医院业务学习乳腺癌ppt课件.pptx

乳腺癌,1,.,美女:笑得幸福，灿烂,2,.,健康、美丽、性感：美女（因为有了健康美丽的乳房),3,.,毁灭性的打击：乳腺癌(还能笑的灿烂吗？）,4,.,一、概述（组成）,乳腺的组成：女性乳腺是由皮肤、纤维组织、乳腺腺体和脂肪组成的，乳腺癌是发生在乳腺腺上皮组织的恶性肿瘤。乳腺癌中99%发生在女性，男性仅占1%。,5,.,概述（乳腺癌并不直接致命）,乳腺并不是维持人体生命活动的重要器官，原位乳腺癌并不致命；但由于乳腺癌细胞丧失了正常细胞的特性，细胞之间连接松散，容易脱落。癌细胞一旦脱落，游离的癌细胞可以随血液或淋巴液播散全身，形成转移，危及生命。目前乳腺癌已成为威胁女性身心健康的常见肿瘤。,6,.,概述（乳腺癌的发病率）,全球乳腺癌发病率自20世纪70年代末开始一直呈上升趋势。美国8名妇女一生中就会有1人患乳腺癌。中国不是乳腺癌的高发国家，但不宜乐观，近年我国乳腺癌发病率的增长速度却高出高发国家12个百分点。据国家癌症中心和卫生部疾病预防控制局2012年公布的2009年乳腺癌发病数据显示：全国肿瘤登记地区乳腺癌发病率位居女性恶性肿瘤的第1位，女性乳腺癌发病率（粗率）全国合计为42.55/10万，城市为51.91/10万，农村为23.12/10万。,7,.,概述（疗效好）,乳腺癌已成为当前社会的重大公共卫生问题。自20世纪90年代全球乳腺癌死亡率呈现出下降趋势；究其原因，一是乳腺癌筛查工作的开展，使早期病例的比例增加；二是乳腺癌综合治疗的开展，提高了疗效。乳腺癌已成为疗效最佳的实体肿瘤之一。,8,.,二、病因,乳腺癌的病因尚未完全清楚，研究发现乳腺癌的发病存在一定的规律性，具有乳腺癌高危因素的女性容易患乳腺癌。所谓危险因素是指与乳腺癌发病有关的各种危险因素，而大多数乳腺癌患者都具有的危险因素就称为乳腺癌的高危因素。,9,.,病因,（一）、年龄： 据中国肿瘤登记年报显示：女性乳腺癌年龄别发病率024岁年龄段处较低水平，25岁后逐渐上升，5054岁组达到高峰，55岁以后逐渐下降。,10,.,病因,（二）、遗传： 乳腺癌家族史是乳腺癌发生的危险因素，所谓家族史是指一级亲属(母亲,女儿,姐妹)中有乳腺癌患者。,11,.,病因,（三）、乳腺腺体增生 近年发现乳腺腺体致密也成为乳腺癌的危险因素。,12,.,病因,（四）、其他因素 乳腺癌的危险因素还有月经初潮早（55岁）；未婚，未育，晚育，未哺乳；患乳腺良性疾病未及时诊治；经医院活检(活组织检查)证实患有乳腺非典型增生；胸部接受过高剂量放射线的照射；长期服用外源性雌激素；绝经后肥胖；长期过量饮酒；以及携带与乳腺癌相关的突变基因。,13,.,病因,（五）乳腺癌的易感基因 乳腺癌的易感基因欧、美国家做了大量研究，现已知的有BRCA-1、BRCA-2，还有p53、PTEN等，与这些基因突变相关的乳腺癌称为遗传性乳腺癌，占全部乳腺癌的5%10%。 具有以上若干项高危因素的女性并不一定患乳腺癌，只能说其患乳腺癌的风险比正常人高，中国妇女乳腺癌的发病率还是低的。,14,.,三、临床表现,早期乳腺癌往往不具备典型的症状和体征，不易引起重视，常通过体检或乳腺癌筛查发现。以下为乳腺癌的典型体征。,15,.,乳腺癌的临床表现,1.