长繁殖、产生毒素而引起的全身性严重感染。 一般始发于伤后5一7天 (水肿液回收，病人抵抗力低)及伤后第2一3周 (开始溶痂，细菌繁殖侵人血液循环)。寒战、高热、脉快、神昏谵语、呼吸急促和腹胀,27,需补充大量营养物质，改善高代谢状态，缩短高代谢反应期，改善负氮平衡，促进创面修复。 早期应以肠外营养为主要方式，从胃肠道补充营养制剂应逐渐增加用量 大约1周后，胃肠功能基本康复，可以减少肠外营养，过渡到肠内营养。,28,口服有困难，可置鼻-胃管、鼻-空肠导管给予肠内营养液。 如果病人有严重消化道功能紊乱，且周围静脉不能利用，可以考虑中心静脉插管进行营养支持。 逐渐增加蛋白质及能量以补充消耗，保证供皮区再生及植皮成活率，改善负氮平衡。 强调补给优质蛋白质，并占全日蛋白质补给量的70%。,29,康复期 浅2度烧伤如无感染，伤后1一2周内愈合，不留瘢痕 深2度于3一4周愈合，留有轻度瘢痕 3度烧伤，2一4周后焦痂脱落，基底肉芽组织生长，如不植皮，愈合时遗留瘢痕，易发生畸形和功能障碍。,30,继续营养支持，促进患者痊愈。 应以肠内营养为主，应给予高蛋白、高能量、高维生素、丰富而有全价营养的膳食。继续控制感染，提高免疫功能，增强抵抗力，促使迅速康复。,31,烧伤病人营养需要,(一)能量需要 超高代谢，能量消耗很大，对能量的需要增加。 能量的供给应根据烧伤严重程度，营养状况，体重变化，按正常需要量加上发热、感染需要量来确定。,32,常用的计算公式: 成人能量摄入：1O5kJ体重(kg)+168kJ 烧伤面积(%) 8岁以下儿童能量摄入：168252kJ 体重(kg)+147kJ 烧伤总面积(%) 即成人每日每公斤可给热能50-60千卡左右，儿童每日每公斤可给热能150千卡左右。,33,用BEE计算能量需要：BEE1.2(卧床)，或1.3（起床），或1.22.0（严重烧伤） 男性BEE(kcal/24h)=66.4730+13.751W+5.0033H-6.7550A 女性BEE(kcal/24h)=655.0955+9.463W+1.8496H-4.6756A 其中W表示体重(kg)，H表示身高(cm)，A表示年龄(岁)。由于公式未考虑烧伤等应激状况，需根据病人超高代谢程度乘以临床校正系数（P247 表20-1）。 营养物质供给可按氮热比值1:100-1:150，脂肪供能可达总能量30%-40%。,34,(二)蛋白质需要量 烧伤病人对蛋白质的需要量很大，为正常人2-4倍。 对严重烧伤病人的蛋白质需要量，成人2-3g/kg/d，不宜超过4g/kg/d；儿童6-8g/kg/d比较适宜。 优质蛋白应占70%左右,35,计算公式 成人蛋白质需要量(g)=1.0体重(kg)+3.0烧伤面积() 儿童蛋白质需要量(g)=3.0体重(kg)+1.0烧伤面积() 注意 合并肾功能不全、消化系统功能严重紊乱及血液中尿素氮升高时，应适当减少蛋白质供给量 高浓度支链氨基酸 可改善能量供应不足，减轻分解代谢反应，促进蛋白质合成，防止并减轻分解代谢反应，改善氨平衡，有利于营养支持及免疫功能恢复。,36,(三)碳水化物需要量 重要能源物质为糖，在总能量中占比例50%为宜。 可以保护心、肾、肝以及防止酸中毒与减缓脱水。 烧伤后供的糖每日可在400-600g之间(包括静脉输入的葡萄糖在内)。,37,(四)脂肪需要量 一日膳食中的脂肪量，以占总能量的30%-40%为宜。 