（医学课件）泪道的应用解剖.pptx

泪道的应用解剖,1,2018,2,2018,泪道,膜性泪道 骨性泪道,3,2018,膜性泪道组成,泪小点 泪小管 泪总管 泪囊 鼻泪管,4,2018,泪小点,圆形或椭圆形孔，紧贴眼球表面。 直径约0.20.3mm, 最大可以扩张5倍 上泪小点位于内眦颞侧6mm处，其方向为朝向下后; 下泪小点位于内眦颞侧6.5mm处，其方向为朝向上后 闭睑时，上、下泪小点并不接触，而是互相错位，均浸在泪湖内。,5,2018,泪小管,直径0.30.5mm，可扩张至1.5mm（可扩张至正常的35倍）。 成人泪小管全长约10mm，上泪小管稍短 泪小管：垂直部1-2mm、壶腹部2mm、水平部8mm 水平部起始的一段(约45mm)位于结膜下，距睑缘约12mm， 水平部后半段为水平走向，穿行于Horner肌间之间及内眦韧带之后，向内沿睑缘直达内眦部,6,2018,7,2018,泪小管断裂远断端寻找,泪小点距近断端： 3mm多在眼睑内侧创口结膜面附近， 36mm多数在泪阜旁的结膜创口附近， 6mm多数位于泪前嵴后、内眦韧带后缘附近的鼻侧端创缘。 泪小管损坏5mm不能吻合 泪点外侧的睑缘有睫毛，称为睑缘睫部；泪点内侧的睑缘无睫毛、无睑板腺，称为睑缘泪部。,8,2018,泪总管,上、下泪小管分别进入泪囊(约75%) 连成一短干称泪总管进入泪囊，约25% 美国有学者报道约90%形成泪总管 进入泪囊位置：泪囊背外侧部，泪囊顶下方约2.53mm 上泪小管向下内倾斜，下泪小管微向上内倾斜。,9,2018,泪囊,泪囊壁极薄，内邻骨性泪囊窝（Lacrimal Fossa），在探针插到此处时，有碰到硬物的感觉。 裂隙状膜样囊。 长约12mm，宽约47mm，其容积约为0.33ml。 泪囊上1/3位于内眦韧带深部， 下2/3位于内眦韧带后下方， 顶端在内眦上方35mm。 侧方看，泪囊与泪囊窝向后倾斜1525 前方看，泪囊稍向颞侧倾斜，与鼻泪管成一钝角。,10,2018,泪筋膜,泪囊四周被眶骨膜包围 眶骨膜于泪后嵴处分为两层 深层衬于泪囊窝骨壁上； 浅层覆盖在泪囊窝前后泪嵴间，形成泪筋膜。 泪筋膜与泪囊间可见少许蜂窝组织，其间尚有细微的静脉丛，该静脉丛与鼻泪管周围的静脉丛相连。,11,2018,泪囊与四周组织的关系,前上方为内眦韧带（较易暴露）手术时常以后者作为寻找泪囊的主要标志; 前下方相当于内眦韧带下缘以下的部位，该处仅被以少许眼轮匝肌，一般泪囊脓肿容易在此处穿破形成瘘管; 后方为泪筋膜和Horner肌; 距内眦约5-8mm的皮下有内眦动、静脉经过，垂直越过内眦韧带，动脉在鼻侧，静脉稍粗位于颞侧。,12,2018,泪囊与四周组织的关系,上端直接和泪筋膜密切接触; 内侧为泪囊窝； 外侧为泪筋膜和Horner肌; 外下方下斜肌起始于该处眶底，少数肌纤维起自泪筋膜上;,13,2018,内眦动脉,返回,14,2018,15,2018,16,2018,EDCR-切口,位置选择：沿泪前嵴 内眦动静脉位于内眦角内58mm,切口如损伤血管，引起大量出血影响手术。 内眦动脉为颌外动脉的末段，经鼻的外侧上行，动脉终端行至眼内眦，与眼动脉的分支相吻合。 有时内眦动脉缺如，即由眼动脉或眶下动脉的分支代替。 一旦损伤内眦动静脉,可用3/0丝线结扎止血。,17,2018,鼻泪管,位于骨性管腔内的称为骨内部，约12.4mm，位于鼻腔外侧壁粘膜内的称为鼻内部，长约5.32mm。 成人直径约4mm，儿童则为2mm 一般情况下，管腔呈裂隙状。 鼻泪管的鼻内部及下方开口的四周有丰富的静脉丛，一旦上呼吸道感染，粘膜充血肿胀，鼻泪管鼻内部和开口处受压，致使泪液不能排出可导致泪溢,18,2018,鼻泪管,鼻泪管内有许多膜性皱褶，又称瓣膜，最大者位于泪道下口处，呈半月形，称为Hasner瓣 当瓣膜开放时，开口呈圆形或椭圆形，直径约有34mm，而当瓣膜关闭时，则下口完全被阻塞。 瓣膜的开闭和眼睑的肌肉作用直接关联，闭眼时瓣膜也关闭，睁眼时瓣膜即先开放。 此瓣膜还具有阻挡用力擤涕时空气和鼻腔分泌物进入鼻泪管的作用。