乳腺肿块 80%的乳腺癌患者以乳腺肿块首诊。患者常无意中发现乳腺肿块，多为单发，质硬，边缘不规则，表面欠光滑。大多数乳腺癌为无痛性肿块，仅少数伴有不同程度的隐痛或刺痛,16,.,临床表现,2.乳头溢液 非妊娠期或停止哺乳半年从乳头流出血液、浆液、乳汁、脓液，液体流出者，称为乳头溢液。引起乳头溢液的原因很多，常见的疾病有导管内乳头状瘤、乳腺增生、乳腺导管扩张症和乳腺癌。单侧单孔的血性溢液应进一步检查，若伴有乳腺肿块更应重视。,17,.,临床表现,3.皮肤改变 乳腺癌引起皮肤改变可出现多种体征，最常见的是肿瘤侵犯了连接乳腺皮肤和深层胸肌筋膜的Cooper韧带，使其缩短并失去弹性，牵拉相应部位的皮肤，出现“酒窝征”，即乳腺皮肤出现一个小凹陷，像小酒窝一样。,18,.,临床变现,若癌细胞阻塞了淋巴管，则会出现“橘皮样改变”，即乳腺皮肤出现许多小点状凹陷，就像橘子皮一样。,19,.,临床变现,乳腺癌晚期，癌细胞沿淋巴管、腺管或纤维组织浸润到皮内并生长，在主癌灶周围的皮肤形成散在分布的质硬结节，即所谓“皮肤卫星结节”。,20,.,临床表现,4.乳头、乳晕异常 肿瘤位于或接近乳头深部，可引起乳头回缩。肿瘤距乳头较远，乳腺内的大导管受到侵犯而短缩时，也可引起乳头回缩或抬高。乳头湿疹样癌，即乳腺Pagets病，表现为乳头皮肤瘙痒、糜烂、破溃、结痂、脱屑、伴灼痛，以致乳头回缩。,21,.,临床表现,5.腋窝淋巴结肿 乳腺癌患者1/3以上有腋窝淋巴结转移。初期可出现同侧腋窝淋巴结肿大，肿大的淋巴结质硬、散在、可推动。随着病情发展，淋巴结逐渐融合，并与皮肤和周围组织粘连、固定。晚期可在锁骨上和对侧腋窝摸到转移的淋巴结。,22,.,四、乳腺癌的检查,医生了解了病史后进行体检，检查双侧乳腺；结合影像学检查，包括乳腺X线摄影（乳腺钼靶照相）、彩超，必要时也可进行乳腺磁共振检查（MRI）。乳腺X线摄影是近年来国际上推荐的乳腺癌筛查中的主要方法，可以发现临床查体摸不到肿块的乳腺癌，通常用于40岁以上的妇女，此年龄段妇女乳腺对射线不敏感，受到的放射损伤有限，且乳腺密度相对较低，乳腺X线片容易发现异常征象。乳腺彩超对人体没有损伤，对年轻女性、致密型乳腺均较理想。磁共振（MBI）检查可以发现多灶、多中心的小病灶，也不失为一种早期诊断的影像学检查方法。最后确诊还将依据细胞病理学（在有条件的医院）和组织病理学诊断，在临床检查发现异常的基础上进行活检，可用穿刺的方法（我院功能科开展），也可用外科手术的方法（我科开展术中冰冻），一旦发现癌细胞就马上采取治疗。若患者有乳头溢液，还可开展一些针对乳头溢液的检查方法，如乳管镜、乳腺导管造影、溢液细胞学涂片等。,23,.,五、乳腺癌的诊断,乳腺癌的早期发现、早期诊断，是提高疗效的关键。 多数患者是自己无意中发现乳腺肿块来医院就诊的，少数患者是通过定期体检或筛查被发现乳腺肿物或可疑病变。应结合患者的临床表现及病史、体格检查、影像学检查、组织病理学和细胞病理学检查（在有条件的医院），进行乳腺癌的诊断与鉴别诊断。可触及肿块可采用针吸活检或手术切除活检明确诊断。若临床摸不到肿块是靠影像学检查发现可疑病变，可借助影像学检查定位进行活检，病理学检查是乳腺癌诊断是金标准。,24,.,六、乳腺癌的病理学类型,1.