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文档简介

护理文书书写常见问题分析,-5月份病历抽查问题分析,1,1,主要内容：,一护理文书的内容 二、护理文书常见问题分析,、,2,2018,一、护理文书的内容,一体温单 二医嘱单 三护理记录单 危重患者护理记录单 一般患者护理记录单 四输液卡签写,3,2018,常见问题分析：体温单,主要存在的问题 1体温单时间与入院时间不符 2发烧患者测量4/日体温不及时 3监护患者心率脉率混淆 4过敏药物填写不全,4,2018,护理记录单,1有医嘱，没有执行操作记录 2有病情处理，没有用药后观察 3入院时间不正确 4.一级病重患者每天有病情观察记录，病情有动态变化,5,2018,健康教育实施单,11健康教育实施单有漏项（首次入院四项内容：入选宣教，跌倒坠床，饮食，药物） 2用药有变化时，健康教育药物要有体现 3出院健康教育没有宣教,6,2018,护理计划单,1护理计划：根据患者病情提出相应的护理计划。 2.反应专科特色，定期修改，体现动态观察。 3.有问题及时更改，问题解除，及时停止,7,2018,护理评估单,7护理评估 7-1.新入院病人护理评估单问题 7-1-1.入院时间与正确时间不符，入院后2小时完成护理评估。 7-1-2.过敏史，用药史，特殊用药没有写无。询问出的过敏史体温单填写到其他中。,8,2018,护理评估单,3.不要丢项，认真填写。 4评估与病人真实病情相符： .，： 例如：弹性 正常 程度 中度浮肿 排尿 正常 专科评估 无尿两天 假牙 无 上固定 下固定 5病人入院后2小时之内完成评估,9,2018,跌倒坠床风险评估单,1评估项目不要有空项 2评估内容与病人实际情况相符 3根据评估分值悬挂标识，及时复评,10,2018,压疮评估单,1评估内容不要有空项 2评估内容与病人实际情况相符 3根据评估分值悬挂标识，及时复评,11,2018,自理能力评估单,1评估内容不要有空项（10项），分值填写对应正确 2有病情变化及时复评,12,2018,输液卡,时间要求真实，准确 不提前签字 字迹工整 患者家属签字 医嘱停止后及时粘贴,13,2018,护理记录原则应客观、真实、准确、及时、完整地反映患者的情况，并应提升到一个法律的高度来认识。,14,2018,记录总原则：切记！,记录客观存在的，不要主观的。 记
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