糖尿病医学营养治疗病例示范

糖尿病医学营养治疗病例示范,患者任XX，女，56岁。 糖尿病史十年，有蛋白尿史一年，诺和锐30早20u晚18u餐前5分钟皮下注射+阿卡波糖50mg tid，长期血糖控制差，平时饮食控制很差，喜食点心，家庭关爱少，因血糖控制不佳多次多次入住本科治疗。,有高血压病史十余年，服用缬沙坦40mg qd，血压控制可 无糖尿病家族史。,一般情况：体型中等，BMI 22.7Kg/m2,腰围67cm。 体格检查：BP 130/80mmHg,甲状腺无肿大，两肺呼吸音清，心率70次/分，腹软，无压痛，双下肢无浮肿，足背动脉波动正常。,入院即时血糖：20mmol/l 血生化：空腹血糖14.49mmol/l，胆固醇6.6mmol/l，甘油三酯2.3mmol/l，高密度脂蛋白胆固醇:1.50mmol/l、低密度脂蛋白胆固醇:2.98mmol/l.肌酐73.3umo/l。 糖化血红蛋白8.5% ，糖化白蛋白41.6% 空腹C肽：1.01ng/ml ,2hC肽：1.65ng/ml 胰岛自身抗体：GAD、ICA、IAA、IA-2A阴性 尿常规：PRO+，尿白蛋白排泄率150ug/min,心电图：正常 眼底检查：可见微血管瘤，硬性渗出 颈动脉超声：双侧颈动脉中膜不规则增厚，数个微小硬斑。 下肢血管超声：双下肢动脉不规则增厚，血供尚正常。 ABI：正常范围 感觉阈值测定：正常范围,入院诊断：2型糖尿病 糖尿病肾病(DKD) 糖尿病视网膜病变2期 高血压（2级极高危） 高脂血症 动脉粥样硬化 脂肪肝,治疗： 诺和锐30早20u晚18u餐前5分钟皮下注射+阿卡波糖50mg tid 他汀类降脂 阿司匹林抗凝 ARB降压，减少尿蛋白排出 胰激肽原酶改善微循环 羟苯磺酸钙改善眼部循环,出院前再次进行糖尿病宣教。 出院医嘱：监测血糖血压，三个月后复查糖化血红蛋白，尿微量蛋白，血脂。 一年复查血管彩超，心电图，眼底检查。,然而. 半个月后患者测餐后2小时血糖26mmol/l,糖尿病治疗任重道远！,医学营养治疗,定义：在临床条件下对糖尿病的营养问题采取特殊干预措施，包括对患者进行个体化营养评估，营养诊断，制定相应的营养干预计划，并在一定时期内实施及监测，是糖尿病及并发症的预防、治疗、自我管理以及教育的重要组成部分。,营养治疗总则,评估 设定合理质量目标 维持合理体重 提高均衡营养膳食 达到并维持理想血糖水平 减少心血管疾病危险因素 减少胰岛素抵抗，降低胰岛B细胞负荷,平衡膳食,任何一种食物无法含有所有营养素，只有通过多种食物混合才能达到营养齐全 食物品种多样化是获得营养全面的必要条件 应做到主食：粗细粮搭配，副食：荤素食搭配，勿挑食，勿偏食 每日应吃以下四大类食品：谷薯类、菜果类、肉蛋类和油脂类,16,脂肪,小于总热量30%，饱和脂肪酸不超过总热量的7%，减少反式脂肪酸摄入 其余三分之二由单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸提供 胆固醇摄入量300mg/dl,三种脂肪酸在食品中的含量见下表,饱和脂肪酸 多不饱和脂肪酸 单不饱和脂肪酸 （尽量避免） （较好） （更好） 黄油 玉米油 橄榄油 猪、牛、羊油 棉籽油 菜籽油 肥肉 葵花油 花生油（酱） 棕桐油 豆油 腰果 椰子油 人造奶油 开心果 巧克力 茶油 其它坚果类 可可油 麻油 咸肉 奶酪 奶油,18,碳水化合物,占总能量的50%-60% 低血糖指数食物有利于血糖控制 可适量摄入糖醇和非营养性甜味剂 每日定时进餐，保持碳水化合物均衡分配,碳水化合物,主食类食品提供的热能占每日总热能的5060% 男:300-350克 女:200-250克 125克 饥饿性酮症,糖耐量降低,20,应用代糖食品或甜味剂食品,甜味剂可以分为无热量（非营养型）和有热量（营养型）两大类 无热量型：阿司巴甜(150)、糖精,甜叶菊甙等 有热量型：果糖、山梨醇、甘露醇、木糖醇等 注意事项：代糖并不代表无热能,21,蛋白质,蛋白质提供的热能占全天总热能的1015%优质蛋白质超过50% 成人：日总量为5070g 消瘦者1-1.2g/Kg 孕妇、乳母：1.5g/Kg 儿童：23g/Kg 糖尿病早期肾病显性蛋白：0.8g/Kg日：GFR下降：0.6-0.7g/Kg 单纯摄入蛋白质不易引起血糖升高，单可能增加胰岛素分泌反应,22,膳食纤维,膳食纤维也是多糖 膳食纤维可分为 可溶性纤维 不溶性纤维 膳食纤维的功效： 应增加每日膳食纤维的摄入：豆类、谷物（每份食物5g纤维，每日推荐摄入量14g/1000kcal,23,饮酒,限制饮酒，计算酒精中能量 酒中含的酒精热能很高 空腹饮酒易出现低血糖，尤以注射胰岛素或口服磺胺类降糖药物时 如果无法避免，选用酒精浓度低的啤酒，果酒，并避免空腹饮酒 具有2型糖尿病风险个体应限制含糖饮料摄入,饮酒,酒精可延缓肝内葡萄糖释放入血。 