非浸润性癌 包括导管内癌（癌细胞未突破导管壁基底膜）、小叶原位癌（癌细胞未突破末梢乳管或腺泡基底膜）及乳头湿疹样乳腺癌。此型属早期，预后较好。,25,.,乳腺癌的病理学类型,2.早期浸润性癌 包括早期浸润性导管癌（癌细胞突破管壁基底膜，开始向间质浸润），早期浸润性小叶癌（癌细胞突破末梢乳管或腺泡基底膜，开始向间质浸润，但仍局限于小叶内）。此型仍属早期，预后较好。（早期浸润是指癌的浸润成分小于10）,26,.,乳腺癌的病理学类型,3.浸润性特殊癌 包括乳头状癌、髓样癌（伴大量淋巴细胞浸润）、小管癌（高分化腺癌）、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌等。此型分化一般较高，预后尚好。,27,.,乳腺癌的病理学类型,4.浸润性非特殊癌 包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、髓样癌（无大量淋巴细胞浸润）、腺癌等。此型一般分化低，预后较上述类型差，且是乳腺癌中最常见的类型，占80，但判断预后尚需结合疾病分期等因素,28,.,七、乳腺癌的组织学分级,乳腺癌的分化程度与预后有十分密切的关系，但各种分级标准的差异颇大。乳腺癌组织学分级主要从以下3个方面进行评估。 1腺管形成的程度。 2细胞核的多形性。 3核分裂计数。 以下为不同的分级标准： A SBR分级标准 1分化程度估计 根据形成腺管或乳头的能力：整个肿瘤可看到为1分。不容易发现为3分。1分与3分之间为2分。 2多形性核规则、类似乳腺上皮为1分。核明显不规则，有巨核、畸形核为3分。1分与3分之间为2分。 3核分裂数(400) 110HPF为1分。210HPF为2分。210HPF为3分。,29,.,乳腺癌的组织学分级,BWHO分级标准（grade分级）我院用 1腺管形成 75为1分。1075为2分。1110HPF为3分。 C. 我国常见恶性肿瘤诊治规范的分级标准 1腺管形成 有多数明显腺管为1分。有中度分化腺管为2分。细胞呈实性片块或条索状生长为3分。 2细胞核大小、形状及染色质不规则 细胞核大小、形状及染色质一致为1分。细胞核中度不规则为2分。细胞核明显多形性为3分。 3染色质增多及核分裂相(400) 110HPF为1分。2310HPF为2分。310HPF为3分。 各标准的3项指标所确定的分数相加，35分为I级(分化好)，67分为级(中等分化)，89分为级(分化差)。,30,.,八、乳腺癌组织学分级的意义,乳腺癌组织学分级的预后意义早为大家所认识。对有5年以上随访的乳腺癌患者进行了分级研究，结果是组织学分级和生存情况为I级、级和级的5年生存率分别是82、634和495，其差别有显著性意义(P00l)。在同一临床分期内，患者的5年生存率随着组织学分级的提高而下降。,31,.,乳腺癌组织学分级的意义,组织学分级与DNA增殖指数和DNA倍体有关，分化好的乳腺癌增殖指数低，反之分化差的增殖指数高。利用流式细胞证实了二倍体的乳腺癌，常常是分化好的，而异倍体的乳腺癌常常是分化差的。组织学分级和生长因子受体、癌基因产物的表达也有关，级乳腺癌常有上皮生长因子受体的表达，提示预后差，某些癌基因产物如cerbB2的表达提示患者预后较差，常在级乳腺癌中表达。