,19,2018,鼻泪管下口位置,鼻泪管下口位置变异很大， 常见的位置在下鼻道外侧壁：下鼻甲附着处之下510mm，鼻底上方16mm，下鼻甲前端后方16mm，鼻前孔外缘后30mm处。 下鼻道顶壁 下鼻道内侧壁（即下鼻甲外侧）,20,2018,骨性泪道,包括泪囊窝和鼻泪管两部分。 泪囊窝向下向前以钩状突起止，此突与上颌骨的泪骨切迹构成鼻泪管上口。如果钩突发育良好，则鼻泪管的上口抬高，有时突很短，有时很长，可达到前泪嵴，甚至上颌骨的面部，有时钩状突可作为单独的泪骨出现，此突常被眶下动脉分支所穿过。,21,2018,泪囊窝,泪囊窝的前部由上颌骨形成的部分厚而坚硬 泪囊窝的后半部由泪骨形成，薄而脆弱，儿童期可有许多小孔，老年人因骨质吸收而变薄。 前界即为上颌骨的前泪嵴，前下与眶缘相延续 后界为泪骨的后泪嵴 向上则与眼眶的内侧眶缘相续 向下向前以钩状突起止 泪骨：鼻腔外侧壁钩突的前方,骨质菲薄。 长、宽、厚平均：9.23、3.63、0.06 mm。,22,2018,返回,23,2018,泪囊窝,位置：眼眶内侧壁的前下方 组成：前部的上颌骨额突与后部的泪骨形成的一个凹陷 前界：上颌骨的前泪嵴，前下与眶缘相延续 后界：泪骨的后泪嵴 向上则与眼眶的内侧眶缘相续 向下向前以钩状突起止,24,2018,泪囊窝毗邻,泪囊窝下半部与中鼻道对应，经过泪囊窝的后下1/4正好破入鼻中甲，是泪囊鼻腔吻合术做骨孔的位置 泪囊窝上半部则与前组筛窦接近，在鼻泪道吻合术时若在该部位做骨孔，易误入筛窦，使手术失败 有时筛窦向前下方伸展，给鼻腔泪囊吻合术带来一些困难,25,2018,泪囊在鼻内的投影,上界：鼻丘的筛房和中鼻甲附着处的前部。（中鼻甲附着处下缘可作为鼻内镜手术上界的标志，其一般对应泪囊中下部，但对于小泪囊，以此为上界是不够的，骨窗需再向上扩大5mm） 下界：下鼻甲附着处前部的上缘,可作为泪囊鼻内的下界标志. “前界”：中鼻道前房后部有一垂直行走的凸起的骨棱,相当于鼻外泪囊鼻腔吻合时的泪前嵴在鼻内的投影。 “后界”：钩突的前缘基部.该处为后泪嵴与眶纸样板交界处。术中若在此处向后操作即可损伤纸样板而误入眶脂肪内,引起严重并发症。,26,2018,传统IEDCR,此种手术方式方式手术成功率不如外路手术。 置管对手术成功率提高无明显意义。,27,2018,IEDCR吻合口支撑引流物的选择,硅胶管 膨胀海绵 明胶海绵 泪囊鼻腔引流支架 美乐胶（不算真正意义上的支撑物，只是保护吻合口粘膜及促进修复） 。,28,2018,缝合法IEDCR1,术中所见 吻合口情况,术后2周 吻合口粘膜已基本修复,29,2018,缝合法IEDCR2,术后2周 吻合口粘膜已基本修复,可见泪总管开口,仅前下方粘膜无覆盖保护区可见少许结痂，粘膜未修复完全。,30,2018,DCR,31,2018,32,2018,EDCR-鼻腔麻醉,鼻腔填塞麻醉（丁卡因+肾上腺素） 位置：总鼻道前部,泪囊,33,2018,骨性鼻泪管,自泪囊窝直达下鼻道为鼻泪管 外壁为上颌骨的泪沟 内壁薄弱，由泪骨降突及下鼻甲的上行泪骨突构成 上口由上颌骨钩状突与上颌骨形成 下端开口处在下鼻道顶部前1/3和后2/3交界处，相当于下鼻甲前端后方16mm，鼻底上方17mm处。 鼻泪管的走向是向下稍偏后、偏外。 下鼻道的开口处有很大变异。,34,2018,特点,男性骨鼻泪管粗短，女性细长 这可能是男性鼻泪管阻塞高发于女性的解剖因素。,35,2018,骨性鼻泪管,骨性通道大小：约4mm 骨性通道长：约12mm 鼻泪管外侧为上颌窦，有薄骨壁相隔; 内侧为中鼻道侧壁，如果局部发生肿瘤、息肉等时，临床上出现泪溢现象。,36,2018,37,2018,泪道探通,38,2018,泪道探通注意事项,阻塞好发部位： （1）泪小点； （2）泪小管同泪囊的连接处； （3）泪囊和鼻泪管，特别是两者之间的连接部分； （4）鼻泪管出口处 容易出现假道的几个部位 泪小点扩张时 进入泪囊前 进入鼻泪管前,39,2018,40,2018,EDCR-造骨