医疗生育保险统筹办法

1 / 5 医疗生育保险统筹办法 为进一步完善我市城镇医疗保险和职工生育保险体系，提高参保人员的保障水平，增强基金抗风险能力，根据中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见、省人民政府关于推进城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹工作的意见、市人民政府办公室关于印发市医药卫生体制五项重点改革年度实施方案的通知等文件精神，制定本实施办法。 一、基本原则 统一城镇医疗保险和职工生育保险政策、标准，合理均衡保障待遇水平，增强制度的公平性；建立风险调剂金制度，增强城镇医疗保险和职工生育 保险基金的抗风险能力和互助共济能力，提高基金使用效率；实行分级管理，强化市、县两级的责任，建立和完善风险共担机制；统一管理制度和信息系统，提升经办业务服务能力，方便参保人员就医。 二、统筹项目 市级统筹项目包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、职工生育保险、城镇职工大额医疗费补充保险。 三、统筹内容 建立风险调剂金制度城镇医疗保险和职工生育保险市级统筹采取建立市级风险调剂金的形式。在对基金实行分级管理的基础上，分别建立城镇职工基本医疗保险、城镇居民2 / 5 基本医疗保 险、职工生育保险、城镇职工大额医疗费补充保险市级风险调剂金。 1.调剂金的筹集。市级风险调剂金从市直及各县基金中提取，提取比例按照当年实际征收的城镇职工基本医疗保险费、城镇居民基本医疗保险费、职工生育保险费和城镇职工大额医疗费补充保险费的 10%确定。提取比例可由市人力资源和社会保障局商市财政局根据调剂金运行情况适时调整。 2.调剂金的使用。市直和各县要按照规定范围使用基金。市级调剂金在市直及各县当期基金支付不足、使用累计结余后仍出现缺口时调剂使用。调剂最高额度原则上不超过市直及各县各自上 缴调剂金累计结余的 2 倍，经调剂后仍不能弥补基金缺口的，由同级财政给予补贴。 3.调剂金的管理。市级风险调剂金纳入市社会保障基金财政专户管理，实行分别列帐、单独核算。市级风险调剂金具体使用管理办法由市人力资源和社会保障局会同市财政局另行制定。 4.完善市、县两级基金风险共担机制。各县政府要进一步增强社会保险责任，积极采取有效措施，确保完成市下达的年度扩面征缴任务，凡未完成扩面征缴任务基金出现缺口的，市级风险调剂金不予调剂，由当地政府负责解决。 统一政策、标准城镇职工基本医疗保险和 职工生育保险缴费基数、缴费比例，城镇居民基本医疗保险个人缴费及财3 / 5 政补助标准，医疗保险统筹基金起付标准、支付比例、最高支付限额，城镇职工医疗保险个人账户划入比例，基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准，城镇居民基本医疗保险门诊统筹管理，城镇职工大额医疗费补充保险管理，重症慢性病管理等统一执行市规定。 1.城镇职工基本医疗保险 统一按照市城镇职工基本医疗保险暂行规定执行。 职工参保后应连续缴纳基本医疗保险费，参保职工个人达到法定退休年龄时，累计缴费男职工满 30 年、女职工满25 年的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照规定享受退休人员基本医疗保险待遇；未达到规定缴费年限的，应缴费至规定缴费年限。参保职工从当地实施城镇职工基本医疗保险制度之日起连续缴费的，其在当地城镇职工基本医疗保险制度实施前国家认可的工龄可计算为视同缴费年限。 灵活就业人员统一按照市城镇灵活就业人员参加基本医疗保险暂行办法的规定参加城镇职工基本医疗保险。 2.城镇居民医疗保险 统一按照市城镇居民基本医疗保险暂行办法、市城镇居民基本医疗保险门诊统筹暂行办法执 行。 3.职工生育保险 统一按照市职工生育保险实施细则执行。 4.城镇职工大额医疗费补充保险统一按照市城镇职工4 / 5 大额医疗费补充保险试行办法执行。 财政全供单位的职工医疗保险费和生育保险费单位缴费部分，由同级财政按照规定的缴费标准列入预算，按时拨付到用人单位，由用人单位按规定向医保经办机构缴纳。 统一经办模式 城镇医疗保险和职工生育保险经办业务流程、就医管理、异地转诊及费用结算、重症慢性病管理、城镇居民基本医疗保险门诊统筹、流动人员医保关系转移 接续、定点医疗机构和定点零售药店管理等统一执行市相关规定。 城镇医疗保险和职工生育保险实行市级统筹后，参保人员可按照规定在统筹区内选择市直或各县认定的定点药店、定点医疗机构刷卡购药、就医治疗，执行统筹区内政策标准。 统一信息系统 按照 “ 金保工程 ” 的规划，使用全市统一的应用软件，建立统一的城镇医疗保险和职工生育保险信息管理系统，完善覆盖医疗保险经办机构、定点医疗机构和定点零售药店的信息网络，建立异地就医联网结算系统，实现统筹区内医疗费用即时结算。加快推进使用全国统一标准的 “ 社会保 障卡 ” ，实现参保人员就医购药 “ 一卡通 ” 。 实行分级管理 实行市级统筹后，市人力资源和社会保障部门负责制定全市城镇医疗保险和职工生育保险相关政策，对政策规定执5 / 5 行情况进行监督、检查；各级医疗保险经办机构负责本行政区域内的城镇医疗保险和职工生育保险具体经办工作。 四、工作要求 开展城镇医疗保险和职工生育保险市级统筹既是深化医药卫生体制改革的重要内容，又是完善医疗保障制度体系建设的重要措施。各级、各部门要充分认识开展基本医疗保险市级统筹工作的重要性和必要性，建立与城镇医疗保险 和职工生育保险业务发展相适应的工作保障机制和基金征缴奖惩机制，充实完善经办机构和人员编制，安排必要的工作经费和信息系统建设资金，确保城镇医疗保险