ki67指数高，预后差。,32,.,乳腺癌组织学分级的意义,乳腺癌的组织学分级和组织学分型均为影响乳腺癌预后的病理因素，两者中组织学分级比分型对判断患者的预后更有意义。,33,.,乳腺癌组织学分级的意义,虽然组织学分级和分型均为独立的预后因素，但淋巴结有无转移、肿瘤大小更是影响患者预后的重要因素。1982年，Ilaybiffle(伊拉比芙勒）和Elston(埃尔斯顿)等认为与预后有关的3个因素是肿瘤大小(病理测量)、组织学的淋巴结分期和组织学分级，并在cox分析中得出预后指数的公式：预后指数=02肿瘤大小+淋巴结分期+组织学分级，预后指数增高的患者预后差，以后多量的病例分析也证实了他们的论点。,34,.,九、乳腺癌的临床分期,乳腺癌的临床分期 0期：同侧腋窝未扪及淋巴结，肿瘤直径小于2cm 期：同侧腋窝扪及活动淋巴结，有或无转移，肿瘤直径25cm 期：同侧腋窝淋巴结融合成块与其它组织粘连，肿瘤直径大于5cm 期：同侧锁骨上、下或腋窝淋巴结内有转移或上肢水肿。转移淋巴结融合且硬 期：远处其它部位有转移,35,.,乳腺癌的临床分期,乳腺癌的临床分期 0期：同侧腋窝未扪及淋巴结，肿瘤直径小于2cm 期：同侧腋窝扪及活动淋巴结，有或无转移，肿瘤直径25cm 期：同侧腋窝淋巴结融合成块与其它组织粘连，肿瘤直径大于5cm 期：同侧锁骨上、下或腋窝淋巴结内有转移或上肢水肿。转移淋巴结融合且硬 期：远处其它部位有转移,36,.,十、病理学分类(pTNM),病理学分类(pTNM) T 原发肿瘤 TX 原发肿瘤无法确定（例如已切除） T0 原发肿瘤未查出 Tis 原位癌 Tis(DCIS) 导管原位癌 Tis(LCIS) 小叶原位癌 Tis(Paget) 不伴肿瘤的乳头派杰氏病 注：伴有肿块的派杰氏病根据肿块大小进行分期,37,.,病理学分类(pTNM),T1 肿瘤最大直径2cm T1mic 微小浸润性癌，最大直径0.1cm T1a 最大直径0.1cm，0.5cm T1b 最大直径0.5cm，1.0cm T1c 最大直径1.0cm，2.0cm T2 最大直径2.0cm，5.0cm T3 最大直径5.0cm T4 不论肿瘤大小，直接侵犯胸壁或皮肤（胸壁包括肋骨、肋间肌、前锯肌，但不包括胸肌） T4a 侵犯胸壁 T4b 患侧乳房皮肤水肿（包括桔皮样变），溃疡或卫星状结节 T4c T4a和T4b并存 T4d 炎性乳腺癌,38,.,病理学分类(pTNM),N 区域淋巴结 Nx 区域淋巴结无法分析（例如已清除） N0 区域淋巴结无转移 N1 同侧腋淋巴结转移，可活动 N2 同侧腋淋巴结相互融合，或与其他组织固定；或临床无证据显示腋淋巴结转移的情况下，存在临床明显的内乳淋巴结转移 N2a 同侧腋淋巴结相互融合，或与其他组织固定 N2b 临床无证据显示腋淋巴结转移的情况下，存在临床明显的内乳淋巴结转移 N3 同侧锁骨下淋巴结转移；或有临床证据显示腋淋巴结转移的情况下，存在临床明显的内乳淋巴结转移；或同侧锁骨上淋巴结转移，伴或不伴腋淋巴结或内乳淋巴结转移 N3a 同侧锁骨下淋巴结转移及腋淋巴结转移 N3b 同侧内乳淋巴结及腋淋巴结转移 N3c 同侧锁骨上淋巴结转移,39,.,病理学分类(pTNM),pN 