血糖已良好控制的病人，可适量饮酒，即每星期饮酒12次。 白酒50毫升，相等于小酒杯2杯； 啤酒450毫升；干红葡萄酒150毫升。,盐,6g以内 限制含盐食物：味精、酱油、盐浸加工食品、调味酱,微量元素,适量补充B族维生素、维生素C、维生素D、铬锌硒镁铁锰等微量元素 不建议长期大量补充具有抗氧化作用的制剂。（维生素C、E及胡萝卜素） 长期服用二甲双胍应防止维生素B12吸收,膳食模式,低碳水化合物饮食、低脂肪低热量饮食、高蛋白饮食都在短期有助于体重控制-专业人员指导下 监测血脂、肾功能,制定糖尿病患者的饮食计划,根据你的糖尿病管理计划、饮食、生活习惯来设计 血糖、血脂和体重接近目标值，说明饮食计划是有效的,医学营养治疗,计算标准体重 标准体重（公斤)=身高（厘米）105 理想体重：标准体重 10% 肥胖： 标准体重 20 消瘦： 标准体重 20,31,不同体型/劳动强度热能需要,32,制定膳食计划举例,王先生,男性，56岁 身高170厘米，体重85公斤 职业：会计 患糖尿病4年，采用口服药饮食治疗，未出现明显并发症,33,制定膳食计划步骤,计算理想体重：17010565（公斤） 判断患者体型：实际体重85公斤，比标准体重超30，属肥胖,34,制定膳食计划步骤,判断体力劳动程度：会计属轻体力劳动 计算每日所需总热量：按照成人糖尿病热量供给标准表，每日应摄入热能标准为2025千卡公斤体重，因此全天所需总热量：65202513001625千卡,制定膳食计划步骤,根据饮食习惯和嗜好选择并交换食物 确定热量单位(1300-1625)/90=13-16份,什么是食品交换法,食品交换法：将食物按照所提供的营养素分为四大组，八小类。 90千卡/份 作为一个食物交换单位 目的：做到膳食平衡，食物多样化， 控制总热量。,王先生的一天膳食框架为: 主食类 8份（4两） 肉蛋类 3份（3两） 蔬菜类 1份（1斤） 乳类 1.5份（250ml） 水果类 0份 油脂类1.5份（1.5两）,不同热量糖尿病饮食内容,食物交换份表,39,表2 每份谷薯类供蛋白质2克，碳水化物20克，热量90千卡,25克,35克,50克,表3 每份蔬菜类供蛋白质5克，碳水化物17克，热量90千卡,400克,250克,200克,350克,70克,500克,表6 每份肉蛋类供蛋白质9克，脂肪9克，热量90千卡,50克,70克,80克,表4 每份水果供蛋白质1克，碳水化物21克，热量90千卡,200克,500克,表5 每份大豆类供蛋白质9克，脂肪4克，碳水化物4克，热量90千卡,25克,50克,150克,200克,表8 每份油脂类供脂肪10克，热量90千卡,10克,15克,15克,25克,40克,15克,食品交换法,肉1两,鸡蛋1个,豆腐干1两,等值谷薯类交换表,50克（1两）米或面粉 =75克（1.5两）馒头（熟重） =130克(2两半)米饭,等值肉蛋类交换表,50克瘦肉（1两） =35克熟肉 =60克带壳鸡蛋（1大个） =50克豆腐干=100克老豆腐 =20克无糖奶粉,等值油脂交换表,10克植物油（一汤勺） =20粒花生米 =30粒瓜子 =两个核桃,血糖指数(GI),定义:食用了50克碳水化合物的食物,在2小时内血糖水平. 食物导致血糖升高越少,其血糖指数就越低;反之就越高. 影响因素如烹调方法,脂肪的含量,淀粉及纤维素的含量,各类食物血糖指数,糖尿病人应怎样吃水果,可以吃：糖尿病患者在血糖控制良好的情况下可以适 量吃水果 吃多少：200克，选择含糖量低的 怎么吃：扣减25克主食，也就是用 一个水果与半两主食换， 在两餐之间吃,水果的含糖量,2%:石榴1.68%,西红柿2.1%,黄瓜1.5% 4%-8%:西瓜4.2%,草莓5.9%,香瓜6.2%,樱桃7.9% 8%-13%:柠檬8.5%,葡萄8.2%,李子梨9.0%,菠萝9.3%,桃李0.7%,柿子10.8%,杏11.1%,柚子12.2%,橙12.2%,苹果12.3%,甘蔗12.4%,桔子12.8% 20%:香蕉19.5%,山楂22.1%,海棠22.4%,鲜枣23.2%,外出需注意事项,应坚持自己的营养治疗计划，不能因生活习惯和作息时间的改变而改变 应随身携带糕点、糖果、甚至葡萄糖粉，以便在出现低血糖时及时自救 应注意自己的活动量，不要过于劳累和兴奋,饮食治疗的误区,单纯