选择含必需脂肪酸、磷脂丰富的食物，如大豆制品和鸡蛋等；烹调用油宜选用富含不饱和脂肪酸的植物油。 补充脂肪可达到补充能量、降低内源性蛋白质消耗、补充脂溶性维生素和必需脂肪酸、参与细胞膜功能的作用。 合并胃肠功能紊乱及肝脏损害时，需适当减少脂肪供给量。,38,(五)维生素需要量 约为正常供给量的510倍，烧伤面积越大、程度越重，需要量越多。 维生素A:肠外营养每供给能量10OOkcal需要500-1OO0ug/d。维生素A缺乏，创面愈合慢，所以提高维生素A供应量可以加快创面愈合。,39,维生素E:烧伤病人体内维生素E明显降低，而脂质过氧化物显著升高，故建议烧伤患者需要量为正常人10倍，即100mg/d。 维生素D:烧伤病人建议供给10-l5ug/d。 维生素C:是一种重要的抗氧化剂，并对胶原的形成、创伤的愈合都有重要作用。,40,维生素B1、B2 维生素B族与能量代谢关系密切，B族维生素缺乏，代谢所必需的辅酶就要减少，所以，烧伤超高代谢随着能量摄入增加，要给以充足的B族维生素。 维生素B1 0.7-1.7mg/lOOOkcal 维生素B2 0.6-1.8mg/lOOOkcal。,41,维生素B6:与蛋白质代谢有关，烧伤病人治疗量可为1.0-6.9/1000kcal。 烟酸:烧伤病人营养治疗量为10-l5 mg/lOOOkcal。 维生素B12：需要量极低，每日吸收0.lug可维持正常生理功能;烧伤长期营养治疗时可按1.5-7.5 ug/lOOOkcal。,42,(六)矿物质需要量 钠：休克期内，血液中钠离子下降，伤后第三天血钠逐渐正常，伤后10天左右达到平衡。如病人无肾功能障碍，可以不限制钠盐，每日从膳食中摄入食盐6g左右即可。 钾：严重烧伤早期有钾升高，但在整个烧伤病程中较多出现的是低钾血症，从尿中及创面均丢失钾。,43,磷：磷对烧伤病人非常重要。 物质氧化供给能量的中心问题是如何将所释放的能量使二磷酸腺苷(ADP)进一步磷酸化为三磷酸腺苷(ATP)，以供各种机械能的需要。 烧伤病人应查血磷，如血磷低，应立即补磷。 肉类、豆类都含有丰富的磷。,44,锌：创面渗出液和尿液中锌排出量明显增高，可持续2月，锌可促进烧伤创面愈合，故烧伤后应补锌。 铁 铁是血红蛋白和肌红蛋白的组成部分，参与氧与二氧化碳的运输。 铁也是细胞色素系统和过氧化物酶的组成成分，在呼吸及生物氧化过程中起重要作用。 烧伤后应注意补给铁。,45,铜 烧伤后尿铜排出量明显增高。 缺铜早期可使蛋白质合成受阻，血浆铜蓝蛋白减少，并可使铁蛋白中的铁利用受阻，易出现贫血。缺铜后期可使三磷酸腺苷(ATP)生成减少，使体内合成反应降低。 一般食物均含有铜，丰富的来源为肝、肾、甲壳类、硬果类和干豆类。,46,碘 碘是合成甲状腺素的原料。 食物中缺碘或甲状腺吸碘能力低下，都可使甲状腺素合成减少，适量甲状腺素能促进蛋白质的合成。 含碘丰富的食物有海带、紫菜、发菜、海蛰等。,47,(七) 水的需要量 早期，大量水分从创面丢失，约为正常皮肤水分丢失量的4倍。 长期发热进一步增加水分丢失。 对于严重烧伤患者，每日应供给水25003500ml（包括膳食中的水分和各种含矿物质饮料中的水分）。,48,烧伤病人营养治疗,营养治疗的重要性 烧伤后切痂、手术出血、创面渗出、负氮平衡、感染等消耗极大; 病人与细菌搏斗需要抵抗力以及创面修复、供皮区再生; 植皮成活需要原科。,49,营养支持方式：肠外营养、肠内营养 因多数烧伤病人胃肠道功能尚好，一般以胃肠道内营养为主，静