区域淋巴结 pNx 区域淋巴结无法分析（手术未包括该部位或过去已切除） pN0 组织学无区域淋巴结转移，未对孤立肿瘤细胞另行检查 pN0(i-) 组织学无区域淋巴结转移，免疫组化阴性 pN0(i+) 组织学无区域淋巴结转移，免疫组化阳性，肿瘤灶0.2mm pN0(mol-)组织学无区域淋巴结转移，分子检测（RT-PCR）阴性 pN0(mol+)组织学无区域淋巴结转移，分子检测（RT-PCR）阳性 pN1mi 存在微转移，最大径0.2mm，2.0mm pN1 同侧13个腋淋巴结转移，或内乳前哨淋巴结镜下转移，而临床不明显 pN1a 同侧13个腋淋巴结转移 pN1b 内乳前哨淋巴结镜下转移，而临床不明显 pN1c 同侧13个腋淋巴结转移，同侧内乳前哨淋巴结镜下转移，而临床不明显,40,.,病理学分类(pTNM),pN2 49个腋淋巴结转移，或临床明显的内乳淋巴结转移而腋淋巴结无转移 pN2a 49个腋淋巴结转移，至少一个肿瘤灶2.0mm pN2b 临床明显的内乳淋巴结转移而腋淋巴结无转移 pN3 10个或10个以上腋淋巴结转移，或锁骨下淋巴结转移，或腋淋巴结转移的情况下伴临床明显的同侧内乳淋巴结转移；或3个以上腋淋巴结转移伴有临床阴性而镜下内乳淋巴结转移；或同侧锁骨上淋巴结转移 pN3a 10个或10个以上腋淋巴结转移（至少一个肿瘤灶2.0mm），或锁骨下淋巴结转移 pN3b 3个以上腋淋巴结转移伴有临床阴性而前哨淋巴结活检镜下内乳淋巴结转移 pN3c 同侧锁骨上淋巴结转移,41,.,病理学分类(pTNM),M 远处转移 Mx 有无远处转移无法评估 M0 无远处转移 M1 有远处转移,42,.,十一、组织病理学分级(G),组织病理学分级(G) Gx 不能判断分化程度。 G1 高分化。 G2 中度分化。 G3 低分化。 手术治疗后有无残存瘤情况分类(R) Rx 无法肯定有无残存瘤。 R0 无残存瘤。 R1 镜下可见残存瘤。 R2 肉眼可见残存瘤。,43,.,十二、乳腺癌病理报告怎么看,乳腺癌术后病理报告是后续治疗的重要依据之一，病人及家属经常拿着报告单看到上面的内容很困惑，很多字母不知道什么意思，因此，针对重点内容做一解释： 1.注意肿瘤组织学类型：看是浸润性还是非浸润性，非浸润性乳腺癌如小叶原位癌及导管内癌预后极好，一般不需要化疗。浸润性癌的组织学类型包括浸润性导管癌及浸润性小叶癌等，预后相对较差，需要后续相关放化疗等。,44,.,乳腺癌病理报告单怎么看,45,.,乳腺癌病理报告单怎么看,1.注意肿瘤组织学类型：看是浸润性还是非浸润性，非浸润性乳腺癌如小叶原位癌及导管内癌预后极好，一般不需要化疗。浸润性癌的组织学类型包括浸润性导管癌及浸润性小叶癌等，预后相对较差，需要后续相关放化疗等。,46,.,乳腺癌病理报告怎么看,2、看组织学分级：一般分-级，分级越高，恶性程度越高。 3、看肿瘤的位置与大小：肿瘤最大径每增加25px（25*0.4=10mm=0.1cm)，复发转移风险升高12%。如果肿瘤大于等于125px=5cm,是术后放疗指征。 4、看手术切缘：看手术切缘是否为阳性，如果为阳性，需要再次手术或者尽早放疗。 5、看是否侵犯脉管/淋巴管：脉管癌栓提示预后相对较差。 6、看肿瘤是否侵犯乳腺皮肤及胸壁：如果侵犯，建议术后放疗。,47,.,乳腺癌病理报告怎么看,7、看腋窝淋巴结转移情况：腋窝淋巴结转移是重要的预后指标，用XY表示。X代表转移淋巴结数。Y代表送检病理数。如2/12，代表手术送检12枚淋巴结，其中2枚淋巴结中有癌细胞转移，X值愈大预后越差。既往专家认为乳腺癌根治术后， 4枚及以上淋巴结转移，术后就建议放疗，但目前发现淋巴结转移1-3个的乳腺癌放疗不同程度的获益，因此，更多的医生会推荐放疗了。,48,.,乳腺癌病理报告怎么看,8、看激素受体检测：ER：雌激素受体，PR：孕激素受体，反映肿瘤是否受激素调控，如果ER（+）和/或PR（+），说明术后可以做内分泌治疗，文献报道内分泌治疗可降低ER（+）和/或PR（+）患者复发风险50%。 9、看免疫组化单C-erbB-2 /HER-2：C-erbB-2（）、（+）时即判断为阴性，C-erbB-2（+）时判断为HER-2阳性，C-erbB-2（+）时需再进行Fish检测进一步明确Her-2基因是否有扩增，以决定是否使用赫赛汀治疗。 10.ki-67检测：一般用百分率表示，是细胞增殖最重要的指标，阳性比率越高，预后越差。,49,.,十三、早期乳腺癌未能及时发现的原因,乳腺位于人体表面，照理诊断并不困难，但就目前我国医院统计的资料来看，早期病例仍占少数，哪些原因延误了乳腺癌的早期诊断呢？ 1.女性朋友对医学科普知识了解不够，对乳腺癌的临床特点尚不认识，日常生活中缺少对这一疾病的警惕性。 2.早期乳腺癌大多是无痛性肿物，身体可以无任何不适，既不影响生活，也不影响工作。 3.少数妇女受陈旧观念的束缚，思想守旧，羞于查体，不愿意去医院检查乳腺。 4.图一时的省事，方便，听信了个别人的无稽之谈，或过于迷信某个仪器的诊断，放松了警惕，不再进一步检查。 5.有些人读过一些肿瘤的书籍或受周围人的影响，患了恐癌症，害怕自己患乳腺癌而不敢去医院检查，且不知身陷误区，患不患乳腺癌不取决于去不去医院。去看医生可以排除乳腺癌，解除心理压力，一旦确诊为乳腺癌，也是早期发现，能及时治疗。 6.生活节奏快，工作繁忙，一个个新问题的出现，忙于应对，顾不上自己的身体健康，即使有不适，也没时间去医院，随便对付一下。以上这些错误做法造成不少乳腺癌患者延误了早诊的时机。,50,.,十四、乳腺癌的治疗,随着对乳腺癌生物学行为认识的不断深入，以及治疗理念的转变与更新，乳腺癌的治疗进入了综合治疗时代，形成了乳腺癌局部治疗与全身治疗并重的治疗模式。医生会根据肿瘤的分期和患者的身体状况，酌情采用手术、放疗、化疗、内分泌治疗、生物靶向治疗及中医药辅助治疗等多种手段。外科手术在乳腺癌的诊断、分期和综合治疗中发挥着重要作用。放疗是利用放射线破坏癌细胞的生长、繁殖，达到控制和消灭癌细胞的作用。手术、放疗均属于局部治疗。化学治疗是一种应用抗癌药物抑制癌细胞分裂，破坏癌细胞的治疗方法，简称化疗。内分泌治疗是采用药物或去除内分泌腺体的方法来调节机体内分泌功能，减少内分泌激素的分泌量，从而达到治疗乳腺癌的目的。分子靶向治疗是近年来最为活跃的研究领域之一，与化疗药物相比，是具有多环节作用机制的新型抗肿瘤治疗药。中医治疗肿瘤强调调节与平衡的原则，恢复和增强机体内部的抗病能力，